下颈椎骨折脱位的处理

下颈椎骨折脱位处理

下颈椎骨折脱位的处理第1页脊髓损伤描述残疾：丧失日常生活能力截瘫：胸髓以下运动、感觉功效障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功效障碍脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射(深浅反射)全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射,或阴茎海绵体反射,或腱反射,是休克恢复最早表现不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失下颈椎骨折脱位的处理第2页发生率脊髓损伤中50％以上发生在颈椎全部颈椎外伤中约25％残留不一样程度功效障碍下颈椎骨折脱位的处理第3页十大错误1误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗2错过早期激素治疗时机3鞍区感觉及括约肌功效未查4因做MR及CT而未能快速复位5X－RAY检验不充分，范围不够下颈椎骨折脱位的处理第4页十大错误6脊髓损伤被其它脏器损伤所掩盖7漏诊其它部位脊柱损伤8卧硬板床时间过长，翻身不及时9颅骨牵引用于颅骨骨折病人10颅骨牵引用于牵张型损伤下颈椎骨折脱位的处理第5页早期处理

吸氧：面罩吸氧，浓度40％维持PaO2>100，PaCO2<45以降低神经系统缺血副作用气管插管：PaO2/PaCO2<0.75

下颈椎骨折脱位的处理第6页早期处理神经原性休克低血容量休克交感兴奋性降低血管舒张丢失体液低血压低血压心率过缓心率过速肢体温暖肢体严寒正常尿量尿量降低阿托品、多巴胺输血、输液抗休克治疗，血压>90/60mmHg*治疗错误可造成肺水肿、ARDS！下颈椎骨折脱位的处理第7页早期处理药品治疗:继发性脊髓损伤8－72h甲强龙：首次剂量30mg/kg，15分钟<3hrs,5.4mg/kg/hrx24hrs,>3hrs<8hrs,5.4mg/kg/hrx48hrs,2GM-1:<72hrs,100mg/dx18-32d下颈椎骨折脱位的处理第8页影像学检验32117例创伤/740例颈椎外伤/34例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线检验不充分及读片错误下颈椎骨折脱位的处理第9页创伤病人颈椎拍片指征有神经损害症状及体征头部外伤、颈部疼痛合并其它部位严重外伤服用酒精、毒麻药品,精神病人,意识丧失(国外)*研究显示约1/3颈椎损伤患者在急诊漏诊下颈椎骨折脱位的处理第10页影像学检验（MR)术前常规检验,可决定手术方式间盘或韧带损伤脊髓信号改变无骨折脱位型颈脊髓损伤颈胸段骨折脱位下颈椎骨折脱位的处理第11页复位－目标降低手术复杂程度，稳定脊柱，预防神经损害加重，改进神经功效下颈椎骨折脱位的处理第12页复位－时机脊髓完全损伤或无损伤－能够延迟复位不全损伤－6小时内复位最正确脊髓恢复时间－伤后6小时内

2小时内复位可显著改进脊髓功效下颈椎骨折脱位的处理第13页复位－床旁快速牵引复位重量5kg＋2.5kgx脱位节段,每次增加2.5kg,间隔半小时拍片至完全复位总重量普通为20-25kg,最多可达65kg或体重70%病人痛苦、恐惧复位时间长,重量大成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院)下颈椎骨折脱位的处理第14页复位－全麻下牵引复位起始重量5kg，每次增加2.5kg,，间隔5分钟透视至完全复位重量5－16kg需要麻醉、C－arm及神经电生理监测时间短、重量轻，无痛苦恐惧感成功率高97％（北医三院）复位后可马上施行手术下颈椎骨折脱位的处理第15页脊柱骨折治疗目标预防在检验和治疗过程中加重损伤快速判断已知和潜在脊柱损伤为脊髓恢复创造最正确条件维持脊柱力线降低脊柱活动度丢失保持脊柱稳定性创造良好康复条件下颈椎骨折脱位的处理第16页手术指征脊髓或神经根功效损害不稳定骨折下颈椎骨折脱位的处理第17页不稳定评分前方结构损伤2后方结构损伤2牵拉试验阳性2椎体滑移≥3.5mm2成角≥11°2脊髓损伤2神经根损伤1椎间隙变窄1*大于5分=不稳定下颈椎骨折脱位的处理第18页不稳定判断椎体滑移≥3.5mm成角≥11°椎体高度丢失≥25％椎间盘损伤任何形式脱位双侧关节突、椎板、椎弓骨折后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤下颈椎骨折脱位的处理第19页分类－屈曲压缩型（泪滴样）骨折I度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（－）II度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤III度：椎体压缩骨折伴纵裂IV度：椎体压缩骨折并向后移位<3mmV度：椎体压缩骨折并向后移位>3mm，后方韧带结构损伤AllenClassification下颈椎骨折脱位的处理第20页分类－垂直压缩（爆散）型骨折I度：上或下终板骨折II度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位III度：爆散骨折，向椎管内移位下颈椎骨折脱位的处理第21页分类－伸展压缩型骨折I度：单侧椎弓骨折II度：双侧椎板骨折，无其它结构损伤III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移位IV度：III＋椎体部分前脱位V度：III＋椎体完全脱位下颈椎骨折脱位的处理第22页分类－屈曲牵引型（脱位）骨折I度：小关节半脱位，后方韧带结构损伤II度：单侧小关节脱位，椎体脱位<50％III度：双侧小关节脱位，关节对顶，椎体脱位≈50％VI度：双侧小关节脱位，椎体完全脱位下颈椎骨折脱位的处理第23页分类－伸展牵引型骨折I度：前方韧带结构损伤或椎体横骨折，椎间隙增宽II度：后方韧带结构损伤，椎体向后脱位下颈椎骨折脱位的处理第24页分类－侧方屈曲型骨折I度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折无移位II度：单侧椎体压缩骨折伴同侧椎弓骨折有移位，或对侧韧带断裂及关节突分离下颈椎骨折脱位的处理第25页手术入路选择1、前路：单纯前方结构损伤，椎体骨折椎间盘损伤；前方结构损伤＋单侧骨折（椎板、椎弓、关节突）或单一韧带结构损伤（棘间韧带、棘突）2、后路：小关节脱位、后方双侧骨性结构损伤（椎板、椎弓、关节突）3、前后联合入路：前方结构损伤＋后方双侧骨性结构损伤下颈椎骨折脱位的处理第26页ASIA脊髓损伤神经功效评定标准关键肌

平面关键肌平面关键肌C5肱二头肌,肱肌L2髂腰肌C6桡侧腕伸肌L3股四头肌C7肱三头肌L4胫前肌C8指深屈肌L5趾长伸肌T1小指展肌S1-S2腓肠肌、比目鱼肌下颈椎骨折脱位的处理第27页下颈椎骨折脱位的处理第28页ASIA脊髓损伤分级A包含骶段（S4、S5）无任何运动及感觉功效保留B神经损伤平面以下，包含骶段（S4、S5）存在感觉功效，但无任何运动功效C神经损伤平面以下有运动功效保留，二分之一以上关键肌肌力小于3级；D神经损伤平面以下有运动功效保留，最少二分之一关键肌肌力大于或等于3级；E感觉和运动功效正常。下颈椎骨折脱位的处理第29页预后不全四肢瘫：47%恢复行走功效不全截瘫：76%恢复行走功效下肢运动评分>30—恢复行走功效下肢运动评分<30—行走费劲，有时需轮椅下肢运动评分<20—无行走功效下颈椎骨折脱位的处理第30页脊髓受压程度、受伤速度与恢复下颈椎骨折脱位的处理第31页预后1、完全性损伤脊髓功效基本无恢复2、脊髓压迫>50％者预后差3、伤后一周内有部分运动功效恢复者预后好，可恢复到3/44、儿童不完全脊髓损伤恢复很好下颈椎骨折脱位的处理第32页预后－不完全脊髓损伤1、脊髓中央型损伤：最常见－上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括约肌功效，大部分显著恢复下肢功效，手使用功效极少恢复，多发在老年人。下颈椎骨折脱位的处理第33页预后－不完全脊髓损伤2、半切损伤－预后最好，90％恢复括约肌功效及行走功效，单侧绞锁多见

下颈椎骨折脱位的处理第34页预后－不完全脊髓损伤3、前髓损伤－脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后24小时内如有神经功效（最少是感觉）部分恢复者预后很好，不然预后差。下颈椎骨折脱位的处理第35页预后－不完全脊髓损伤4、后髓损伤，深感觉消失，运动及浅感觉存在，残留行走困难，拍击步态。下颈椎骨折脱位的处理第36页无骨折脱位型颈脊髓损伤定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折脱位一个含有临床特点损伤类型。在诊疗、治疗和预后方面都不一样于骨折脱位合并脊髓损伤，也不一样于颈椎病性脊髓病1980年至年共收治1285例下颈椎骨折脱位的处理第37页病理基础发育性颈椎管狭窄椎管内韧带骨化颈椎畸形颈椎间盘损伤或突出下颈椎骨折脱位的处理第38页脊髓损伤含有以下特点1）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见2）都是不完全性损伤，以脊髓腹外侧及侧索损伤为多见3）保守治疗效果不好、大多数病例逐步加重4)早期手术有益于脊髓损伤恢复下颈椎骨折脱位的处理第39页不一样治疗方法与脊髓功效恢复随访结果（120例）治疗方法保守治疗21.1月术后3周术后30.3月JOA评分5.5410.2711.85手术治疗效果、尤其是后期随访结果显著优于保守治疗。（显著性差异，P<0.05）下颈椎骨折脱位的处理第40页疗效和影响原因1）合并脊髓型者脊髓功效恢复停滞早于神经根者，而且差2）手术效果显著优于保守疗法3）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时机呈负相关4）远期疗效与合并脊髓型病程呈负相关下颈椎骨折脱位的处理第41页术式选择前路减压--不足脊髓腹侧压迫，诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性后纵韧带骨化等，后路减压--多节段、脊髓腹背侧压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛后纵韧带骨化等下颈椎骨折脱位的处理第42页治疗方法治疗方案依据有没有脊髓压迫——手术、保守压迫节段、部位——术式术式选择后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄OPLL(后纵韧带钙化)、OLF前路：1-2节段退变性椎管狭窄孤立型OPLL下颈椎骨折脱位的处理第43页治疗方式对脊髓功效恢复影响本组4