肺结核患者发现专家讲座

第三章肺结核患者发觉中国疾控中心结核病预防控制中心年12月《中国结核病防治规划实施工作指南》培训肺结核患者发现第1页本章内容一、发觉对象和方式二、接诊和诊疗程序三、肺结核疫情汇报四、肺结核患者转诊与追踪五、涂阳肺结核患者亲密接触者检验六、无偿检验和激励补助七、肺结核患者病案统计，联络卡及登记本八、流感人口、耐药、TB/HIV双重感染患者发觉肺结核患者发现第2页一、发觉对象和方式肺结核患者发现第3页（一）肺结核可疑症状者1、咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病主要症状，含有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。

2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者其它常见症状。

新版《指南》同旧版《指南》相比缩短了咳嗽、咳痰等症状时间，由原来3周缩短到2周。同时也强调了肺结核其它常见症状。肺结核患者发现第4页（二）发觉对象活动性肺结核患者是发觉对象，其中痰涂片阳性肺结核患者是发觉主要对象。同旧版《指南》相比，强调发觉对象是全部活动性肺结核患者。肺结核患者发现第5页（三）发觉方式肺结核患者主要发觉方式有：因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检验健康检验其它同旧版《指南》相比，增加了患者追踪方式。肺结核患者发现第6页二、接诊和诊疗程序肺结核患者发现第7页（一）问诊对初诊患者：症状及既往治疗史，是否已在其它地域登记和治疗；对推荐或转诊患者：诊疗经过、诊疗结果和治疗情况，并保留其推荐/转诊单；已在其它地域登记和治疗患者：查阅本单位是否收到该患者转入信息，若无转入信息，与首次登记治疗单位联络。同旧版《指南》相比，强调对流感人口结核病人管理肺结核患者发现第8页（二）填写初诊患者登记本凡首次就诊患者（包含转诊和转入患者）要在“初诊患者登记本”上登记。“初诊患者登记本”由县（区）结防机构或定点医疗单位接诊人员填写。新《指南》引入了“定点医院”概念。肺结核患者发现第9页旧版:病人登记本肺结核患者发现第10页

初诊患者登记本日期门诊序号姓名性别年纪现住址户籍类型患者起源因症就诊转诊追踪因症推荐接触者检验健康检验其它当地外地肺结核患者发现第11页症状结核病史胸片痰涂片结果治疗处理结核患者登记号转诊单位汇报人备注咳嗽咳痰咯血或血痰其它胸片起源结果≥2周＜2周有无无偿自带123肺结核患者发现第12页（三）痰涂片显微镜检验查痰对象、送痰要求及痰标本要求同旧版《指南》乡镇查痰点阳性玻片要由当地县级结防机构复核。（四）痰分枝杆菌培养临床表现或X线检验怀疑肺结核，但直接涂片检验结果为阴性患者，有条件地域能够开展痰分枝杆菌培养，深入明确诊疗。肺结核患者发现第13页（五）胸部影像学检验咳嗽、咳痰≥2周或有咯血或血痰等肺结核可疑症状者直接拍摄胸片检验。对医疗单位转诊者，如有2周以内胸片，可借阅其胸片，不需再拍胸片检验。成年人拍胸部正位片一张。0～14岁儿童肺结核可疑症状者，结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。同旧《指南》相比：去掉了胸透检验，明确了2周内新拍胸片为借片时限、儿童拍胸片要求。肺结核患者发现第14页（六）已确诊活动性肺结核检验治疗前检验除痰涂片及胸部X线等检验外，确诊活动性肺结核还需进行血常规、尿常规、肝功效、心电图等检验各一次，做为治疗前本底资料。治疗期间及治疗结束时检验初治肺结核2、5、6月，复治涂阳肺结核2、5、8月痰涂片随访检验;治疗过程中出现恶心、呕吐、厌油、肝区疼痛等肝脏损伤症状以及其它不良反应者，进行肝功效等对应检验;治疗后1月查血常规、尿常规、心电图各1次观察不良反应，治疗结束进行X线胸片以帮助判定治疗效果。肺结核患者发现第15页（七）0~14岁儿童肺结核可疑症状者（包含亲密接触者）检验结核菌检验：能配合儿童，留取三份痰标本；不能配合可考虑如：咽拭子、胃液等方式获取标本；涂片结果阴性患者，有条件地域能够开展结核分枝杆菌培养；结核菌素试验：全部0～14岁儿童肺结核可疑症状者（包含亲密接触者），均应进行结核菌素试验。影像学检验：涂片阳性或结核菌素试验强阳性者拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张；涂片检验阴性或未做涂片检验、结核菌素试验普通阳性或阴性肺结核可疑症状者，先进行抗感染治疗，抗感染治疗症状不缓解拍胸部正位片一张，胸部正位片显示异常加拍侧位片一张。肺结核患者发现第16页（八）结核诊疗标准及分类1、肺结核诊疗标准（WS288－）确诊病例、临床诊疗病例、疑似病例。（1）凡符合以下条件之一者可诊疗为确诊病例：痰涂片检验阳性即涂阳肺结核；痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核；肺部病变标本病理学诊疗为结核病变者。肺结核患者发现第17页凡符合以下三项之一者为确诊病例之一涂阳肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检验符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加

1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺结核患者发现第18页凡同时符合以下二项者为确诊病例之二仅培阳肺结核病例：痰涂片阴性；肺部影像学检验符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺结核患者发现第19页（九）结核诊疗标准-4（2）三次痰涂片阴性，又符合以下条件之一者可诊疗为临床诊疗病例（涂阴肺结核）：胸部影像学检验显示与活动性肺结核相符病变和伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺结核可疑症状；胸部影像学检验显示与活动性肺结核相符病变和5个单位结核菌素(PPD)试验强阳性；胸部影像学检验显示与活动性肺结核相符病变和抗结核抗体检验阳性；胸部影像学检验显示与活动性肺结核相符病变及肺外组织病理检验证实为结核病变者；疑似肺结核病例经诊疗性治疗或随访观察可排除其它肺部疾病者。注：符合临床诊疗病例标准未痰检肺结核病患者，纳入涂阴肺结核治疗管理；胸部影像学检验显示与活动性肺结核相符病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一个肺结核病变影像学表现相符。肺结核患者发现第20页（3）凡符合以下条件之一者可诊为疑似病例：5岁以下儿童：有肺结核可疑症状及与涂阳肺结核亲密接触史；或有肺结核可疑症状及5单位结核菌素试验强阳性。胸部影像学检验显示与活动性肺结核相符病变。肺结核患者发现第21页2、结核病分类按照年卫生部行标，结核病分为以下五类：原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其它肺外结核（简写为Ⅴ）说明：气管支气管结核按Ⅲ型肺结核进行分类。肺结核患者发现第22页（九）涂阴肺结核诊疗关键点必须由放射医生和门诊医生联合病案讨论会确认；对一时不能确诊而疑似炎症患者可进行诊疗性治疗诊疗性抗炎治疗诊疗性抗结核治疗可暂不登记到结核病人登记本中。经各级各类综合医疗单位转来到位和追踪到位“肺结核患者或疑似肺结核患者”，需按照肺结核诊疗标准进行检验和定诊。肺结核患者发现第23页诊疗性抗感染治疗适应症：（1）起病较急，有显著发烧、咳嗽、咳痰、胸痛等临床症状，血象检验有白细胞增多、中性粒细胞占优势及/或核左移；（2）肺部病变以上叶前段、中叶（舌段）及下叶为主；（3）肺内空洞周围有显著炎性浸润，空洞内有液平，且无糖尿病、艾滋病等基础疾病。肺结核患者发现第24页注意事项：（1）经验治疗在未获病原学证据前，可依据其临床表现、影像学特征、试验室检验及其它辅助性诊疗资料选择适宜抗菌药品进行经验性抗感染治疗；可按小区取得性肺炎常见致病菌选取β-内酰胺类、新大环内酯类进行抗感染治疗，普通治疗2周；不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等含有显著抗结核活性药品。肺结核患者发现第25页（2）依据感染病原和药敏结果治疗在得到感染病原和药敏结果后，应参考先前治疗效果，继续应用或换用敏感药品。（3）抗感染用药注意事项选药要有明确指针,不但要有适应证,还要详细问询药敏史排除禁忌症；要有目标地联适用药,可用可不用药品尽可能不用,联适用药时要排除药品之间相互作用可能引发不良反应。肺结核患者发现第26页诊疗性抗结核治疗适应症：（1）临床表现、影像学改变及其它检验结果证实有活动性病变者；（2）诊疗性抗感染治疗无效及/或其它检验基本上可除外非结核感染性疾病；（3）含有并发活动性肺外结核病证据；（4）对诊疗性抗结核治疗无禁忌症。肺结核患者发现第27页注意事项：（1）推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，治疗1-2月；（2）化疗方案中最好不含对其它病原菌也有抗菌活性抗菌药品，以免误导作犯错误结论；（3）诊疗性治疗期间进行动态观察，包含不良反应等；（4）治疗过程中继续寻找诊疗证据，除外其它可能性疾病；（5）对诊疗性抗结核治疗结果判定宜客观、全方面综合分析。肺结核患者发现第28页（十）结核性胸膜炎诊疗关键点1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学检验发觉结核病变可确诊2、临床上可排除其它原因引发胸腔积液3、含有经典胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助指标中一项及以上者可诊疗结核性干性或渗出性胸膜炎：结核菌素（PPD,5μ）皮肤试验反应≥15mm血清抗结核抗体阳性肺外组织病理检验证实为结核病变胸水常规及生化检验符合结核性渗出液改变肺结核患者发现第29页年纪≧15岁肺结核患者检验及诊疗流程病变无改进病变显著吸收2个及以上涂片阳性1个涂片阳性+胸片有活动性病变1个涂片阳性+1份培养阳性痰培养阳性+胸片有活动性病变全部涂片阴性+胸片有活动性病变抗感染治疗（不能使用抗结核药）痰涂片显微镜检验+X线胸片检验联合病案讨论+临床症状（诊疗小组复核）诊疗肺结核排除肺结核肺结核可疑症状者肺结核患者发现第30页三、肺结核疫情汇报肺结核患者发现第31页（一）汇报依据依照《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病汇报要求，对肺结核病例限时进行汇报。（二）责任汇报单位及汇报人各级疾病预防控制机构（结防机构）、各类医疗机构和采供血机构均为责任汇报单位；其执行职务人员、乡村医生和个体开业医生均为责任疫情汇报人。（三）汇报对象确诊病例、临床诊疗病例和疑似肺结核患者为病例汇报对象，分为涂阳、仅培阳、菌阴和未痰检4类。肺结核患者发现第32页（四）汇报时限实施网络直报责任汇报单位应于24小时内进行网络汇报；未实施网络直报责任汇报单位应于24小时内寄送出“中华人民共和国传染病汇报卡”县级疾病预防控制机构（结防机构）收到无网络直报条件责任汇报单位报送传染病汇报卡后，应于2小时内经过网络直报进行汇报。肺结核患者发现第33页（五）汇报程序与方式传染病汇报实施属地化管理。传染病汇报卡由首诊医生或其它执行职务人员负责填写。现场调查时发觉传染病病例，由属地结防机构现场调查人员填写汇报卡。军队医疗机构向社会公众提供医疗服务时，发觉传染病疫情，应该按照国务院卫生行政部门要求向属地疾病预防控制机构汇报。肺结核患者发现第34页（六）订正与查重在同一医疗卫生机构发生汇报病例诊疗变更、已汇报病例死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正汇报，并重新填写传染病汇报卡，卡片类别选择“订正”项，并注明原汇报病名。对汇报疑似病例，应及时进行排除或确诊；转诊病例发生诊疗变更、死亡时，由转诊医疗机构填写订正卡并向患者现住址所在地县级结防机构汇报；对于调查核实现住址查无此人病例，应由核实单位更正为地址不详；结防机构对其它单位汇报病例进行追踪调查，发觉汇报信息有误或排除病例时应及时订正。其它单位需要订正已由结防机构订正过病例时，应通知结防机构再次进行订正;结防机构及具备网络直报条件医疗机构每日对汇报信息进行查重，对重复汇报信息进行删除。肺结核患者发现第35页四、肺结核患者转诊与追踪肺结核患者发现第36页（一）医疗机构转诊责任分工：医疗机构分管院长负责该项工作组织领导感染性疾病科（或其它指定科室）详细负责该项工作落实，肺结核患者登记与管理工作。接诊医生负责肺结核患者疫情汇报卡填写和转诊工作转诊对象：不需要住院治疗肺结核患者或疑似肺结核患者，以及出院后仍需治疗肺结核患者。肺结核患者发现第37页肺结核患者及疑似患者转诊登记本登记日期序号姓名性别年纪现住址电话诊疗日期痰检结果涂阳仅培阳菌阴未痰检

肺结核患者发现第38页肺结核患者及疑似患者转诊登记本

-2患者起源汇报人或诊疗医生医生报卡日期转诊日期备注门诊住院

肺结核患者发现第39页转诊程序填写转诊单：一式三份：一份由医疗机构立案；一份由医疗机构送达指定结防机构；一份由患者携带，到指定结防机构就诊。转诊前健康教育及转诊：向患者解释他/她可能患了肺结核，并讲解结核病相关知识，以及要转诊到结防机构原因等内容。感染性疾病科（或其它指定科室）天天搜集转诊单，并及时查对填写资料，对患者相关信息，尤其是患者联络信息不详，要督促转诊医生及时更正。同时填写“医院肺结核患者及疑似患者转诊登记本”。医疗机构内各相关科室要及时详细填写门诊工作日志、放射科结核患者登记本、试验室登记本、出入院登记本等。肺结核患者发现第40页肺结核患者或疑似肺结核患者转诊/推荐单（一联交患者）患者姓名_________门诊或住院号：________性别_______年纪________（周岁）住址：____________县（区）________乡（路）_________村（居委会）患者户主姓名___________联络电话：___________患者工作单位________________________（农户则无须填写）原因：1、有可疑肺结核症状2、肺结核或疑似肺结核3、出院治疗（出院患者应附上住院期间治疗统计摘要）请患者到：____________________（县结防机构）进行专业诊疗和治疗地址：__________________联络电话：_________________日期：年月日医生：医院：肺结核患者发现第41页转诊要求患者转诊单填写不能漏项，尤其是患者联络地址和电话必须问询后填写清楚。对患者住院和出院情况及时在传染病信息汇报系统中进行订正。肺结核患者发现第42页（二）结防机构追踪1、结防机构要指定专员负责，对“网络直报”中对转诊未到位患者进行追踪。2、核实肺结核患者网络直报信息查重：将前一天网络直报患者查重。导出：将网络直报中“现住址”为本辖区患者基本信息导出或抄录

“追踪登记本”中。3、核实肺结核患者到位情况肺结核患者发现第43页肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记汇报信息出院日期转诊日期追踪方法序号汇报医院名称姓名性别年纪现住址电话汇报日期汇报诊疗汇报类别重复汇报住院日期电话追踪村医追踪乡医追踪县级追踪其它肺结核患者发现第44页到位情况到位诊疗结果追踪未到位原因未追踪备注到位日期方式活动性肺结核非活动性肺结核非结核转诊追踪其它涂阳涂阴未痰检查无此人拒绝就诊外出死亡日期其它地址不详其它

肺结核患者发现第45页患者追踪单患者追访通知单（乡镇卫生院存底）第一联

医院（医生）：贵乡镇（街道）

村

患者，性别

年纪

岁，电话（手机）

。因病于20

年

月

日，到

医院检验，疑诊肺结核，但至今未到本单位就诊，请接通知后三天内对患者进行追踪调查，了解患者动态并及时动员患者到

XXXX（单位）深入检验，接收正规治疗，并填写回执，及时反馈

疾控中心结防部门。谢谢！

XXXX（单位）：日期：

肺结核患者发现第46页患者追访通知单（乡级填写反馈县结防机构）第二联

乡镇（街道）

村

患者：电话号码（或手机）：

追访次数：第

次追访方式：电话家访信访假如追访不成功，其原因是：1、查无此人2、患者已迁走3、患者暂时外出4、患者拒绝就诊5、误诊6、其它

请将此结果及时反馈XXXX（单位），谢谢！调查单位：

调查人：

日期：

年

月

日通知单寄出日期

年

月

日回执收回日期

年

月

日肺结核患者发现第47页患者追访通知单（患者携带至县结防机构）第三联

先生（女士）：据

医院汇报，您可能患有肺结核，为了您身体健康、家庭幸福，请接到此通知后，及时携带本通知到XXXX（单位）（地址：

电话：

）做深入检验，确诊后将给您无偿治疗。谢谢！

XXXX（单位）：日期：

肺结核患者发现第48页4、医疗机构汇报长久居住在本辖区患者中具以下情况为追踪对象：医疗机构汇报或转诊非住院肺结核患者或疑似肺结核患者，在汇报后24小时内未到当地结防机构就诊者；在医疗机构进行住院治疗肺结核患者，出院后2天内未与当地结防机构取得联络（电话等）患者。肺结核患者发现第49页5、追踪方法

电话追踪：由县结防机构负责追踪人员；

村（小区卫生服务站）医生追踪：对没有电话或经过电话追踪3天内未到位患者，县结防机构追踪人员与乡镇医生电话联络，或将“患者追访通知单”传真或邮寄至乡镇医生，通知患者详细情况。乡镇医生接到信息后，及时通知村医生与患者进行联络，劝导患者到结防机构就诊和治疗。乡镇（小区卫生服务中心）防疫医生追踪：电话和村医追踪患者，若5天内未到结防机构就诊，乡镇医生进行追踪。同时电话通知或填写“患者追访通知单”第二联，向县级结防机构进行反馈。县级医生追踪：经电话、乡（村）医生追踪，7天内仍未到位患者，县结防机构追踪人员进行追踪。肺结核患者发现第50页6、追踪到位情况订正在追踪登记本“复核诊疗信息”栏目中填写患者核实诊疗和到位情况；在直报系统中原始汇报信息患者状态按到位情况给予订正汇报并进行“收治”录入患者相关信息。肺结核患者发现第51页7、转诊、追踪结果反馈结防机构应将患者到位情况、结核病核实诊疗情况反馈给转诊单位、参加追踪乡镇医生和村医，对他们合作表示感激。每个月采取反馈表方式对转诊、追踪到位结果给予反馈。肺结核患者发现第52页追踪流程图县级电话通知患者所在乡乡医进行追踪县级现场追踪汇报5天内到位汇报5天内未到位，乡医现场追踪汇报7天内到位汇报7天内未到位电话通知患者所在村村医进行追踪汇报3天内到位汇报3天内未到位县级直接电话通知患者县级确定追踪对象（需追踪患者）患者未留电话或电话联络不上患者肺结核患者发现第53页五、涂阳肺结核患者亲密接触者检验肺结核患者发现第54页（一）亲密接触者定义系指与新登记痰涂片阳性肺结核患者（包含初治和复治）直接接触人员，包含患者家庭组员、同事和同学等。肺结核患者发现第55页（二）调查程序宣传教育咳嗽、咳痰≥2周、咯血和血痰是肺结核病主要可疑症状，一旦出现可疑肺结核症状，应及早到结防机构就诊；肺结核不可怕，绝大多数是能够治愈；肺结核相关无偿诊治政策。问询涂阳患者亲密接触家眷及非家眷基本信息登记相关在涂阳肺结核患者亲密接触者登记本上请患者将结核病防治宣传材料转交给亲密接触者，并通知有肺结核可疑症状亲密接触者到结防机构做深入检验。肺结核患者发现第56页涂阳肺结核患者亲密接触者登记本涂阳患者接触者姓名性别年纪接触者类型筛查检验日期及结果诊疗新确诊患者登记号姓名登记号联络电话家眷非家属日期症状PPD试验（mm）X光片痰涂片有无肺结核患者发现第57页（三）检验方法同“接诊和诊疗程序”（四）登记检验信息将检验结果统计到涂阳肺结核患者亲密接触者登记本上对有症状，同时要在“初诊患者登记本上”登记。肺结核患者发现第58页六、无偿检验和激励补助（一）对初诊肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者进行无偿胸片和痰涂片检验；（二）对推荐或转诊活动性肺结核患者单位或个人，发放补助费（中央转移支付地方结核病防治项目经费（年）标准为每例10元）。肺结核患者发现第59页七、肺结核患者

病案统计，联络卡及登记本肺结核患者发现第60页（一）病案统计对登记治疗活动性肺结核患者、结核性胸膜炎患者和其它肺外结核患者，应按本《指南》肺结核患者病案统计内容和要求进行病案统计；对只汇报而未在结防机构进行治疗管理肺外结核，只填写病案首页主要内容，包含姓名、性别、出生日期、职业、登记号、身份证号、民族和现住址等。肺结核患者发现第61页肺结核患者发现第62页肺结核患者发现第63页肺结核患者发现第64页肺结核患者发现第65页肺结核患者发现第66页肺结核患者发现第67页肺结核患者发现第68页病案统计书写要求：1、真实、详细、不应由空项2、患者每次取药、化验检验、病情改变应有病程统计（最少每个月一次）3、化验单应按时间次序粘贴，异常化验结果，在化验单左上用红笔标注：检验日期、异常结果，如：年10月5日痰涂片3+肺结核患者发现第69页（二）填写联络卡患者姓名：行政区划代码+登记号：登记单位（结防机构）：登记单位地址：联络人：电话：户籍所在地结防机构地址：电话：肺结核患者发现第70页（二）联络卡填写-2就诊日期预约查痰日期预约取药日期肺结核患者发现第71页（三）结核病登记本登记日期登记号姓名性别年纪职业现住址户籍类型诊疗分类当地户籍外地户籍（月）

肺结核患者发现第72页结核病患者登记本

-2治疗分类登记分类此次始治日期化疗方案初治复治新患者复