强生产后出血的防治

产后出血防治首都医科大学从属北京妇产医院黄醒华教授强生产后出血的防治第1页【病因治疗】

产科出血原因（五T）

Tone：子宫收缩乏力，占产后出血70%Trauma：宫外孕、产道裂伤、子宫破裂

Tissue：胎盘前置、早剥、植入、残留

Thrombin：凝血物质缺乏、DICTummer：宫颈癌、绒毛膜上皮癌Page2强生产后出血的防治第2页

产科出血以产后出血为多。

年ACOG定义：24小时内阴道分娩出血＞500ml或剖宫产＞1000ml为产后出血。（既往定义为：产后24小时内出血＞500ml）。严重出血：①24小时内出血达全部血容量或②3h达50%血容量③150ml/min，20分钟内达血容量50%。

WHO定义500ml作为警戒线—止血、监护、复苏基本办法；500-1000ml为处理线—全部复苏、监护、止血办法开启。Page3强生产后出血的防治第3页

产后出血起源

1、胎盘剥离面开放动静脉；

2、病理性开放血管，如：手术切口裂伤。Page4强生产后出血的防治第4页

自然产后止血机制

1、子宫收缩：压迫血管；缩小胎盘剥离面；降低子宫血流量。

2、凝血机制：孕期尤其临产后凝血因子增加，在血管破口处形成凝血块，到达最终止血。Page5强生产后出血的防治第5页

产后出血时止血办法必须符合出血生理病理机制。Page6强生产后出血的防治第6页

促进子宫收缩—物理、化学；压迫创面—各种填塞压迫、各种子宫缝正当；降低子宫血流量—血管结扎、血管栓塞；裂伤缝合；补充凝血物质。Page7强生产后出血的防治第7页

物理法：按摩子宫（经腹、经阴道双手法）。一、促进子宫收缩Page8强生产后出血的防治第8页

化学法：宫缩剂药品剂量及使用方法特点注意催产素（Oxytocin）10u肌注或宫体注射或稀释后静脉推注或10-40u/L生理盐水或林格液静点速度250ml/h起效快，3-4分钟；半衰期30分钟左右不能不稀释直接静注，可致低血压，用量＞40u可致水中毒，冠状动脉供血降低米索（PGE1）400-800µg直肠、阴道内、口服起效快，10分钟左右；连续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发烧Page9强生产后出血的防治第9页（续上表）药品剂量及使用方法特点注意卡孕栓1mg阴道内、直肠起效慢，10分钟左右；连续2小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发烧欣母沛（15甲基前列腺素F2α）0.25mg，最多不超出2mg宫颈或宫体注射起效5分钟；连续2-4小时前列腺制剂哮喘、青光眼患者禁用；心肾肝疾病者慎用，副反应：恶心、呕吐、腹泻、发烧巧特欣（卡贝缩宫素）100µg单剂量静注或肌注起效3-5分钟，连续2小时恶心、潮热、低血压、心血管疾病患者慎用。Page10强生产后出血的防治第10页二、压迫胎盘剥离创面

内部压迫：宫腔填塞

纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米，要浸湿后拧干，依次序填、填紧、不留空腔，可在剖宫产时填，也可经阴道填。24-48小时取出，注意宫底高度、阴道出血及感染。避孕套水囊：避孕套内导尿管，放入宫腔内，经导尿管注射生理盐水250-500ml—1000ml，观察出血降低后，留置24-48小时，配合催产素静点Page11强生产后出血的防治第11页

6-24小时，注意预防感染。由孟加拉SayebaAkhta教授首用。

SOSBakri填充气囊：气囊放于宫腔内，逐步充气，观察阴道出血，留置。更适于胎盘位置低产后出血。

Foley导尿管气囊：已经极少使用。Page12强生产后出血的防治第12页

子宫本身压迫

经典B-Lynch术式手术步骤先将膀胱腹膜下推到宫颈下方，然后一只手置于子宫后方，手指达宫颈水平，另一手在膀胱后方，双手向下按压子宫。若加压后阴道及切口出血量降低，说明B-Lynch缝合也有很大止血成功机会，即可尝试行缝合术。在凝血功效障碍病例中，假如压迫子宫可控制出血，那么缝合也可到达相同效果，但应用B-Lynch术并不能替换纠正凝血功效障碍一系列治疗。在缝合过程中助手要一直双手压迫子宫，直至主刀缝合完成。Page13强生产后出血的防治第13页

用70mm圆针，2号可吸收线，穿刺子宫切口，距右侧3cm右下缘3cm，穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处进针；缝线拉至宫底，可见加压于宫底距宫角3-4cm处，假如位置正确并紧压于子宫体上则不易从阔韧带侧滑；缝线由宫底垂直绕向后壁，于子宫切口水平宫骶韧带起始处由后壁进针至宫腔，水平进针至左侧后壁对称点，将缝线垂直经过宫底至子宫前壁，如同子宫右侧部位进针于子宫左侧切口上缘；Page14强生产后出血的防治第14页

这么在子宫表面从前壁至后壁可见两条缝线，位于子宫体两侧。两条缝线在双手加压帮助下牵拉，到达加压止血目标，检验阴道无出血。由助手加压子宫体，术者将切口上下缘缝线结扎，并缝合关闭子宫切口。严重前置胎盘，在实施B-Lynch缝线前，应在前后壁作8字缝合。Page15强生产后出血的防治第15页B-Lynch缝正当图解Page16强生产后出血的防治第16页补丁缝正当（CHO缝正当）Page17强生产后出血的防治第17页其它缝正当（以下列图）

Page18强生产后出血的防治第18页三、阻断子宫血流

血管结扎法：Page19强生产后出血的防治第19页Page20强生产后出血的防治第20页

介入治疗动脉栓塞术：有条件医院可作，动脉插管注入造影剂显示出血部位给予栓塞剂—明胶海绵颗粒。术后2-3周可吸收。Page21强生产后出血的防治第21页四、补充凝血物质

凝血功效障碍

原发凝血因子缺乏：如血小板降低，纤维蛋白原降低，再生障碍性贫血，白血病，凝血酶缺乏症。继发凝血因子缺乏：DIC，消耗性凝血，病理出血＞40%血容量输液稀释。

处理原发性：补充所缺乏凝血物质继发性：DIC治疗，高凝期使用肝素；消耗性低凝期补充凝血物质；纤溶亢进期抗纤溶，补充凝血物质。Page22强生产后出血的防治第22页五、其它

胎盘原因：人工剥离胎盘、清宫术（适合用于胎盘滞留或残留）；植入胎盘时若出血多则手术治疗（局部切除、全子宫），若出血不多则MTX治疗，局部、宫颈或全身给药。（条件：有24小时急诊手术条件；可监测HCG改变；有监测及处理MTX副反应能力；B超监测植入部位胎盘及血流改变；预防感染）。

产道裂伤裂伤缝合。

子宫切除Page23强生产后出血的防治第23页【出血性休克治疗】

休克定义有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧降低，造成组织缺血缺氧，器官功效广泛受损综合征。Page24强生产后出血的防治第24页

休克分类

既往一直以基础疾病或病因分类，如：低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经性、梗阻性、内分泌性休克。

1975年，WeilMH依据休克时血液动力学改变主要原因：阻力血管（动脉、小动脉）、毛细血管、容量血管（静脉系统）、血容量、心脏等，将休克分为：低容量性、心源性、分布性和梗阻性休克四类。Page25强生产后出血的防治第25页

休克代偿机制1、交感-肾上腺轴（儿茶酚胺）血液重新分配静脉收缩外周血管收缩确保心、脑、肾上腺血供毛细血管压力下降血压上升组织液回流（本身输血）回心血量增多Page26强生产后出血的防治第26页2、肾素、血管担心素↑—血管收缩—血压升高、回心血量增加；3、醛固酮分泌增加—保钠、排钾、升压；4、抗利尿激素增加—保水；5、微循环改变：缺血、休克代偿期、淤血—休克失代偿期、DIC、衰竭期—休克不可逆期、脏器功效衰竭。Page27强生产后出血的防治第27页6、各脏器缺血缺氧耐受力：大脑：4-6分钟小脑：10-15分钟延髓：22-25分钟交感神经节：45-60分钟心肌脊髓：30分钟肝：1-2小时Page28强生产后出血的防治第28页正常血流灌注时，各器官有氧代谢ATP充分25-30%大部分器官细胞经过葡萄糖酵解获近于正常ATP15-25%ATP耗竭，钠泵不能维持膜电位，不能产生神经冲动，代谢产物堆积酸中毒＜10%ATP耗尽，合成份解代谢停顿—缺血性冻结，细胞水肿—自溶，线粒体、细胞核分解、溶酶体解裂，各种酶（蛋白酶、核酸酶、磷酸酶）大量释放、细胞坏死。Page29强生产后出血的防治第29页脑血流正常60-40ml/100g·min

＜20ml/100g·min→损伤开始＜8-10ml/100g·min→不可逆损伤，脑衰竭临界值脑血流中止时间：

10秒—意识丧失，氧耗尽；

15秒—昏迷数分钟

3分钟—昏迷24小时以上

4-6分钟—不可逆神经元损伤

20-30分钟—脑电活动消失Page30强生产后出血的防治第30页

出血性休克分级分级出血（%）心率（bpm）BPR尿量神经系统Ⅰ＜15-20＜100正常14-20＞30/h轻度焦虑Ⅱ20-30＞100下降20-3020-30/h中度焦虑Ⅲ30-40＞120下降30-405-20/h冷淡Ⅳ＞40＞140下降＞40无尿昏迷Page31强生产后出血的防治第31页

出血性休克治疗一、病因治疗：快速及时止血二、支持性治疗：提升氧输送补容治疗纠酸血管活性物质保护脏器功效激素抗感染Page32强生产后出血的防治第32页

【提升氧输送，改进组织灌注】

提升DO2（单位时间由左心室送往全身组织氧总量）。正常为400-550ml/min·m2；DO2=CO（心排出量）×CaO2（动脉血氧含量）。

CaO2与血氧饱和度（SaO2

）与血红蛋白相关。CaO2=1.38×

Hb×SaO2。正常人在麻醉情况下DO2临界值为330ml/min·m2。

Page33强生产后出血的防治第33页

有效氧输送要提升左心输出量，确保SaO2

（如：有效供氧方法、氧浓度、肺功效良好等），确保足够血红蛋白，在70g/L以下即使SaO2

正常组织仍缺氧。氧输送监测指标：SaO2

、PaO2

、Hb、CI、血PH、PHi（胃肠粘膜PH值）。

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【容量复苏】

补容包含累计丢失、继续丢失及生理需要三部分目标

维持心脏足够前负荷，满足组织灌注、最大程度降低组织低灌注时间，并降低再灌注损害，在容量补充可维持基本组织灌注情况下，尽快进行循环容量结构调整，最终使循环血容量足够。血红蛋白维持在90-100g/L，HCT30-32%，电解质正常，血浆渗透压正常，血浆蛋白25-30g/L。Page35强生产后出血的防治第35页

出血量评定

休克指数：0.5—＜1出血20%1—1.5出血30-50%1.5—2出血40-60%≥2出血60-80%∞出血＞80%

血红蛋白下降10g/L出血约500ml，HCT下降3%出血约500ml，RBC下降100万出血约1500ml。Page36强生产后出血的防治第36页

休克程度

Ⅰ＜20%Ⅱ20-30%Ⅲ30-40%Ⅳ＞40%Page37强生产后出血的防治第37页

容量复苏观点改变：既往：快速液体复苏。创伤早期及病因未得到治疗时大量快速补液、血管活性物质，维持血压正常。新观点：在创伤早期病因未得到纠正时，限制性（延迟性）液体复苏。Page38强生产后出血的防治第38页

新观点理由：

1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。

2、创伤早期或控制出血前确保组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在60-70mmHg左右，优点①保障主要组织器官灌注②降低休克并发症，提升生存率③降低出血量，便于止血④降低休克对各器官损害，降低血液稀释确保组织氧Page39强生产后出血的防治第39页

供，提升肝组织血流灌注，减轻酸中毒，降低对肝组织脂质过氧化损害，减轻组织器官损害⑤有效改进免疫功效，降低氧自由基产生，降低细胞损伤，使免疫抑制很快恢复。以上观点经过国内外教授在动物试验及一部分创伤患者试验中已得到证实。Page40强生产后出血的防治第40页

初始复苏时液体选择：初始时不用葡萄糖。晶体液和胶体液争议依然存在。但当前多数学者认为可用晶体与胶体3：1液体，胶体液可选取第三代贺斯（羟乙基淀粉）—万汶，可降低对凝血功效影响。容量效应好，利于组织灌注，维持4-6小时，可从肾中排出，降低内皮细胞肿胀。最大用量为50ml/kg·24h。Page41强生产后出血的防治第41页

晶体液：动物试验比较高张盐溶液如：NaCl0.9%，2.5%，5.0%，7.5%，10.0%复苏效果及对细胞保护作用，以7.5%NaCl最好。高渗液可扩张毛细血管，改进微循环、增加细胞外液，增加血容量，保护细胞、减轻组织水肿；主要危险性—引发医源性高渗状态和高钠血症，甚至引发脱髓鞘病变，但多项研究汇报并发症极少。临床尚待研究。Page42强生产后出血的防治第42页

等渗晶体液如：0.9%NaCl（含氯高）林格氏液、乳酸或碳酸氢钠林格式液可补充电解质及纠酸。晶体液输注后25%留在血管内，75%到组织间隙，过多可使血液稀释，组织水肿。近年来正在研究高渗盐右旋糖酐（7.5%NaCl+6%右旋糖酐）。Page43强生产后出血的防治第43页

输血标准产后出血时Hb降到70g/L，HCT降到24%为改进氧输送应输血，目标到达Hb90-100g/L、HCT30%，单位红细胞或全血可使Hb上升10g/L，HCT上升3%。Page44强生产后出血的防治第44页

凝血物质补充当DIC消耗性低凝阶段，或出血量＞40%血容量时会发生稀释性凝血病理。输入血浆250ml可提升纤维蛋白原150mg/dL及其它凝血物质。凝血酶原复合物400单位可补充纤维蛋白原、凝血酶原；冷沉淀物除无凝血Ⅻ因子外与血浆同效。血小板制剂1单位50ml可提升血小板5000-8000×109/L。Page45强生产后出血的防治第45页各种补容百分比（参考）失血量（占总血量%）晶体胶体血液＜20可用晶体液，也有学者认为未休克时可用胶体液20-40310.541-80311＞80311.5-≥2

补容量/速度及补容液选择需依据病人情况及补容反应来进行调整Page46强生产后出血的防治第46页血容量是否补足临床表现表现血容量不足血容量已补足口渴有无颈静脉充盈不良良好收缩压/舒张压下降靠近正常＞12/5.33kpa脉压下降＜2.67KPa＞4kpa毛细血管充盈时间延长1.25-1.5s尿量＜30ml/h＞30ml/h皮肤冷、湿、紫绀暖、干、红润CVP下降＞6cmH2OPage47强生产后出血的防治第47页表现血容量不足血容量已补足脉搏快、弱慢、有力眼底A:V1:3或1:42:3电解质异常正常意识冷淡或昏迷清楚血浆白蛋白低25-30g/LHb低90-100g/L凝血异常正常（续上表）Page48强生产后出血的防治第48页CVPBP心率尿量可能原因处理低低快少严重血容量不足主动补容低正常略快少轻度血容量不足适当补容高低快少心功效不全血容量过多限制补液、利尿、强心、纠酸、扩血管解痉药高正常或高快正常或少血容量过多或小静脉收缩、肺水肿或心衰限制输液、利尿、强心、血管解痉药正常低略快少血容量不足或心功效不全生理盐水250ml5-10分钟静脉滴入，如BP上升示血容量不足，慎重补液，如BP不升，但CVP上升，则心功效不全——利尿、强心、血管扩张药。Page49强生产后出血的防治第49页

【纠酸】

碳酸氢钠（mEq）=Kg×0.2×（27-HCO3mEq/L）或碳酸氢钠mmol=BD（mmol/L）×Kg/4

计算总量不宜一次补入，普通先以计算量1/2输入，然后再次血气分析，再决定继续纠酸量及速度。或先以1mmol/Kg首次滴入，以后依据化验再补充不足。

1mmol/LNaHCO3=5%NaHCO31.6ml4.2%NaHCO32mlPage50强生产后出血的防治第50页【血管活性物质】血管解痉药品应在充分补容基础上使用①CVP升高到正常，休克无好转②有交感神经活动亢进表现（如：苍白、脉压小、肢冷、毛细血管充盈差）③休克晚期致心衰，心输出量低，外周阻力及CVP增高。④有肺高压及左心衰时惯用。Page51强生产后出血的防治第51页

多巴胺可有正性肌力作用，收缩周围血管，扩张主要内脏血管，依据病情调整剂量，普通用5-20ug/kg·min。副作用：室性或室上性心动过速。当剂量＜5ug/kg·min时，以兴奋多巴胺受体为主，扩张冠状动脉、肾脏血管、肠系膜血管、脑血管；5-15ug/kg·min时兴奋β1受体心肌收缩力增强、心率加紧、心输出量增加；＞15-20ug/kg·min时，兴奋α受体使周围及内脏血管收缩，血压升高、血管阻力增加，所以必须依据详细情况，十分准确调整剂量。Page52强生产后出血的防治第52页

阿托品抗胆碱能作用，0.02-0.05mg/Kg·次静注，15-30分钟重复，副作用：口干、体温升高、心率增快、呼吸增快、尿潴留，所以体温高、心率＞140次/分时不用，3-4次无效停用。

东莨菪碱作用同阿托品，还可拮抗钙离子跨膜内流，0.6-0.9mg/次，每15-20分钟静注，血压回升后每1-2小时一次，副作用：口干、声哑、嗜睡，过量可谵妄、惊厥，用3-4次无效不用，用后面色红，而血压不升或出现副作用时停用，禁忌症同阿托品。Page53强生产后出血的防治第53页

山莨菪碱（654-2）作用同上，10-20mg每15分钟静注，血压回升后改为1-数小时一次，副作用同阿托品，禁忌症及停用指标同上。

Page54强生产后出血的防治第54页血管收缩药品仅收缩血管，升高血压，但不改进灌注，而且可使血管深入收缩，使主要器官灌注降低，利少弊多，普通不用，需十分慎重。Page55强生产后出血的防治第55页

【改进心功效】

西地兰0.2-0.4mg，多巴胺、多巴酚丁胺＜5ug/Kg·min时有正性肌力作用，使用西地兰时注意，休克时心肌对药品尤其敏感，宜用小剂量，慢推，不然易致心率失常，宜用ECG监测。Page56强生产后出血的防治第56页【保护肾功效】

及时纠正低血容量低血压，收缩压≥10.67Kpa可用利尿剂；纠正电解质紊乱及酸中毒，如肾功效不全时限制水、钠、钾输入，不用肾毒性药品。监测尿量，如＜25ml/h或＜400ml/24h对利尿剂无反应，尿比重＜1.010，BUN＞17.85mmol/L（50mg/dL），Cr＞176.8µmol/L（2mg/dL）时有急性肾衰存在。Page57强生产后出血的防治第57页【保护肺功效】

及时纠正低血容量及低氧血症，监测动脉氧分压，及早发觉肺功效不全；如肺功效不全时则使液体改为负平衡并扩张肺血管，改进肺循环；纠正低血钠，使用激素；以下情况可使用呼吸器：肺活量降低25%，肺分流量＞15%；PaCO2＞6.4Kpa，PaO2

＜8Kpa，PaO2/FiO2≤200mmHg。过量输血有造成ARDS危险。Page58强生产后出血的防治第58页【保护胃肠粘膜屏障】

主动以上治疗，防治胃肠粘膜缺血缺损，肠道菌群异位，是多脏器及全身炎性反应主要原因。保持胃PH1＞7.35，补充洛塞克药品预防胃肠应激性溃疡。Page59强生产后出血的防治第59页【激素应用】

可增强心肌收缩力，保护肺、肾功效，改进微循环，增加细胞内溶酶体稳定性，降低细胞膜通透性，可用地塞米松20-30mg，副作用：浅表性弥漫性胃炎，方针为早期足量短程。出血性休克时不惯用，惯用于感染性休克。Page60强生产后出血的防治第60页【抗感染】

广谱抗生素（结合肾功效决定），严格无菌操作规范，及早发觉感染灶，预防及治疗全身炎症反应综合征。Page61强生产后出血的防治第61页

【失血性休克时监测指标】