孕妇产后出血专家讲座

产后出血兰大二院妇产科李丽萍孕妇产后出血第1页定义postpartumhemorrhage胎儿娩出后24小时内出血量超出500ml者称为产后出血。当前此定义暂适合用于剖宫产和平产，但存在争议。孕妇产后出血第2页发生率incidence发生率占分娩总数2％－3％。当前是我国孕产妇死亡首位原因产后出血妊娠合并心脏病妊娠期高血压疾病羊水栓塞、产褥感染或妊娠合并肝脏疾病孕妇产后出血第3页产后出血——四大病因子宫收缩乏力胎盘原因软产道损伤凝血功效障碍孕妇产后出血第4页病因－子宫收缩乏力最常见病因，占产后出血70％－80％全身原因：精神过分担心，体质虚弱，合并全身疾病。子宫原因宫体过分膨胀子宫肌纤维发育不良子宫壁损伤如剖宫产史，子宫肌瘤剔除术史等子宫病变如子宫肌瘤等产科原因产程延长，体力消耗过大，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病，宫腔感染等药品原因临产后过多使用镇静剂，麻醉剂或子宫收缩抑制剂等。孕妇产后出血第5页子宫收缩乏力－临床表现产程中已存在宫缩乏力产程延长胎盘剥离延缓阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、血压下降体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出孕妇产后出血第6页子宫收缩乏力——诊疗依据宫缩乏力表现、症状和体征尽可能正确预计出血量估测出血量常为产后出血量二分之一排除其它产后出血原因检测出血量称重法容积法面积法：10cm10cm为10ml、15cm15cm为15ml孕妇产后出血第7页子宫收缩乏力——治疗加强宫缩是最有效止血方法按摩子宫孕妇产后出血第8页子宫收缩乏力——治疗2.应用宫缩剂a.催产素：宫体注射（20U）静脉滴注（10－30U＋5％NS）肌肉注射20Ub.麦角新碱0.2mg肌注或宫体注射心脏病、高血压禁用c.前列腺素类米索前列醇PGF2a针剂孕妇产后出血第9页子宫收缩乏力——治疗3.宫腔填塞孕妇产后出血第10页水囊—替换纱布填塞注入250-500ml生理盐水阴道内再填塞纱布固定塑料管，24-48h后取出。

孕妇产后出血第11页子宫收缩乏力——治疗4.结扎子宫动脉上行支子宫下段横切口下1－3cm下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线前后距子宫侧缘2－3cm穿过子宫肌层，后前穿过子宫侧缘动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结5.髂内动脉6.切除子宫1-3cm2-3cm孕妇产后出血第12页宫颈阴道动脉子宫动脉输尿管子宫下段子宫体孕妇产后出血第13页子宫特殊缝合方法B-Lynch缝合方法孕妇产后出血第14页孕妇产后出血第15页产后出血治疗—动脉栓塞

成功率85-90%孕妇产后出血第16页动脉栓塞

适应证：（1）保守治疗无效各种难治性产后出血（2）产后出血>1000ml，经主动保守治疗仍有出血倾向者；（3）晚期产后出血一次达500ml，主动保守治疗仍有出血倾向者。

禁忌证：（1）合并有其它脏器出血患者；（2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。

孕妇产后出血第17页胎盘原因——病因胎盘剥离不全胎盘剥离后滞留胎盘粘连胎盘植入胎盘胎膜残留孕妇产后出血第18页胎盘原因——临床表现胎盘娩出前阴道出血量多胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全下段缩窄环，表明胎盘嵌顿孕妇产后出血第19页胎盘原因——诊疗依据临床表现人工剥离胎盘常规胎盘检验胎盘娩出后，阴道血止注意与产道损伤出血判别孕妇产后出血第20页胎盘原因——治疗胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘胎盘植入保守治疗，RU486，MTX子宫切除胎盘胎膜残留：刮宫胎盘嵌顿：松解缩窄环孕妇产后出血第21页人工剥离胎盘孕妇产后出血第22页软产道裂伤——病因宫缩过强产程过快胎儿过大接生保护会阴不妥阴道手术助产孕妇产后出血第23页软产道裂伤——临床表现、诊疗胎儿娩出后连续不停流血不止，色鲜红会阴裂伤I、II、III、Ⅳ度其它还包含会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿孕妇产后出血第24页软产道损伤——治疗及时准确修补裂伤止血孕妇产后出血第25页会阴血肿孕妇产后出血第26页阴道壁血肿孕妇产后出血第27页后腹膜血肿孕妇产后出血第28页宫颈裂伤修补孕妇产后出血第29页阴道前壁裂伤修补孕妇产后出血第30页会阴II度裂伤修补孕妇产后出血第31页会阴III度裂伤修补孕妇产后出血第32页会阴IV度裂伤修补孕妇产后出血第33页凝血功效障碍——病因合并血液系统疾病白血病再障血小板降低症妊娠造成凝血功效障碍重度妊高征妊娠合并重症肝炎胎盘早剥羊水栓塞死胎滞留孕妇产后出血第34页凝血功效障碍——临床表现孕前或妊娠期有出血倾向子宫大量或少许连续出血，不凝身体其它部位出血孕妇产后出血第35页凝血功效障碍——诊疗临床表现试验室检验血常规血小板计数凝血酶原时间Fn、FDP、D－二聚体孕妇产后出血第36页凝血功效障碍——治疗对因治疗

1补充凝血因子

血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆2止血药品：静注

维生素K130mg止血芳酸300mg止血敏3g氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增强凝血反应血块坚固孕妇产后出血第37页凝血功效障碍——产科对症治疗

3针对产科并发症治疗胎盘早剥尽快终止妊娠产后出血继发凝血障碍—补血、补充凝血因子羊水栓塞：产后迟缓性出血休克与出血量不符合抗过敏、解除肺动脉高压、抗休克、止血孕妇产后出血第38页治疗标准

针对出血原因，快速止血，补充血容量，纠正失血性休克，保护主要脏器，预防感染孕妇产后出血第39页村医马上呼叫120，救护车到来之前应做以下处理亲密观察病人生命体征平卧位，注意保暖，吸氧。快速建立两条静脉通道，尽快补充有效血容量按摩子宫孕妇产后出血第40页乡镇医生同村医依据临床表现参考收缩压预计失血量检验病人血常规，B超，妇科检验孕妇