消化道大出的鉴别诊疗和处置原则专家讲座

消化道大出血判别诊疗

和处理标准上消化道大出血下消化道大出血消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第1页上消化道大出血判别诊疗

和处理标准消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第2页上消化道----食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆道临床特征----呕血、便血一次出血量＞800ml以上(占总循环血量20%)---休克

消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第3页1、胃十二指肠溃疡：占50%，3/4是十二指肠溃疡年纪＞50岁，出血几率是青年人5倍大出血多为慢性溃疡，位于十二肠球部后壁或胃小弯出血程度取决于被腐蚀血管：静脉迟缓，动脉快速五种常见病因：消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第4页五种常见病因：

2、门静脉高压症：食管胃底曲张静脉破裂，占25%，严重危及生命门静脉高压→食管、胃底粘膜下静脉曲张变薄→粗糙食物损伤返流胃液腐蚀→曲张静脉破裂→大出血难以自止门静脉压力增高消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第5页3、出血性胃炎(hemorrhagicgastritis)，糜烂性胃炎(erosivegastritis)，应激性溃疡(stressulcer)，占5%⑴酗酒、服用非甾体抗炎药，肾上腺皮质激素药品

⑵休克、脓毒症、烧伤、大手术，中枢神经系统损伤五种常见病因消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第6页

4、胃癌占2～4%，癌组织缺血坏死，糜烂或溃疡→侵蚀血管→大出血，黑便比呕血更常见。五种常见病因消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第7页5、胆道出血(hemobilia)

肝外伤、肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿、胆管结石；胆道蛔虫等→破坏肝胆道和血管→血管与胆管沟通→血液进入胆道→十二指肠。胆道出血三联征：胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血五种常见病因消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第8页注意少见外科疾病贲门粘膜撕裂综合征(mucosoltearsyndromeofthecardia,Mallory—weisssyndrome)、食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia)、胃壁动脉瘤(gastricaneurysms)胃息肉(gastricpolyps)消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第9页临床分析：临床表现主要取决于出血速度和出血量，出血部位是次要。出血急、量多→既呕血也便血(呕鲜血、血便鲜红)。出血不急、量不多→少呕血、多便血(呕血棕褐色，血便柏油样)。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第10页出血部位分三个区特点：(1)

食管和胃底出血：普通很急、猛，一次出血量达500～1000ml，休克常见，呕血为主，易重复。(2)

胃和十二指肠球部出血：也急，一次出血量＜500ml，休克较少见，呕血或便血为主，也易重复。(3)球部以下出血：出血量200～300ml，休克少见，便血为主，周期性复发，间隔1～2周。

消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第11页病史特点消化性溃疡：消化性溃疡病症状和X线或内镜确诊。肝硬变门静脉高压：大量嗜酒、肝炎，血吸虫病史。内镜确诊食道静脉曲张。消化道肿瘤：进行性体重下降和厌食。出血性胃炎：服用破坏胃屏障和损伤胃粘膜药品。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第12页体检特点食管、胃底曲张静脉破裂出血：蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹水、黄疸。胆道出血：腹痛、黄疸、寒战，高热，右上腹压痛，触及肿大胆囊。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第13页试验室检验血象、肝功效、凝血功效、血液生化。血BUN/Cr>25:1提醒上消化道出血。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第14页首诊病人,如不能确定大出血病因，临床经验证实，以下四种病因存在可能性最大：(1)

临床上无症状溃疡，大多是十二指肠溃疡；(2)门静脉高压症，食管静脉曲张不显著，也没有肝硬化显著体征；(3)出血性胃炎；(4)无症状早期胃癌，多由小弯溃疡转变而来。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第15页以上四种病因中，最需要判别仍是：食管、胃底曲张静脉破裂出血与胃十二指肠溃疡出血。

消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第16页辅助检验1、鼻胃管或三腔管检验：诊疗出血部位、判断出血速度，也有治疗作用。2、内镜检验：早期内镜检验是大多数上消化道出血诊疗首选方法，阳性率达90％。距出血时间越短，诊疗阳性率越高。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第17页

3、X线钡餐检验：出血不宜进行、出血停顿后36～48小时进行方安全，气钡对比检验可提升诊疗阳性率。

4、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影：对定位诊疗很有意义。条件：出血速度＞0.5ml/分钟。

5、核素检验：对确定胃肠道出血定性相当敏感，定位精确性有限，出血速度到达0.05～0.1ml/分钟。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第18页处理标准：

1、初步处理：

★抗休克---快速建立两条静脉通道★纠正水电解质和酸碱平衡紊乱★监测生命体征★电解质：胶质=3～4:1为宜★维持RBC比容≮0.30消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第19页

2、病因处理：

(1)消化性溃疡出血●抑酸药品和质子泵抑制剂●冷盐水洗胃+去甲肾上2～4mg/100ml盐水，或注入凝血酶。●内镜止血：电凝；激光；微波。

●手术治疗：年纪>45岁,病史较长。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第20页肝功效差---内科止血(2)门静脉高压大出血---视肝功效情况肝功效好---外科止血

内科治疗：三腔二囊管止血生长抑素→收缩内脏血管→门脉血流↓血管加压素→收缩内脏小A→门脉血流↓内鏡下硬化剂注入：有效率达85％。外科治疗：断流术和分流术。病因处理消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第21页(3)出血性胃炎

内科止血：抑酸药品和质子泵抑制剂。介入治疗：在出血A滴注血管加压素（24h)

外科治疗：胃大部分切除术或加选择性迷走神经切断术，必要时全胃切除术。病因处理消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第22页(4)胆道出血

内科治疗：抗感染、止血药、生长抑素。介入治疗：如出血不停顿→肝动脉造影→出血部位→肝A栓塞。介入治疗50％可止血。手术止血：术中胆道造影-→确定出血灶→结扎肝动脉。难以止血→肝叶切除术。病因处理消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第23页80%上消化道出血病人可经非手术疗法到达止血目标。对原因不明，内科治疗无效上消化道大出血病人，应早期手术探查，术中内镜检查有利于明确出血部位。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第24页手术目标：止血、救人，行治愈性手术。术中探查次序：

(1)胃、十二指肠。(2)肝、脾、胆囊。(3)空肠上段。(4)胃腔探查：上述检验仍未发觉病变而胃或12指肠内积血→切开胃探查。防止盲目胃大部分切除，防止遗漏真正出血病灶。

消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第25页无影灯透照空肠检验分段夹闭内镜或血管造影消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第26页下消化道大出血判别诊疗和

处理标准

下消化道——空肠下段，回肠，结肠。临床特征——便血为主，呕血罕见。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第27页小肠出血常见病因血管发育异常：急性,重复发作。憇室：发生率为31％。良性肿瘤：罕见。消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第28页小肠出血辅助检验选择性肠系膜A造影CT及术中内鏡检验X线钡餐检验核素扫描消化道大出的鉴别诊疗和处置原则第29页小肠出血治疗处理