自然人股东调查表-模板模版

自然人股东调查表本人为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本人情况完成调查如下：一、自然人股东基本情况调查表1、个人基本情况姓名曾用名性别出生年月日本人近期证件照、照片底色为红色或蓝色民族政治面貌籍贯婚否身份证号学历是否用境外永久居留权（如有，请填写国家名称）参工时间电子邮箱家庭（通讯）地址邮编联系电话2、工作履历（从最近开始）起止时间单位名称职务及岗位工作地点备注3、目前工作单位情况（含全职和兼职）工作单位名称经营范围职务是否在该单位领薪工作单位与公司的关联关系4、教育经历（从最高学历开始）起止时间学校名称所学专业学位学历证书编号备注5、家庭成员及主要社会关系姓名与本人关系工作单位职务居住地联系电话注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。代持的也予以说明。任职：担任其董事、监事或高级管理人员。

二、在公司持股及任职情况现任公司职务是否在公司领薪直接持有公司股份情况持股数量持股比例抵押冻结情况间接持有公司股份情况持有人姓名持股数量（换算后）持股比例（换算后）抵押冻结情况1234持有公司股份是否本人真实持有的说明持有公司的股份，是否本人真实持有持有公司的股份，是否存在代他人持股情况如存在股份代持情况（包括历史上曾经存在的代持情况），请说明代持的形成原因、形成过程、变更情况、解除是否已经取得全部代持人和被代持人的确认，解除方式是否真实有效，有无潜在纠纷，并提供相应的文件资料。

三、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表序号投资或经营单位名称注册资本本人持股比例在投资或经营单位任职情况投资或经营单位的经营范围1234

四、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。1、配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括任职单位，全职及兼职）对外投资单位名称和股权比例（包括其所有投资单位）与公司(下称公司其他股东、董事、监事、高管及其近亲属等是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼、处罚情况2、子女及其配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括任职单位，全职及兼职）投资单位名称和股权比例（包括其所有投资单位）与公司其他股东、董事、监事、高管及其近亲属等是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼、处罚情况3、父母及配偶的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括任职单位，全职及兼职）投资单位名称和股权比例（包括其所有投资单位）与公司其他股东、董事、监事、高管及其近亲属等是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼、处罚情况父亲母亲配偶父亲配偶母亲4、兄弟姐妹及其配偶情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括任职单位，全职及兼职）投资单位名称和股权比例（包括其所有投资单位）与公司其他股东、董事、监事、高管及其近亲属等是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼、处罚情况 5、配偶的兄弟姐妹情况调查、姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括任职单位，全职及兼职）投资单位名称和股权比例（包括其所有投资单位）与公司其他股东、董事、监事、高管及其近亲属等是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼、处罚情况 6、子女配偶的父母情况调查姓名与被调查人关系现任职单位名称及职务（包括任职单位，全职及兼职）投资单位名称和股权比例（包括其所有投资单位）与公司其他股东、董事、监事、高管及其近亲属等是否有关联关系（如有，请详细描述）诉讼、处罚情况注：近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等

五、为本次新三板挂牌事宜，您认为需要说明的其他问题个人需要说明的其他问题本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。声明人：