心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座

心肺复苏术最早雏形源自16世纪一个助产士采取口对口人工呼吸方法挽救了窒息心生儿生命；上世纪50至60年代先后报道了电除颤技术、口对口呼吸人工通气术、胸外心脏按压人工循环术、由此组成了当代心肺复苏术三大要素。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第1页心肺复苏适应证呼吸骤停心脏骤停心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第2页原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合血液供给，尚不会出现循环停顿征象，此时紧急人工通气非常主要，不然随之发生心脏停博。原发性心脏骤停时血液循环马上中止，各主要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停之。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第3页原发性呼吸骤停原因院外常见为意外事故，如溺水、外伤窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意外、各种病因所致昏迷、外周及中枢性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统重症疾病终末期。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第4页原发性心脏骤停原因致命性心律失常：以冠心病严重心肌缺血或心肌梗死所造成室颤或无脉搏性室速最为常见，其次为心肌病、长QT间期综合征、Brugada综合征，以及严重心动过缓；非心律失常原因：心脏破裂、心脏流入或流出道急性梗阻，急性大量心包积液致心脏压塞等。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第5页心脏骤停心电图表现主要有以下三大类：室颤（VF）/无脉搏室速（VT）心室停搏无脉搏性电活动（pulselesselectricalactivity,PEA)心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第6页室扑室颤心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第7页无脉搏性VT心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第8页心室停搏：也称心室静止，心电图上无QRS波，呈一条直线，或仅有迟缓而不规则心房波，但室上性激动不能抵达心室；PEA：也称电-机械分离，无有效心脏收缩，心电图上表现为迟缓而不规则心室自主节律或室性逸搏律。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第9页冠心病心脏骤停患者多表现为VF/VT；心脏破裂、心脏压塞、流入/流出道梗阻、呼吸衰竭、肺栓塞、终末期疾病患者多表现为PEA或心室停搏。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第10页判断心脏骤停主要指标突发意识丧失心音及大动脉搏动消失心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第11页识别心脏骤停感觉呼吸触诊颈动脉搏动心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第12页各脏器对缺血缺氧耐受力脑:大脑4~6分；小脑10~15分；延髓20~30分；交感神经节60分。心脏、肾小管:30分。肝细胞:1~2小时。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第13页心脏骤停抢救成功关键是尽早实施心肺复苏（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）心脏骤停即使抢救成功，但最终又发生死亡最常见原因是中枢神经系统损伤。当前强调在整体意义上心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation,CPCR）心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第14页CPCR程序：基础生命支持（basiclifesupport,BLS）深入生命支持（advancedlifesupport,ALS）长程生命支持（prolongedlifesupport,PLS）心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第15页BLS：ABC三部曲

A:airway—开通气道B:breathing—人工呼吸C:circulation—胸外按压心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第16页A开通气道仰头抬颏法心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第17页B人工呼吸口对口人工呼吸法心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第18页

心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第19页

C胸外按压部位、方法、频率心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第20页确定按压部位使病人平卧于硬板床或平地上；以右手食、中指沿肋弓向中线滑动，找到肋骨与胸骨连接处；心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第21页将左手掌贴在患者胸骨下半部，右手掌重合放在这只手背上，手掌根部长轴与胸骨长轴确保一致；仅以手掌根部接触胸骨，掌心和手指均应抬起脱离胸壁。

手掌放置方法心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第22页按压用力方式

按压应平稳、有规律地进行，不能间断；不能冲击式猛压，下压及向上放松时间应大致相等肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动；放松时定位手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽可能放松，使胸骨不受任何压力；按压频率：成人及小儿均为100次/分；按压深度：成人4～5cm，5～13岁为3cm，婴幼儿为2cm；不论单人还是双人心肺复苏，均按30:2按压-通气百分比进行。

心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第23页

部位——胸骨中下1/3处

频率——100次/分

幅度——4-5厘米

按压/通气比——30：2心脏按压心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第24页心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第25页胸外按压常见错误

按压时除掌根部贴在胸骨外，掌心也压在胸壁上，轻易引发肋骨或肋软骨骨折；按压定位不正确：向下错位易使剑突受压折断而致肝破裂，向两侧错位易致肋骨或肋软骨骨折，造成气胸、血胸；按压时肘部弯曲，因而用力不垂直，按压力量减弱，按压深度达不到4～5cm；心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第26页胸外按压常见错误冲击式按压、猛压，其效果差，且易造成骨折；放松时抬手离开胸骨定位点，造成下次按压部位错误，引发骨折；放松时未能使胸部充分松弛，胸部仍承受压力，使血液难以回到心脏；按压速度不自主加紧或减慢，影响按压效果。

心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第27页BLS时先通气？先按压？

（ABCorCAB）如确定为冠心病所致VF、PEA、心室停搏时，可首先按压，然后通气；如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂中毒等，普通先有严重缺氧，然后心室停搏，故应先通气、随之按压。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第28页成人Heimlich法

解除气道异物Heimlich法儿童Heimlich法

心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第29页仅胸外按压CPR

（不愿进行口对口人工呼吸）心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第30页心肺指南要求，假如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸，则应马上开始胸外按压，而不能什么都不做。研究表明，在CPR期间，胸廓随按压起伏时自动通气，可维持一定通气量。因为胸外按压时心排出量只有正常25%，因而所需通气量也降低。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第31页深入生命支持（ALS）

气管内插管机械通气电除颤建立静脉通道及复苏用药

ALS应尽可能早期开始，如人力足够，BLS与ALS应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自主呼吸，在采取ALS时，应连续进行CPR。如须插管及除颤，CPR中止时间也应<30s。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第32页电除颤电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨下方、左第五肋间腋中线上；电除颤仅适合用于VF/无脉搏性VT，均采取非同时模式，PEA/心室停搏禁忌电击；能量选择：200J、300J、360J；一次除颤后马上CPR，而非连续屡次除颤心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第33页心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第34页心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第35页电除颤与电复律电除颤只在CPCR时使用，非同时模式，能量选择：200J、300J、360J（单相波）：100J、150J、150J（双相波）。电复律使用同时模式，电流落在R波下降支，用于房扑、房颤、单形性室速转复。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第36页电除颤心电图类型：室扑室颤心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第37页无脉搏室速心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第38页电复律心电图类型：房扑房颤心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第39页单形性（有脉搏）室速心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第40页关于“拳击除颤”电触颤是心肺复苏标准办法，、心肺复苏指南中均未提到“拳击除颤”如已确定为室颤而电除颤暂时不能实施时可尝试一次拳击并马上开始CPR，禁忌连续屡次拳击；病人还有意识、能触到脉搏室速、心室停搏、PEA等，均不能拳击。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第41页心肺复苏时应用药品肾上腺素阿托品血管加压素胺碘酮利多卡因多巴胺/多巴酚丁胺去甲/异丙肾上腺素碳酸氢钠葡萄糖酸钙心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第42页药品应用注意事项有效胸外按压、人工通气、电除颤是CPR关键办法，只有在这些办法实施同时才考虑用药，而非先用药然后才实施CPR。只静脉用药，不心内注射。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第43页肾上腺素心脏骤停患者不论表现为何种心电图（VF/无脉搏VT、心室停搏、PEA），肾上腺素都是第一个经静脉应用药品。主要依赖其受体兴奋作用提升血压，增加心、脑供血；受体作用可提升窦房结兴奋性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复；使用方法：标准剂量法：每次1mg，每3~5min重复一次；大剂量法未被常规推荐，也可应用递增剂量法（1、3、5mg）心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第44页阿托品阿托品只用于非VF所致心脏骤停患者，如心室停搏、PEA；用量：每次1mg，每3~5min重复一次至总量3mg或0.04mg/kg。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第45页血管加压素直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半衰期长（10~20min）；对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强，而对冠状动脉和肾血管床收缩作用相对较轻，对脑血管还有扩张作用；推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非VF所致心脏骤停；使用方法：40U静脉注射，仅用一次。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第46页胺碘酮/利多卡因二者均用于VF/无脉搏VT所致心脏骤停患者，在应用肾上腺素、血管加压素、除颤之后仍为VF/VT者使用；胺碘酮为一线药品，利多卡因位居第二，只用于胺碘酮不能取得或胺碘酮无效时；使用方法：胺碘酮300mg+20ml盐水快速iv，无效时150mg重复iv，然后1mg/min静点6h，0.5mg/min维持静点，24h总量2g以内；利多卡因每次iv1.5mg/kg，10~20min重复一次，1h内累积剂量不超出3mg/kg。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第47页多巴胺/多巴酚丁胺二者均非CPR一线用药；在复苏成功、自主循环恢复后血压仍低或心动过缓者使用；二者能够适用，剂量范围均为5~10g/kg/min；假如为已建立静脉通路院内患者，能够在进行CPR同时使用。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第48页去甲/异丙肾上腺素二者当前均已从CPR一线用药中退出；去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上述用药仍存在低血压者；异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非血压降低心动过缓者，以及尖端扭转性室速患者。二者用量均为0.5~2g/min心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第49页碳酸氢钠心跳骤停时，足量肺泡通气和组织血流恢复是控制酸碱平衡基础；CPR永远是第一时间要采取办法，只有在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应用该药存在以下情况时，可在CPR开始之后即使用碳酸氢钠：患者原有代谢性酸中毒、高钾血症或三环类或苯巴比妥类药品中毒。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第50页CPR时过早使用碳酸氢钠危害：在动物试验中不能增强除颤效果或提升存活率；能降低血管灌注压；可能产生细胞外碱中毒副作用；能造成高渗状态和高钠血症；可加重中心静脉酸血症；可使刚应用儿茶酚胺失活。

心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第51页葡萄糖酸钙CPR时不常规使用钙剂，只有存在以下情况之一时才考虑使用：高血钾低血钙钙通道阻滞剂中毒心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第52页BLS—ALS总结及简易流程一旦确定心脏骤停：BLSA、B、C三部曲；ALS插管、除颤、用药；全部心脏骤停病人，两种心律必居其一：VF/VT或非VF节律，后者包含PEA及心室停搏；没有必要将病人划分为VF、无脉搏VT、PEA、心室停搏，因无脉搏VT后果等同于VF，而PEA与心室停搏处理标准相同。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第53页全部心脏骤停患者都要得到一样4种治疗：CPR气管插管血管收缩剂抗心律失常药唯一不一样治疗在于VF/VT须除颤。心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第54页心脏骤停—VF/VT节律抢救流程肾上腺素1mg肾上腺素3mg肾上腺素5mg血管加压素40U胺碘酮/利多卡因电击200J电击300J电击360J电击360J电击360JCPR多巴胺多巴酚丁胺心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第55页心脏骤停—非VF节律抢救流程肾上腺素1mg阿托品1mgCPR多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素3mg阿托品1mg肾上腺素5mg阿托品1mg考虑使用碳酸氢钠心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第56页致命性心失常急诊处理严重心动过缓宽QRS波心动过速心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第57页严重心动过缓都有对应症状：头晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作；心电图表现为窦缓、窦性静止、二度以上AVB而无有效逸搏心律；在安置起搏器之前药品处理次序：心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第58页阿托品1mgiv，每3~5min重复至总量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，AMI者慎用，二度II型以上AVB无效）；血压低者应用多巴胺/多巴酚丁胺，或二者适用，5~10g/kg/min；无效时，肾上腺素0.5~2g/min；血压正常或偏高者，异丙肾上腺素0.5~2g/min心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第59页宽QRS波心动过速碰到一个患者出现了宽QRS波心动过速，首先判断其临床情况是否稳定；临床情况不稳定是指出现或伴随以下症状和体征：胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺水肿、心力衰竭、心肌梗死此时不须判别心律失常性质，马上同时电复律心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第60页临床情况稳定，深入判断心律失常性质；在全部宽QRS波心动过速中，室速占80%、室上速伴差传或束支阻滞占15~20%、室上速旁道前传占1~5%、预激伴房颤/房扑占1~5%；有冠心病、心肌病史，或心脏肥厚、扩大、心力衰竭者，室速可能性大；判别困难时，宁可按室速处理心肺复苏和致命性心律失常的急诊处置专家讲座第61页已确定为室速单形性VT？多形性VT？胺碘酮普鲁卡因胺索他洛尔利多卡因电复律