胆总管结石医学知识专题讲座专家讲座

胆总管结石

胆总管结石医学知识专题讲座第1页

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胆总管结石定义与病因:

胆总管结石是指位于胆总管内结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主混合结石，好发于胆总管下端。依据其起源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫亲密相关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。胆总管结石医学知识专题讲座第3页

临床表现：

胆总管结石临床表现及病情轻、重、危，完全取决于结石阻塞时程度和有没有胆道感染。病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。胆管未被全部阻塞前也能够无显著症状，但因为饮食等原因造成结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：（1）上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或连续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于猛烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度—40摄氏度，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。因为黄疸程度与梗阻程度，是否继发感染及阻塞解释是否松动相关，故临床上，黄疸多呈间歇性和波动性。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发烧和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染经典表现。

胆总管结石医学知识专题讲座第4页辅助检验：

1.试验室检验：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功效有不一样程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。

2.B超检验：提醒胆总管扩张、胆管内有结石。3.X线检验：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。

4.磁共振，CT检验。

5.核素显示：适合用于黄疸病人。胆总管结石医学知识专题讲座第5页治疗标准：

1.胆总管切开取石术可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。

2.胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗如碎石取石溶石引流相结合，中西医治疗相结合。胆总管结石医学知识专题讲座第6页

T管引流护理1

.妥善固定引流管，预防导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒患者需适当约束肢体，预防患者燥动时将管拉出。清醒患者要重复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，轻易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，预防T型管移位。如有脱出，应及时汇报医生处理。2

.保持引流通畅

平卧时引流管高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以防止胆汁逆流引发感染。指导患者床上活动时注意引流管位置，防止因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检验通畅情况，并检验衍接处有没有松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样结石，为了不引发T型管阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。胆总管结石医学知识专题讲座第7页

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.统计24h引流液量，严密观察引流液颜色、量、性状，保持稳定连续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300~800ml。防止速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时汇报医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量显著降低，应挤压引流管，检验是否通畅，并检验衍接处有没有松脱，亲密观察有没有腹痛、腹胀、腹膜炎等症状，以及时发觉有没有胆道梗塞发生。

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.引流袋护理

引流袋天天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。6.

假如T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发烧等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐步降低，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，普通术后10~—14天可夹闭管道。开始天天2~—3小时，无不适可逐步延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人情况，有没有体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。胆总管结石医学知识专题讲座第8页

7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。8、拔管后，注意观察患者食欲、黄疸、腹部体征，警觉胆汁外漏发生。

拔管指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发烧、大小便正常、胆汁引流量逐步降低，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管1～2天，注意夹管时有没有腹痛，发烧及黄疸出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再经过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警觉胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有没有黄疸和腹痛发作，以及时处理。胆总管结石医学知识专题讲座第9页

健康教育—T管留置家庭护理指导1.向病人解释T管主要性，防止提取重物或过分活动，预防T管脱出，拉扯伤口。2.尽可能穿宽松柔软衣服。防止盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，天天最少换药一次3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.试夹管期间，天天夹管2-3小时，无不适逐步延长时间，此期间不需天天倾倒引流液，预防胆汁引流过多造成水、电解质紊乱，消化不良造成营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医胆总管结石医学知识专题讲座第10页健康教育：

1.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。2.少吃刺激辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石发生。胆固醇升高很轻易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。3.在术后1个月内，应降低脂肪类食物摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调整胆汁排入肠道功效，对脂肪消化能力对应减弱。降低脂肪类摄入，主要指不吃或尽可能少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量"快餐食品"。胆囊切除后标准上不宜摄入过高脂肪与胆固醇，但也无须过分限制脂肪，因为肠道中一定量脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需。胆总管结石医学知识专题讲座第11页

胆道术后复发性胆总管结石原因分析1.术后残石普通胆囊切除术后，考虑为胆囊结石在手术中落入胆总管未及时发觉造成胆道残石。

2.肝胆管结石脱落合并有肝胆管结石，行胆总管切开取石加T形管引流术后复发，因为设备和技术条件限制，肝胆管结石未能有效处理，日后脱落入胆总管造成复发。

3.胆管炎、狭窄等造成再发结石

4.胆总管结石术后复发，除了术中结石残留外，其形成机制与原发性胆总管结石相同，胆管感染是主要原因，胆汁淤积是必要条件。胆总管结石医学知识专题讲座第12页

怎样预防胆结石发生针对胆结石发生病因，预防胆结石，应考虑以下几方面原因：

1、注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物摄入要适量。2、保持大便通畅。六腑以通为用，肝胆湿热，大便秘结时，症状加重。所以保持大便通畅很主要。3、改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。4、要养性，少发怒。长久家庭不和睦，心情不畅人可引发或加重此病，要做到心胸宽敞，心情舒畅。5、克服不进早餐不良习惯，以防止脂肪堆积，进而造成胆结石。6、注意饮食卫生，养成良好卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石主要病因）。7、定时体格检验，一旦发觉结石应及时治疗。胆总管结石医学知识专题讲座第13页

胆总管结石术后怎么防复发?胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽可能少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确标准，不过也不能过于清淡，过于清淡无疑对会造成营养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。假如不坚持清淡饮食，依然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，轻易造成结石复发。胆结石手术后，平时不需要服用药品预防。不过必须定时检验，可6个月至1年上腹部B超复查一次，患者本身也要注意观察，一旦有什么不适就应该去医院检验，看是什么原因，方便早发觉、早治疗。胆总管结石医学知识专题讲座第14页病史介绍

患者，女性，42岁，因上腹部痛三天收住入院。入院时有上腹部轻压痛，无反跳痛，双巩膜无黄染，BradenScale评分21分，跌倒坠床评分3分，予Ⅱ级护理，半流质饮食，消炎护肝输液治疗，帮助完善各项辅助检验。血生化示血红蛋白88q/l，谷丙转氨酶106u/l，谷草211u/l，CT示胆总管下端及肝内胆管多发结石伴肝内外胆管扩张并积气，左肾结石伴积水。二次大便秘结予开塞露塞肛后排便。于2月19日在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术+术中造影术，术前情绪担心，14:20返病房，神志清，精神软，床边心电监护，双鼻架吸氧，携五根引流管，胃管，腹腔引流，切口负压引流，T管，留置导尿，个管均引流通畅，妥善固定，标注显著，切口敷料干燥，腹带加压包扎，静脉止痛泵，禁食，Ⅰ级护理，抗感染护肝营养补液，BradenScale评分17分，跌倒坠床评分4分。术后当晚发烧体温38.7，予消炎痛栓半颗塞肛后下降，术后第二天停顿痛泵停跌倒防护牌，评分3分，术后第三天心率在100次左右予停心电监护停吸氧，术后第四天肛门排气恢复改流质饮食，停留置导尿小便自解，术后第五天予开塞露塞肛后解大便一次，现生命体征平稳，切口敷料干燥，红外线照射，停切口负压引流，T管和腹腔引流畅，胃纳香，全身皮肤受压处无发红，能配合床上活动。今术后第六天，情绪平稳。患者10岁左右就因上腹部痛诊疗为胆囊结石，16岁行保胆取石术，20岁行胆囊切除术。胆总管结石医学知识专题讲座第15页

护理诊疗一：疼痛与胆绞痛相关二：焦虑与担心手术相关三：生活自理能力下降与手术后体能虚弱相关四：有体液不足危险与术后禁食、手术失血相关五：潜在并发症：有感染危险、有胆漏危险术后引流管相关六：知识缺乏与文化程度相关胆总管结石医学知识专题讲座第16页一：疼痛与胆绞痛相关1、评定疼痛部位、性质、强度、连续时间和患者对疼痛耐受力2、提供平静舒适休息环境，各项护理操作宜动作轻3、指导病人缓解疼痛方法如看电视、聊天等分散注意力4、遵医嘱耳穴埋豆，术后使用静脉止痛泵，观察药品疗效胆总管结石医学知识专题讲座第17页二：焦虑与担心手术相关1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检验、治疗目标及配合事项2、勉励家眷陪同，向病人解释焦虑心情对疾病不良影响3、对病人主诉采取感性倾听，解释病情和手术方式、经过和术后事项，消除思想顾虑4、经常与病人交谈，将治疗上进展及时反馈给病人，增强病人对疾病了解，树立战胜疾病信心胆总管结石医学知识专题讲座第18页三：生活自理能力下降与手术后体能虚弱相关1、备惯用物品至床边，帮助做好生活护理2、保持床单位整齐，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥3、及时勉励病人逐步完成病情允许下部分生活自理活动胆总管结石医学知识专题讲座第19页四：有体液不足危险与术后禁食、手术失血相关1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液次序2、调整室温在18-22℃，控制体温降低排汗3、定时复查体重和血生化指标胆总管结石医学知识专题讲座第20页五：潜在并发症：有感染危险、有胆漏危险术后引流管相关1、亲密观察生命特征和腹部体征2、保持伤口敷料清洁干燥无污染，及时更换3、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，预防医源性交叉感染，T管中胆汁量不能过满，及时倾倒，预防逆流4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，防止伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口预防其受牵拉5、预防外源性感染：保持病室整齐、空气清新，慎起居避风寒6、加强皮肤、口腔、会阴护理胆总管结石医学知识专题讲座第21页六：知识缺乏与文化程度相关1、通知T管带回目标及注意事项2、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐胆总管结石医学知识专题讲座第22页胆漏是肝胆外科并非少见且严重并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引发临床外科工作者足够重视。

胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断病人，或是发生胆总管残端漏病人。因为术中麻醉、手术创伤打击，病人胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发觉，丧失了术中修复机会。胆总管结石医学知识专题讲座第23页（1）拔T管后胆漏，误拔（2）胆肠吻合口漏(3）单纯胆囊切除术后发生胆漏（4）胆囊管残端漏

（5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏（6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后结论：胆漏多发生于胆囊切除术，胆管手术及拔T管后，主要原因与胆管损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不妥相关。胆漏原因

胆总管结石医学知识专题讲座第24页胆漏处理

（1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入适当导尿管，并将导尿管剪1～2个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、主动抗炎治疗。如上述处理后病情无改进或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声