城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座

1城镇居民健康档案

管理服务规范登封市嵩阳小区卫生服务中心公共卫生服务办公室郭莉莉.11.242023/4/241城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第1页提要

居民健康档案概述

居民健康档案管理服务

居民健康档案基本结构与内容

三一二2023/4/242城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第2页3以个人健康为关键，动态测量和搜集生命全过程各种健康相关信息，满足居民个人和健康管理需要建立健康信息资源库。一、居民健康档案概述

——定义2023/4/243城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第3页依据国家新医改要求，从年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包含：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定时为65岁以上老年人做健康检验；为6岁以下婴幼儿做生长发育检验；为孕产妇做产前检验和产后访视；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。2023/4/244城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第4页年10月，《国家基本公共卫生服务规范（年版）》正式颁布

年公布了新规范

年公布新规范，增加中医药服务内容

年增加结核病患者管理服务2023/4/245城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第5页国家基本公共卫生服务工作规范（年版）新增服务项目和内容有：

1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健、中医药等服务内容；2、增加孕产妇、慢病患者、65岁以上老年人等重点人群检验项目，增加健康教育服务内容，提升服务频次；为慢病患者、65岁以上老年人、0-6岁儿童提供中医药服务，规范率≧50%。3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；4、增加基层医疗卫生机构能够负担公共卫生事件应急处置和食品安全信息汇报、职业卫生咨询指导等服务项目2023/4/246城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第6页年版《规范》有10项服务项目年版《规范》有11项服务项目年版《规范》有12项服务项目年有13项服务项目5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个小区卫生服务中心、乡镇卫生院最少9次/年6、修改了编号：16位→17位7、明确了不一样重点人群辅助检验项目2023/4/247城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第7页8包涵四个要素贯通整个生命过程涵盖各种健康相关原因以个人健康为关键信息多渠道动态搜集出生死亡2023/4/248城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第8页9建立小区居民健康档案，能够了解小区居民健康情况；掌握小区居民主要健康问题和流行病学特征；为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防办法奠定基础。一、居民健康档案概述

——建档目标2023/4/249城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第9页为居民提供便捷、有效和连续性卫生服务，提升工作效率和资源利用效率满足居民预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育指导等“六位一体”卫生服务需求

一、居民健康档案概述

——建档目标2023/4/2410城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第10页经过卫生服务取得居民健康信息，并及时进行健康评定，为决议管理部门完善小区健康保障体系提供理论依据是卫生管理机构制订区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价依据一、居民健康档案概述

——建档目标2023/4/2411城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第11页大多数地方健康档案只重视形式，不重视内涵；只重视数量，不重视质量。无法满足居民连续性、综合性、协调性整体性人性化和个性化卫生服务需求。一、居民健康档案概述——当前存在不足2023/4/2412城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第12页居民建档主动性不高、信息利用不充分死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理"采集难、动态难、共享难"仍是小区卫生服务中心推广健康档案三道坎。一、居民健康档案概述——当前存在不足2023/4/2413城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第13页14二、健康档案管理服务

——服务对象

辖区内常住居民，包含居住六个月以上户籍及非户籍居民

2023/4/2414城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第14页主要分为两大类——小区卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）常住居民。——重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

服务对象2023/4/2415城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第15页居民健康档案内容健康体检个人基本信息重点人群健康管理统计其它医疗卫生服务统计姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息普通健康检验生活方式、健康情况疾病用药情况、健康评定等0-6岁儿童孕产妇、老年人慢性病和重性精神等重点人群健康管理统计包含上述统计之外其它接诊、转诊、会诊统计等2023/4/2416城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第16页

如实地记载、不因某种需要而任意改变、含有法律效力按医学科学通用规范统计图表、文字、计量单位各种资料必须齐全，所统计内容必须完整

科学性完整性真实性

二、健康档案管理服

——建档要求2023/4/2417城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第17页连续性实用性设计科学合理，统计格式要简练明了条理清楚查找方便每次患病资料能够累加从而保持了资料连续性

二、健康档案管理服

——建档要求2023/4/2418城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第18页19二、健康档案管理服务

——档案建立档案建立基本标准：自愿与引导相结合表达健康管理和连续性服务特点2023/4/2419城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第19页二、健康档案管理服务

——档案建立路径患者就诊经过入户服务（调查）疾病筛查健康体检多元化信息采集方式2023/4/2420城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第20页21服务流程——档案建立流程图2023/4/2421城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第21页22服务流程——档案管理流程图2023/4/2422城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第22页23健康档案管理——考评指标健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100％。电子健康档案建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100％。健康档案规范率=抽查填写规范档案份数/抽查档案总份数×100％。健康档案使用率=抽查档案中有动态统计档案份数/抽查档案总份数×100％。注：有动态统计档案是指1年内有符合各项服务规范要求相关服务统计健康档案。2023/4/2423城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第23页2014年电子健康档案建档率城镇居民达90%，农村达80%；2014年城镇居民规范化电子健康档案建档率达80%；健康档案使用率达50%居民健康档案全部使用计算机管理2014年考评指标2023/4/2424城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第24页2014年65岁以上老年人规范建档率≥80%（中心城区≥90%）；2014年高血压患者规范建档率≥80%；糖尿病患者规范建档率≥80%2014年考评指标2023/4/2425城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第25页261.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理统计表（图、卡）（见各专题服务规范相关表单）4.10～6岁儿童健康管理统计表4.1.1新生儿家庭访视统计表4.1.21岁以内儿童健康检验统计表4.1.31～2岁儿童健康检验统计表4.1.43-6岁儿童健康检验统计表4.2孕产妇健康管理统计表4.2.1第1次产前随访服务统计表4.2.2第2～5次产前随访服务统计表4.2.3产后访视统计表4.2.4产后42天健康检验统计表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务统计表4.52型糖尿病患者随访服务统计表4.6重性精神疾病患者管理统计表4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表4.6.2重性精神疾病患者随访服务统计表5.其它医疗卫生服务统计表5.1接诊统计表5.2会诊统计表6.居民健康档案信息卡

三、居民健康档案基本结构与内容2023/4/2426城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第26页27编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：现住址：户籍地址：联络电话：

乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日编码统一为17位，第一段为6位数字，表示县及县以上行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-）编制；第三段为3位数字，表示村民委员会或居民委员会，依据当地相关部门确定编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。在填写健康档案其它表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后8位编码。建档居民身份证号作为统一身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。居民健康档案封面2023/4/2427城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第27页282023/4/2428城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第28页292023/4/2429城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第29页个人基本信息基础信息

＊身份识别信息

＊社会特征信息基本健康信息

＊药品过敏史＊既往史

＊家族史＊遗传病史

＊残疾情况2023/4/2430城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第30页身份识别信息姓名编号性别年纪血型身份证号常住类型本人电话2023/4/2431城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第31页药品过敏史只指药品过敏药品有广义药品和狭义药品之分植入物过敏如人造血管不属药品过敏狭义药品之外特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品2023/4/2432城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第32页既往史疾病手术外伤输血既往史统计标准

＊当前还存在疾病或损伤

＊对机体功效已经产生影响已发生疾病或损伤

＊将会对机体功效产生影响已发生疾病或损伤

＊法定传染病

＊造成器官缺失或功效改变手术2023/4/2433城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第33页家族史遗传史直系亲属三代有家族性聚集发生有遗传倾向

＊遗传病是指因为遗传物质改变所致疾病

＊含有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高

＊当前已发觉遗传病超出3000种，预计每100个新生儿中约有3～10个有各种程度不一样遗传病

2023/4/2434城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第34页残疾情况★视力残疾★智力残疾★听力残疾★肢体残疾★言语残疾★精神残疾2023/4/2435城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第35页36填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。假如居民个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2．性别：按照国家标准分为未知性别、男、女及未说明性别。3．出生日期：依据居民身份证出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）次序填写，如19490101。4．工作单位：应填写当前所在工作单位全称。离退休者填写最终工作单位全称；下岗待业或无工作经历者须详细注明。5．联络人姓名：填写与建档对象关系紧密亲友姓名。统计居民个人相对不改变基本信息

个人基本信息表2023/4/2436城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第36页376．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号数字。8．文化程度：指截至建档时间，本人接收国内外教育所取得最高学历或现有水平所相当学历。9．药品过敏史：表中药品过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其它药品过敏，请在其它栏中写明名称，能够多项选择。

个人基本信息表2023/4/2437城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第37页3810．既往史：包含疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病填写现在和过去曾经患过某种疾病，包含建档时还未治愈慢性病或一些重复发作疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明详细部位或疾病名称。如有职业病，请填写详细名称。对于经医疗单位明确诊疗疾病都应以一级及以上医院正式诊疗为依据，有病史卡以卡上疾病名称为准，没有病史卡应有证据证实是经过医院明确诊疗。能够多项选择。（2）手术填写曾经接收过手术治疗。如有，应填写详细手术名称和手术时间。（3）外伤填写曾经发生后果比较严重外伤经历。如有，应填写详细外伤名称和发生时间。（4）输血填写曾经接收过输血情况。如有，应填写详细输血原因和发生时间。

个人基本信息表2023/4/2438城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第38页3911．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、弟兄姐妹、儿女）中是否患过所列出含有遗传性或遗传倾向疾病或症状。有则选择详细疾病名称对应编号数字，没有列出请在“”上写明。能够多项选择。12．生活环境：农村地域在建立居民健康档案时需依据实际情况选择此项。

个人基本信息表2023/4/2439城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第39页健康体检表健康体检包含：普通健康检验生活方式健康情况及其疾病用药情况健康评价等2023/4/2440城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第40页41健康体检表2023/4/2441城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第41页422023/4/2442城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第42页43打*为选做项查体有选择性脏器功效2023/4/2443城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第43页44辅助检验有选择性2023/4/2444城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第44页45指曾经出现或一直存在，并影响当前身体健康情况疾病。能够多项选择。2023/4/2445城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第45页46住院治疗情况

主要用药情况非免疫规划预防接种史

健康评价健康指导2023/4/2446城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第46页填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等年度健康检验2．表中带有*号项目，在为普通居民建立健康档案时不作为无偿检验项目，不一样重点人群无偿检验项目按照各专题服务规范要求执行2023/4/2447城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第47页3．普通情况体质指数=体重（kg）/身高平方（m2）。老年人生活自理能力评定：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。老年人认知功效粗筛方法：告诉被检验者“我将要说三件物品名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检验者无法马上重复或1分钟后无法完整回想三件物品名称为粗筛阳性，需深入行“简易智力状态检验量表”检验。老年人情感状态粗筛方法：问询被检验者“你经常感到难过或抑郁吗”或“你情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需深入行“老年抑郁量表”检验。2023/4/2448城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第48页体质指数（BMI指数）体质指数（BodyMassIndex，BMI）是用体重千克数除以身高米数平方得出数字，是当前国际上惯用衡量人体胖瘦程度以及是否健康一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人体重对于不一样高度人所带来健康影响时，BMI是一个中立而可靠指标2023/4/2449城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第49页中国成年人身体质量指数轻体重：BMI<18.5健康体重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想体重指数是22

2023/4/2450城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第50页为何测左右血压？正常人左右血压有5～10mmHg差异，多是主力手较高一些疾病可造成左右血压差异，如主动脉夹层B型，左上肢血压可显著低于右上肢大动脉炎，患侧血压低于健侧2023/4/2451城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第51页524．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行活动。不包含因工作或其它需要而必须进行活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采取详细锻炼方式。吸烟情况：“从不吸烟者”无须填写“日吸烟量”、“开始吸烟年纪”、“戒烟年纪”等。饮酒情况：“从不饮酒者”无须填写其它相关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。职业暴露情况：指因患者职业原因造成化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写详细化学品、毒物、射线名或填不详。

2023/4/2452城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第52页平衡膳食底层谷物为300～500g/日第二层蔬菜和水果为400～500g/日和100～200g/日第三层动物性食品（含蛋）125～200g/日第四层：奶、豆类100～150g/日第五层：油脂类≤25g/日2023/4/2453城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第53页545．脏器功效视力：填写采取对数视力表测量后详细数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力：在被检验者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检验时检验者脸应在被检验者视线之外），判断被检验者听力情况。运动功效：请被检验者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检验者运动功效。

2023/4/2454城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第54页右上第二切牙缺失描叙缺齿右上2左上右下左下2023/4/2455城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第55页566．查体如有异常请在横线上详细说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检验。乳腺：主要问询乳房是否随月经有周期性疼痛，检验外观有没有异常，有没有异常泌乳及包块。妇科：外阴统计发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式），如有异常情况请详细描述。阴道统计是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有没有异味等。宫颈统计大小、质地、有没有糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有没有接触性出血、举痛等。宫体统计位置、大小、质地、活动度；有没有压痛等。附件统计有没有块物、增厚或压痛；若扪及块物，统计其位置、大小、质地；表面光滑是否、活动度、有没有压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别统计。

2023/4/2456城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第56页577．辅助检验：该项目依据各地实际情况及不一样人群情况，有选择地开展。空腹血糖：老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检验时应无偿检验项目。尿常规中“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”能够填写定性检验结果，阴性填“－”，阳性依据检验结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也能够填写定量检验结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检验时应检验项目，提议有条件地域为高血压患者提供该项检验。糖化血红蛋白为糖尿病患者应检验项目，提议有条件地域为糖尿病患者提供该项检验。眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，详细描述异常结果。其中B超写明检验部位。其它：表中列出检验项目以外辅助检验结果填写在“其它”一栏。2023/4/2457城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第57页588．中医体质辨识（有选择性）该项由有条件地域基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训其它医务人员填写。体质辨识方法：采取量表方法，依据中华中医药学会颁布《中医体质分类与判定标准》进行测评。依据不一样体质辨识，提供对应健康指导。

2023/4/2458城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第58页

中医体质辨识中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□2023/4/2459城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第59页60住院治疗情况：指最近1年内住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请尤其说明。医疗机构名称应写全称。主要用药情况：对长久服药慢性病患者了解其最近1年内主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，使用方法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。非免疫规划预防接种史：填写最近1年内接种疫苗名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。2023/4/2460城乡居民健康档案管理服务规范培训材料专家讲座第60页河南省

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