病历书写的内容和要求专家讲座

病历书写内容及要求病历书写的内容和要求专家讲座第1页本文所述及内容主要参考：卫生部医政司编写《医疗事故处理条例》中

“病历书写基本规范”，人民卫生出版社出版第五版《诊疗学》中“第三篇病历书写”，及我院“病历统计时间一位点监控检验标准。”

病历书写的内容和要求专家讲座第2页

病历是临床医疗工作过程全方面统计，包含门（急）诊病历及住院病历，反应了病人从发病、病情演变、转归、诊治经过全部过程。是临床医务人员经过问诊、体格检验、试验室及其它检验、护理所取得资料经过归纳、分析、整理而形成文字、符号、图表、影像等医疗活动统计。病历是医院医疗质量及学术水平反应；病历既为医疗、教学、科研工作提供基本资料，又是健康保健档案，医疗保险依据。病历法律效用，是包括医疗纠纷及诉讼主要依据。病历书写的内容和要求专家讲座第3页基本要求一、内容真实性及客观性二、格式规范性：用蓝黑或碳素墨水书写；规范使用医学术语；字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确，若需修改错字、用双线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、语言描述准确性、概括性及学术性四、书写内容系统性、完整性病历书写的内容和要求专家讲座第4页种类、格式及内容

病历书写的内容和要求专家讲座第5页种类

住院期间病历包含：

住院病历（入院统计）病程统计转科统计手术统计出院统计（死亡统计）病历书写的内容和要求专家讲座第6页格式及内容一、住院病历（入院统计）完整住院病历内容系统而完整，要求在病人入院24小时内完成。普通由实习医师书写，由在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。病历书写的内容和要求专家讲座第7页普通项目（generaldata）

（一）主诉（chiefcomplaints）：是患者此次就诊最显著症状或体征及其连续时间。

要求：简明扼要（包含标点符号，字数在25个以内）；意向性；尽可能防止诊疗用语。一、住院病历病历书写的内容和要求专家讲座第8页(二)现病史（historyofpresentillness）：病史主体部分，叙述患者患病后疾病发生，演变及诊治经过全过程。1、起病情况与患病时间2、主要症状特点3、病因与诱因4、病情发展及演变5、伴随症状6、诊治经过7、病程中普通情况此次住院仍需治疗其它疾病，虽与此次疾病无关，应另起一段统计。一、住院病历病历书写的内容和要求专家讲座第9页(三)存在问题1、主要症状特点叙述不全方面；2、病情发展与演变叙述不详尽；3、伴随症状：缺乏有判别诊疗意义症状。4、诊治经过：不详细统计院外、门诊诊治过程。5、不重视普通情况问询及统计。6、体格检验次序颠倒。7、在要求时间内不能完成统计，上级医师未及时签改。一、住院病历病历书写的内容和要求专家讲座第10页(四)既往史（pasthistory）患者既往健康情况及所患疾病情况（包含传染病），外伤手术史、预防接种史、输血史、药品过敏史等。(五)系统回顾（reviewofsystems）

略(六)个人史（personalhistory）包含社会经历、职业及工作条件、习惯及癖好、不洁性交史等。(七)婚姻史（marritalhistory）(八)月经史（menstrualhistory）及生育史（childbearinghistory）(九)家族史（familyhistory）一、住院病历病历书写的内容和要求专家讲座第11页(十)体格检验（physicalexamination）按系统次序书写。体温、脉搏、呼吸、血压，普通情况，皮肤粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等(十二)试验室及特殊检验(十三)摘要(十四)初步诊疗(十五)署名(书写者署名，注明完成时间。)一、住院病历病历书写的内容和要求专家讲座第12页(十六)入院统计（表格式住院病历）是完整住院病历简明形式，要求重点突出，简明扼要，在病人入院后24小时内完成，因抢救危重患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记并注明。主诉、现病史与住院病历相同。其它：既往史、个人史、月经生育史、家族史及体格检验可简明统计，无须书写系统回顾及摘要，我院表格式住院病历表达各科特点。一、住院病历病历书写的内容和要求专家讲座第13页格式及内容二、病程统计是书写入院统计之后，对病人在整个住院期间病情演变、转归及诊治过程连续性统计。要求：内容真实可靠，统计要及时准确。重点突出，前后连贯，不要记成流水帐。要统计对病情分析判断、预后预计及反应诊疗计划等内容。病历书写的内容和要求专家讲座第14页（一）首次病程统计:是指病人入院后由经治医师或值班医师书写第一次病程统计，在病人入院8小时内完成，上级医师在24小时内签改。内容要求：1、统计患者姓名、性别、年纪、入院时间及经治或值班医师诊视时间（统计到分钟）；叙述主诉，高度概括最主要症状、体征及辅助检验结果，重点突出（而非照抄入院统计中现病史及体格检验结果）。2、作出初步诊疗，诊疗依据及判别诊疗；如暂时不能作出初步诊疗，应书写拟诊讨论，无须再书写诊疗依据及判别诊疗。3、为明确诊疗及判别须行相关检验及其目标。4、依据病人入院时情况确定诊疗计划。

二、病程统计病历书写的内容和要求专家讲座第15页（二）日常病程统计内容要求:1、病人自觉症状，情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等，依据病情针对性统计。2、病情改变：症状、体征演变，或者新症状、体征出现，统计已进行试验室及辅助检验结果，并对其分析、判断及评价。3、初步诊疗补充、修正及其依据。4、上级医师查房统计：二级医师及三级医师应分别在病人入院48小时及72小时内完成，统计查房医师姓名、专业技术职务及岗位职务，补充病史、体征，试验室及辅助检验资料分析，对诊疗修正及补充，对诊疗办法详细意见等。二、病程统计病历书写的内容和要求专家讲座第16页内容要求:6、采取诊疗办法及效果（包含不良反应），医嘱更改及其理由。7、向家眷及亲属通知事项。8、各种诊疗操作统计。9、病情有重大改变或住院超出一个月应书写阶段小结（内容包含患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况及诊疗、诊疗经过、当前情况及诊疗、诊疗计划等）。10、格式：注明统计日期，另起一行统计内容，书写完成后署名。病历书写的内容和要求专家讲座第17页（三）存在问题:1、突出问题：上级医师查房统计太简单，流于形式，缺乏详尽分析意见，不能反应我院教授水平2、不能熟练地使用专业术语3、统计内容不完整：不能完整反应病情全过程，尤其是病情改变时统计应及时、全方面、准确。轻易遗漏会诊意见、试验室检验及辅助检验结果分析。主要医嘱更改统计及理由不及时或缺如。1、突出问题：上级医师查房统计太简单，流于形式，缺乏详尽分析意见，不能反应我院教授水平。二、病程统计病历书写的内容和要求专家讲座第18页（四）疑难（或死亡）病例讨论统计:由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，召集相关人员对确诊困难或疗效不确切病例（或死亡病例）讨论统计。内容要求：讨论日期，主持人及参加人员姓名及其专业技术职务，讨论意见等。二、病程统计病历书写的内容和要求专家讲座第19页（五）会诊统计:申请专科会诊、会诊统计及会诊意见书写在会诊申请单内。集体会诊，应由经治医师统计参加会诊医师姓名及其专业技术职务，对病情分析、诊疗及治疗意见等。二、病程统计病历书写的内容和要求专家讲座第20页格式及内容三、转科统计

1、转出统计：由病人转出科医师书写。在病人转出科室前书写。2、转入统计：由病人转入科医师书写，在病人转入后24小时内完成。

内容要求：

入院日期，转出或转入日期，患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况及诊疗、诊疗经过、当前情况及诊疗、转科目标、诊疗计划、医师署名。病历书写的内容和要求专家讲座第21页格式及内容四、抢救统计在病人病情危重抢救时，应书写抢救统计。抢救时未能及时统计，应在抢救结束后6小时补记完成。内容要求：病情改变情况，抢救时间及办法，参加抢救医务人员姓名及专业技术职务，抢救结束后病程统计中要注意统计抢救时在场病人近亲属姓名及与病人关系，咨询并统计他们对抢救工作意见，并署名确认。病历书写的内容和要求专家讲座第22页格式及内容五、出院统计在病人出院前完成，是经治医师对病人此次住院期间问诊疗情况总结。内容要求：病人姓名、性别、年纪、入院日期、入院情况及诊疗、诊疗经过、出院日期、出院情况及诊疗，出院医嘱等。病历书写的内容和要求专家讲座第23页格式