妇科常见危重病的识别与诊治要点

精品文档精品文档..第八章 妇科常见危重病的识别及诊治要第一节 妇科急症概述妇科急症是指，女性在在毫无准备之下出现严重而剧烈的与妇科疾病有关的痛苦危险性症状。常见急症有宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤破裂、卵巢肿瘤蒂扭转。第二节 异位妊♘（宫外孕）一、定义：90%以上。故本节以输卵管妊♘为代表进行讲述。腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。输卵管妊♘的发病部位以壶腹部最多，约占55～60%；其次为峡部，占20～25%；再次为伞端，占17%；间质部妊♘最少，仅占2～4%。二、病因（一）慢性输卵管炎♘的主要原因。（二）输卵管发育或功能异常输卵管发育异常如输卵管过长、肌层发育不良、粘膜纤毛缺如、双管输卵管、额外伞部等，均可成为输卵管妊♘的原因。素的调节，如两种激素之间平衡失调，将会影响孕卵的运送而发生输卵管妊♘。（三（四此外，异位于盆腔的子宫内膜，对孕卵可能有趋化作用，促使其在宫腔外着床。三、临床表现及发病时间有关。一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或有肿大。输卵管妊♘流产或破裂后，根据病情急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。（一）急性宫外孕症状⑴停经除间质部妊♘停经时间较长外，大都停经6～8周，一般在停经后发生腹痛、阴道出血等症状。但20%左右患者主诉并无停经史。流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。但淋漓不净。体征⑴一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有面色苍白、四肢湿冷、脉搏快而细弱及血压下降等休克症状。体温一般正常，休克时略低，腹腔内血液吸收时可稍升高，但不超过38℃。反复出血使肿块增大变硬。（二四、诊断辅助检查。（一）后穹窿穿刺由于腹腔内血液最易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经后穹窿穿刺吸出。用18号长针自阴道后穹窿刺入子宫直肠陷凹，抽出暗红色不凝血为阳性结果，说明有腹腔内积血存在。（二）妊♘试验胚胎存活或滋养细胞具有活力时，合体细胞分泌hCGhCGhCGβ－hCG（三）超声诊断早期输卵管妊♘时，B超早期诊断间质部妊♘有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊♘囊。（四）腹腔镜检查有条件及必要时可采用腹腔镜检查。（五而无绒毛，虽应考虑为异位妊♘，但不能确诊。五、鉴别诊断输卵管妊♘应与宫内妊♘流产、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。六、治疗（一<12<24<30%。（二第三节 黄体破裂一、定义：龄为最多见。二、病因黄体破裂的基本原因与如下三种因素有关：（一严重受压，受到强烈的冲击，更会加重黄体破裂的危险。（二）单纯腹部受到撞击所致在排卵后期，任何外来的突然撞击、严重跌跤、剧烈跳跃、病。（三三、临床表现（一（二）体征：轻型者下腹部仅有轻度触痛，发生于右侧者压痛点在马氏点的内下方，位置较低，重症则下腹部触痛明显，有反跳痛，但腹肌强直现象不如泛发性腹膜炎。（三）妇科检查：宫颈举痛，二侧穹窿部有触痛。子宫正常大，移动宫体疼痛。内出血多时可感到附件区或后穹窿膨满。有时可触及增大的卵巢。四、诊断80％左右黄1第四节 卵巢肿瘤破裂一、定义：肠粘连、肿瘤播散等，是卵巢肿瘤的严重并发症，临床并不少见，其发生率约为3％。二、病 因壁薄而紧张的卵巢囊肿极易破裂，破裂有外伤性和自发性两种。卵巢肿瘤破裂以自发性破裂多见，外伤性破裂少见。卵巢肿瘤自发性破裂的常见原因为：（一）肿瘤生长过速导致瘤体内压力不断增高，加之肿瘤浸润性生长穿破局部血供不足的囊壁；（二）异位的子宫内膜对卵巢子宫内膜异位囊肿或巧克力囊肿的囊壁穿破性作用，且其囊壁一般质脆、厚薄不一而缺乏弹性，在经血聚集的过程中，囊内压力不断增高，囊内容物即可能穿破囊壁的薄弱处而溢入腹腔；（三）卵巢肿瘤蒂扭转后，肿瘤体内高度充血、淤血或血管破裂出血，瘤体内压力增加，加之瘤体坏死，导致囊壁破裂。卵巢肿瘤外伤性破裂常因外力挤压如腹部受外力冲击或过度增加腹压、性交等外力挤破肿瘤；妊♘增大的子宫或分娩时胎头下降挤压盆腔肿瘤导致破裂；妇科检查、阴道超声检查、经腹或经阴道行肿瘤穿刺等均有可能导致肿瘤壁医源性破裂，盆腔检查时，卵巢滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、卵泡膜黄素化囊肿等稍加用力即易破裂。发生破裂的卵巢肿瘤以卵巢子宫内膜异位囊肿(发生率2．5％以上)、卵巢粘液性囊腺瘤(发生率2％一5％)、卵巢黄体囊肿、卵巢颗粒细胞瘤、卵巢未成熟畸胎瘤多见，多数恶性卵巢肿瘤因其瘤壁较厚而很少自发破裂。三、临床表现瘤体血管破裂导致的内出血等，关键取决于瘤体破裂口的大小。典型的l（一）突然发生的持续性剧烈腹痛、恶心呕吐伴肛门坠胀，内出血导致的血压下降甚至休克；（二）腹部检查有明显触痛、反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直，移动性浊音可阳性，原来腹部可触及的肿物消失、或肿物缩小但张力下降仅为瘪塌的包块且有触痛；（三）盆腔检查发现子宫颈举摆痛、子宫直肠陷凹及盆腔内触痛明显、原有盆腔肿瘤瘪塌触痛；（四）患者表现为急性重病容、发热，白细胞及中性粒细胞轻度升高，有明显内出血者血红蛋白下降；（五）-盆腔超声检查发现盆腔内不规则囊肿，子宫直肠陷凹有液性暗区；⑥阴道后穹窿穿刺可抽出溢人子宫直肠陷凹的不同性质的瘤体内容物，或游离血。小时后也会缓解或消失；②卵巢大囊肿、卵巢子宫内膜异位囊肿或卵巢畸胎瘤破裂后，则导致典型的临床表现。四、诊断随着子宫内膜异位症发病率的上升，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂已成为妇产科常见急腹症之一，其发病率达2．5％以上。既往有继发性渐进性痛经或盆腔子宫内膜异位症病五、治疗5％腹腔，以防止粘液性上皮细胞种植于腹膜。育要求来确定手术范围。(—)良性卵巢肿瘤破裂原则上行息侧附件切除术及对侧卵巢剖视术。对于年轻患者，可行卵巢肿瘤剥出术，但有肿瘤复发的危险。卵巢子宫内膜异位囊肿破裂者应根据病情方式。保留生育功能的手术凡是有生育要求的年轻妇女，均应在手术时尽可能保留生育功卵，术后一年内受孕率可达60％以上，若一年后仍未妊♘，应评价子宫内膜异位症是否复发，考虑药物治疗；但对于重度子宫内膜异位症，有人主张术后即用药辅助治疗。45岁以下、无生育要求的重症患者，手术要求行6(pmvera(nemestran)，周期性给药对内膜的抑制不彻底，效果不如持续不间断给药理想。根治性手术4535—6异位病灶的萎缩退化及消失。子宫切除后子宫内膜异位症复发率约3％，而保守性手术术后复发率近30％，这与手术较为彻底、去除经血逆流种植的致病因素有关，并且子宫切除后c第五节 卵巢肿瘤蒂扭转一、定义：lO510％的卵巢肿瘤并发蒂扭转。二、病 因卵巢肿瘤的瘤蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带、输卵管及卵巢输卵管系膜组成，其8一15cm)、活动度良好、较重且重心偏于一侧的肿瘤。瘤蒂长则肿瘤的活动空间大；中等大小的肿瘤比体积较小或过大者更容易发生扭转917％)、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液性囊腺瘤等多见，其中卵巢畸胎瘤蒂扭转30％以上，卵巢滤泡囊肿、卵巢粘液性囊腺瘤、卵巢浆液腺囊腺瘤各占三、临床表现卵巢肿瘤蒂扭转易发生于腹壁松弛的妇女，典型症状是突然发生一四、诊断卵巢肿瘤蒂扭转的临床表现因扭转过程与病理改变而不同。卵巢肿瘤瘤蒂发生急性完腹部检查发现下腹部有明显触痛，有时可触及肿物且触痛明显。若卵巢肿瘤蒂扭转后发生瘤体坏死，则可表现为腹部反跃痛、腹肌紧张甚至腹壁强直。活动受限。子宫与肿块之间的瘤蒂触痛尤为明显，此点有助于卵巢肿瘤蒂扭转的诊断。五、鉴别诊断盆腔超声检查提示盆腔包块六、治疗一旦诊断卵巢肿瘤蒂扭转，即应尽快行剖腹探查，原则上应将卵巢肿瘤及其扭转的瘤蒂、输卵管一并切除。具体的手术方式及手术范围视患者具体情况及剖腹探查结果确定。行肿瘤剥出术而保留正常的卵巢组织，但有肿瘤复发的危险。(二)恶性卵巢肿瘤蒂扭转手术原则同恶性卵巢肿瘤。剖腹探查开腹后，首先取腹水或①a、Ib动脉旁淋巴结，以便手术分期。年轻的恶性卵巢肿瘤患者保留生育功能的指征：①真正的临床Ia恶性卵巢肿瘤的化学药物治疗为主要的辅助治疗，即可用于预防复发，又可用于手术Ia腹腔内也确无播散痕迹，但以后仍将有10％患者复发，故术后需用化疗预防、减少复发，IaG，肿瘤常通过单纯手术可以治愈。卵巢上皮性癌常用的化疗方案有CPcT3～4BEP个疗程。恶性卵巢肿瘤化疗的具体用法视具体