创伤后的营养支持及护理

创伤后的营养支持及护理一概述创伤临床上的含义包括广义和狭义两个方面，广义的创伤是指人体受到外界某些物理性、化学性或生物性等致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏;狭义的创伤是指机械力能量传递给人体后所造成的机体结构完整性的破坏。2.营养支持营养支持是一种为了治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，通过消化道以内或以外的各种途径及方式为患者提供全面、充足的机体所需的各种营养物质的治疗学方法。营养支持的目的：传统：提供充足的能量和氮源，以适应机体的代谢需要，促进患者康复。特别是当肠道不能消化吸收营养时，肠外营养科提供必要的营养物质维持机体需要，以继续治疗。目前：使细胞获得所需的营养底物进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本结构，从而达到改善组织、器官的功能结构，达到有利于患者康复的目的。二营养支持机理细胞是机体最基础的功能单位。器官功能的维护与组织的修复有赖于细胞得到适当的营养底物，进行正常的代谢，维护细胞的功能。当营养底物不足时代谢受限，细胞所产生的ATP量将下降，细胞凋亡加速。它将于组织灌注不良、氧耗不足、细菌毒素、细胞因子炎症介质等一同导致器官功能障碍，是导致多器官功能不全综合征因素之一。因此，在创伤早期，营养支持是试图减轻营养底物不足，防止细胞代谢紊乱，支持器官、组织的结构和功能，参与机体调控免疫与生理功能，减少器官功能障碍的发生。严重创伤后主要营养底物的代谢改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并有乳酸血症。这些为创伤患者的营养支持提供了基础条件。必要性严重创伤患者伤后出现高代谢状态，机体的分解代谢明显高于合成代谢，组织分解加剧，氮丢失增加，并且机体为修复创伤所需的营养物质增加，这是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，多数患者需通过临床营养支持来满足机体需要。创伤后，科学合理的临床营养支持可加速组织的修复，促进患者康复，显著改善患者创伤的预后。创伤后营养支持总的原则是：尽早支持，合理应用，宁缺毋滥，宁少勿多，全面支持。营养支持的途径创伤后营养支持的途径包括肠内营养与肠外营养两大途径。肠内营养4.1肠内营养的时机选择---早期肠内营养与延迟肠内营养对严重的胸腹部钝、锐器伤、颅脑损伤的患者，经胃肠道直接小肠途径给以营养是营养成功的关键。颅脑损伤的患者在大约3-4天可以成功进行胃内营养，因为早期存在胃轻瘫。能够进行小肠营养的患者在给予小肠营养时有很好的耐受性。腹部钝、锐器伤的患者，小肠功能尚好时，在复苏完全，血流动力学稳定后大多数患者可以给予肠内营养。腹部损伤指数评分高的患者，尤其是腹部损伤指数＞40的患者达到营养目标的进度很慢。另外，胃肠损伤部位在饲管口以下也会减低管饲的进度，但这不是肠内营养的禁忌证。4.2肠内营养的部位选择-----胃与空肠4.3常见并发症4.3.1胃肠道并发症：恶心呕吐、腹泻。4.3.2代谢性并发症：输入过多水分、脱水、非酮性高渗性高血糖、水、电解质和微量元素异常、肝功能异常4.3.3感染性并发症：吸入性肺炎、营养液及输注系统器械管道的污染所致的感染。4.3.4心里方面并发症4.3.5机械性并发症5.肠外营养5.1肠外营养的制剂类型选择5.1.1氨基酸氨基酸为机体合成一系列蛋白质的氮源，其补充的量折合成热量可按总热量的15%-20%估算，在补充氨基酸时必须同时给予适量的糖、脂肪，以免氨基酸作为热量被消耗。5.1.2碳水化合物葡萄糖是临床常用的能源，但对严重创伤应激患者，特别是合并多脏器衰竭者使用大量高渗葡萄糖作为单一能源会产生某些有害的结果。另外，临床上也应用果糖、山梨醇作为能源。5.1.3脂肪脂肪乳剂是当前较为理想的一种能源，它具有等渗、能量密度大、创伤后脂肪的氧化利用不受抑制和富含必需脂肪酸等优点。但是，全部依赖脂肪乳剂并不能达到节氮效应，如与葡萄糖合用可提供更多的能量并改善氮平衡。5.1.4维生素、矿物质、微量元素维生素虽不构成体内的能量来源，但它是维持正常组织功能所必需的物质，对物质的代谢调节有及其重要的作用。5.1.5全营养混合物由于营养液的单凭输注或串联输注均不符合生理，目前提倡将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素、微量元素等混合于一个袋子中输注，称为全营养混合液。全营养混合液既可经中心静脉又可经周围静脉输注，各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更好的代谢利用，同时有较低的渗透压和较高的PH值，有利于减轻静脉内膜损伤和通过周围静脉输入。同时，其溶液稳定性好，输入时无需空气进入袋内，减少营养液的污染及趋势性感染和血栓性静脉炎的发生。5.2肠外营养的输注途径选择肠外营养可通过中心静脉和外周静脉两种途径给予。在选择时应考虑患者的营养需求，疗程的长短和是否存在危险因素。5.2.1外周静脉途径一般而言，对肠外营养支持时间不长（小于15天），中心静脉置管有困难或有禁忌不能实施者，选用外周静脉营养是合适的。5.2.2中心静脉途径需要长时间进行肠外营养支持的创伤患者，应选择中心静脉营养。中心静脉管径粗、流量大、流速快，输入液体不受浓度和PH值限制，可在很大程度上避免静脉炎和静脉血栓形成，能保证机体对能量和各种营养素需要量的输入。5.3常见并发症5.3.1机械性并发症：气胸、空气栓塞、血管神经损伤、导管并发症。5.3.2感染性并发症：导管的局部感染或全身导管相关血流感染。5.3.3代谢性并发症:糖代谢紊乱、氨基酸代谢紊乱、脂肪代谢紊乱、电解质、维生素和微量元素缺乏症、酸碱平衡紊乱。5.3.4:脏器功能损害：肝脏损害、肠道损伤、骨代谢障碍。三护理1.原发病的护理积极治疗原发病、控制并发症是治疗的基础。2.营养支持的护理肠内外营养的共同特点是要无菌、防止感染，另外还要有一个循序渐进的过程。营养的均衡也是护理的关键，应根据实践经验找出最均衡的营养食谱。2.1肠内营养支持的护理2.1.1肠内营养支持的相关护理2.1.1.1遵循原则：在实施肠内营养时应遵循浓度由低到高，容量由少到多速度由慢到快，控制合适温度的原则。2.1.1.2恒温：肠内营养液的温度易受室温、营养液的量、营养管的粗细等因素的影响，在配制及使用过程中，应避免各种影响因素，以保证营养液的适宜温度。2.1.1.3匀速：营养液灌注的速度过快、灌注量过大，可引起腹泻，尤其是肠内营养早期的患者更易发生。2.1.1.4固定：喂养管要固定牢靠，保持畅通，定时以温水或盐水冲洗更多，防止堵塞。2.1.1.5皮肤护理：在严重腹泻、烧伤患者的护理中尤为重要。2.1.1.6热量搭配：创伤患者的营养支持实施中，提供患者充足而适当比例的热量至关重要，并且热量平衡与重症患者的死亡率密切相关。2.1.2并发症的预防2.1.2.1密切观察：加强对常见并发症的观察至关重要，例如：腹泻、腹胀、恶心呕吐和便秘、脱水等。如发现以上症状应及时调节营养液的浓度、速度或容量，并注意温度不宜过低、观察营养液有无被污染，对低蛋白血症导致的肠黏膜水肿引起的腹泻应及时纠正，必要时给予止泻解痉药；为预防腹泻和便秘，可选用含膳食纤维EN制剂。一旦发生脱水，除适当在胃肠营养液中加入水分外，更重要的是监测血浆内电解质并做相应调整。2.1.2.2防止返流、误吸：对吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空不良者要防止返流、误吸的发生。要求喂养管尖端超过幽门，采用半坐位喂养，控制速度。一旦发生误吸应及时停止输注，鼓励患者咳嗽，清除气管内液体或颗粒。在严格注意肠内营养适应症、加强监测、重视患者原发病处理的情况下，大多数胃肠内营养的并发症是可以预防的，在老年患者和危重创伤患者中预防并发症的发生更有其重要意义。吸入性肺炎：在胃肠内营养时使患者半卧位，床头抬高30-40度，尽量采用间歇重力滴注或连续经泵滴注方法，对容易发生误吸的高危患者最好采用空肠造口法进行肠内营养。2.2肠外营养支持的护理2.2.1营养支持相关护理营养液的配制要在空气净化的严格无菌环境下进行。营养袋要现用现配，中心导管输注营养液的过程中，严格执行无菌技术操作原则。一要防止空气栓塞的发生；二要改进输液方法：护理要点是按时按量均匀完成输液量，注意观察有无代谢并发症的发生，肠外营养在输注过程中的每个环节均应严格无菌技术操作。2.2.2并发症的预防2.2.2.1严格执行无菌技术：中心静脉导管脓毒症的发生常常迫使PN中断。因此无论是PICC或CVC，在置管时均需无菌技术操作。2.2.2.2加强导管的规范化管理：用浸有碘伏的敷料覆盖在导管口，延长杀菌时间，有效预防导管脓毒症的发生；输液管道每日更换，导管末端以肝素帽连接输液管，预防连接处污染；输液完成后用肝素盐水封管，防止导管堵塞；如发生导管感染或相关性感染，应及时拔管，并留取导管尖端血作培养。2.2.2.3科学合理选择静脉PICC应选择弹性好的前臂静脉或颈外静脉，穿刺尽量一次成功，