激素抵抗性前列腺癌进展

去势抵抗性前列腺癌

（castrationresistantprostatecancer,CRPC）广东省中医院泌尿外科王昭辉.4

激素抵抗性前列腺癌进展第1页定义发病机制治疗方法CRPC患者监测和评定激素抵抗性前列腺癌进展第2页一、定义激素抵抗性前列腺癌进展第3页激素抵抗性前列腺癌进展第4页激素抵抗性前列腺癌进展第5页激素抵抗性前列腺癌进展第6页二、CRPC发病机制激素抵抗性前列腺癌进展第7页激素抵抗性前列腺癌进展第8页激素抵抗性前列腺癌进展第9页激素抵抗性前列腺癌进展第10页激素抵抗性前列腺癌进展第11页内分泌起源内分泌起源自分泌/胞内分泌起源雄激素剥夺治疗前列腺肿瘤组织雄激素生物合成发生在睾丸、肾上腺以及前列腺肿瘤体内部去势治疗降低前列腺组织中70-75%睾酮水平80-90%DHT水平激素抵抗性前列腺癌进展第12页三、CRPC治疗激素抵抗性前列腺癌进展第13页对于去势抵抗性前列腺癌，雄激素受体仍有活性，所以必须继续雄激素抑制治疗。激素抵抗性前列腺癌进展第14页美国：阿比特龙化疗前同意美国&欧洲：阿比特龙化疗前申报美国&欧洲：恩杂鲁胺化疗后申报EU:恩杂鲁胺化疗后同意伊匹单抗化疗后数据，Q3，Q4，Q1，Q2，Q3，Q4美国：恩杂鲁胺化疗后同意美国：镭R223二氯同意美国/欧洲：镭

223申报美国&欧洲：Orteronel化疗后申报15年之后晚期CRPC内分泌治疗里程碑事件欧盟：阿比特龙化疗前同意欧盟：镭223同意激素抵抗性前列腺癌进展第15页CRPC治疗选择逐步丰富之前之后内分泌治疗药品抗雄药品传统二线内分泌治疗抗雄撤退及抗雄药品替换阿比特龙甾体类激素(糖皮质激素,雌激素）恩杂鲁胺（国内未上市）酮康唑

化疗磷酸雌二醇氮芥米托蒽醌卡巴他赛（国内未上市）多西他赛生物治疗药品无Sipuleucel-T（国内未上市）放射性治疗药品无镭-223（国内未上市）激素抵抗性前列腺癌进展第16页1、化疗早期以米托蒽醌为主方案多西他赛+强松成为新化疗标准年6月美国同意卡巴他赛上市，作为二线化疗药品。激素抵抗性前列腺癌进展第17页醋酸阿比特龙片作用机制：经过抑制17α-羟化酶和C17,20-裂解酶阻断雄激素合成，可抑制睾丸、肾上腺以及肿瘤组织三条路径雄激素合成2、内分泌治疗激素抵抗性前列腺癌进展第18页恩杂鲁胺（enzalutamide，MDV3100）一个新型强效雄激素受体阻滞剂，阻断雄激素与受体结合、抑制雄激素受体核转位及抑制雄激素受体共刺激因子来阻断雄激素受体信号通路。激素抵抗性前列腺癌进展第19页传统二线内分泌治疗新型内分泌治疗化疗免疫治疗放射性药品治疗传统二线内分泌治疗：比卡鲁胺，氟他胺，抗雄撤退等新型内分泌治疗：醋酸阿比特龙、恩杂鲁胺化疗：多西他赛、卡巴他赛免疫治疗：Sipelucel-T放射性药品治疗：二氯化镭怎样选择?激素抵抗性前列腺癌进展第20页指南1、非转移性CRPC患者治疗CUA指南：不推荐使用化疗及免疫治疗方法，可观察或选择二线内分泌治疗。NCCN指南：M0CRPC主要是以维持去势治疗为主，可考虑二线内分泌治疗，同期亲密监测PSA；AUA指南：观察并继续ADT治疗。对于经选择不愿接收观察非转移性CRPC患者，可提议其应用第一代抗雄激素药品（氟他米特、比卡鲁胺和尼鲁米特）或第一代雄激素合成抑制剂（甲酮康唑+激素），不提议临床试验以外化疗或免疫治疗。阿比特龙？放疗？冷冻？介入栓塞？电切？激素抵抗性前列腺癌进展第21页2、未经化疗无症状或轻微症状但身体情况良

好转移性CRPC(mCRPC)CUA：选择二线内分泌治疗及醋酸阿比特龙联合泼尼松、多西他赛(docetaxel)及sipuleucel-T治疗。NCCN指南：骨转移CRPC患者应每3~4周应用1次唑来膦酸，或每4周应用1次地诺单抗，以预防或延迟骨相关事件发生（1类推荐）。无症状且未经化疗转移性CRPC，阿比特龙和恩杂鲁胺均作为1类推荐。AUA指南：提议阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺（证据等级A）；多西他赛或sipuleucel-T治疗（证据等级B）。激素抵抗性前列腺癌进展第22页St.Gallen共识——未经证实OS获益内分泌治疗在mCRPC中使用84%教授认为，传统二线抗雄治疗不应该再使用或者仅使用在极少部分患者群体，而应该使用已经证实有OS获益新型内分泌药品（阿比特龙或恩杂鲁胺）只有16%教授，认为大部分患者应该使用这些传统二线抗雄药品缺乏大型随机对照临床三期研究，证实这些内分泌药品有OS获益激素抵抗性前列腺癌进展第23页3、未经化疗有症状但身体情况良好是mCRPC患者CUA：不给予雌莫司汀或sipuleucel-T治疗，可采取多西他赛、醋酸阿比特龙联合泼尼松、酮康唑联合皮质激素、米托蒽醌或放射性核素治疗。NCCN指南：常规采取多西他赛联合泼尼松治疗。对于即使无症状但进展较快CRPC，也可选取多西他赛治疗。赛镭-223作为1类推荐应用于有症状骨转移但无内脏转移CRPC患者。多西他赛联合泼尼松作为有症状内脏转移CPRC患者治疗首选（1类推荐），恩杂鲁胺也可用于这类患者治疗（1类推荐）,阿比特龙在多西他赛治疗前应用于这类患者疗效还未正式评定，作为2A类推荐。镭-223未能改变有内脏转移或转移淋巴结＞3~4cm患者总生存，所以不推荐。AUA指南：提议阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺（证据等级A）；多西他赛（证据等级B）。对于不想或不能接收上述标准治疗患者，可选择酮康唑+类固醇激素、米托蒽醌或放射性核素治疗（可选择；证据等级C（酮康唑）/B（米托蒽醌）/C（放射性核素治疗）。对于无内脏转移但有骨转移症状且体力状态良好患者应该接收镭-223治疗。不提议该类患者接收雌莫司汀或sipuleucel-T治疗。激素抵抗性前列腺癌进展第24页4、未经化疗有症状且身体情况差mCRPC

患者醋酸阿比特龙联合泼尼松治疗。不能或不愿意接收者可给予酮康唑联合皮质激素或放射性核素治疗。有选择地使用多西他赛或米托蒽醌化疗。不提议进行免疫治疗。激素抵抗性前列腺癌进展第25页5、

既往接收过多西他赛化疗但身体情况良好mCRPC患者

CUA：采取醋酸阿比特龙联合泼尼松、卡巴他赛或恩杂鲁胺(enzalutamide）AUA指南：阿比特龙+泼尼松、卡巴他赛或恩杂鲁胺治疗。假如患者在多西他赛化疗前曾接收过阿比特龙+泼尼松治疗，应考虑卡巴他赛或恩杂鲁胺（标准；证据等级A（阿比特龙）/B（卡巴他赛）/A（恩杂鲁胺））。对于体力状态很好且多西他赛停药后获益患者，可考虑继续多西他赛化疗（可选择；证据等级C）。对于无内脏转移但有骨转移症状这类患者，医生应该提议其接收镭-223治疗（标准；证据等级B）。激素抵抗性前列腺癌进展第26页6、

既往接收过多西他赛化疗假身体情况差mCRPC患者治疗主要采取姑息性治疗。能够对一些患者有选择性给予醋酸阿比特龙联合皮质激素、MDV3100、酮康唑联合皮质激素或放射性核素治疗。激素抵抗性前列腺癌进展第27页四、