压疮风险评估

压疮风险评估汇报内容一、压疮评定二、压疮预防三、压疮处理四、压疮护理误区压疮风险评估2/32压疮评定压疮风险评估3/32压疮评定压疮风险评估4/32压疮评定怀疑深层组织损伤期潜在软组织受压力或剪切力损害，可造成完整皮肤一些局限区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或造成充血水疱。与周围组织相比，这些区域软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发烧或冰凉。尤其说明：此期必须在清创后才能准确分期。压疮风险评估5/32Ⅰ期压疮

皮肤受压血运障碍缺氧皮肤表皮潮红产生红斑

出现指压不会变白红印↙表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变压疮风险评估6/32Ⅱ期压疮完整水疱分离表皮层水疱破裂表皮分离后破裂表皮或真皮受损，但还未穿透真皮表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑压疮风险评估7/32Ⅲ期压疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织但还未穿透筋膜及肌肉层表现：有不规则形状深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感压疮风险评估8/32Ⅳ期压疮

暴露骨骼全皮层损害，包括肌肉，骨骼表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液压疮风险评估9/32压疮分期不可分期：失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床腐痂（包含黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定正真深度和分期。尤其说明：足部稳定干痂作为生物屏障不去除。压疮风险评估10/32外源性原因内源性原因二、压疮危险原因压疮风险评估11/32压疮---外源性原因

1、压力；

2、剪切力；

3、摩擦力；

4、潮湿。压疮风险评估12/321、营养2、组织灌注状态3、年纪4、体重5、体温6、精神心理原因

压疮---内源性原因压疮风险评估13/32三、压疮常见部位坐位压疮风险评估14/32压疮常见部位仰卧位压疮风险评估15/32压疮常见部位俯卧位压疮风险评估16/32压疮常见部位侧卧位压疮风险评估17/32老年人

皮肤干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损性增加。肥胖者

过重机体增大了承重部位压力身体衰弱者、营养不佳

受压处缺乏肌肉、脂肪组织保护神经系统疾病者

长久卧床，身体局部组织长久受压水肿病人

水肿降低了皮肤抵抗力，并增加对承重部位压力疼痛病人

强迫体位而活动降低石膏固定病人

翻身活动受限，局部不平整大小便失禁病人

理化原因刺激发烧病人

排汗增多，刺激皮肤使用镇静剂病人

活动降低四、压疮高危人群压疮风险评估18/32Braden评定表评分内容评分标准

1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损害潮湿持久潮湿非常潮湿偶然潮湿极少潮湿活动卧床不起局限于椅偶然步行经常步行移动完全不能严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足适当良好（摩擦和剪切力）有问题有潜在问题无显著问题总分:压疮风险评估19/32判定标准15~18分：轻度危险13~14分：中度危险10~12分以下：高度危险9分以下：极度危险压疮风险评估20/32压疮护理

压疮评定时机首次评定：全部入院患者都必须筛查皮肤有没有压疮，入院时高危患者评定率达100%。再次评定:高危患者以后24~48h评定1次，病情改变时随时评定，危重患者每班检验皮肤。压疮风险评估21/32压疮评定小结——压疮评定流程第一步：选择评定对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、危重和意识不清患者第二步：选择Braden计分表评定第三步：采取问询、观察和检验方法现场评定第四步：统计总分，判断压疮危险原因第五步：依据不一样危险程度处理压疮风险评估22/32压疮预防预防压疮关键办法流程压疮风险评估23/32压疮预防

入院患者预防压疮流程1.患者入院，床位护士2小时内检验皮肤2.床位护士2小时内Braden评定压疮风险3.

Braden分值＜16分使用防压疮床垫，翻身统计4.Braden＜12分有预警标识，护士长本班访视病人5.Braden分值＜12分特殊受压部位使用减压敷料6.Braden分值＜12分通知家眷7.分值＜12分床位护士48h内填写预警上报表8.分值＜12分科护士长一周内访视病人，填写监管统计9.指导护工翻身使用便器技巧10.通知家眷预防压疮办法、营养知识、、、压疮风险评估24/32压疮预防预防办法压疮风险评估25/32压疮创面处理

压疮处理标准缓解压力、摩擦力、剪切力防止伤口基部过分潮湿加强营养治疗对压疮进行正确分期评定，采取恰当创面处理方法和选择适当敷料，促进压疮愈合压疮风险评估26/32压疮创面处理压疮风险评估27/32压疮创面处理创面护理操作流程帮助患者取舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫于压疮部位下移除旧敷料，区分压疮及分期创面局部评定：观察压疮部位、大小、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等针对压疮分期及创面情况给予恰当处理压疮风险评估28/32压疮创面处理一期：淤血红润期禁忌按摩；粘贴透明薄膜，如无脱落通常一周左右更换；或每隔4-6h应用赛肤润轻揉受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红身体表面压疮风险评估29/32赛肤润是一个液体辅料。

◆天天使用能够缓解因为压力、浸渍、摩擦力等引发症状，同时保护危险部位皮肤。

◆可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖、隔离保护皮肤。

◆可限制表皮水分流失，预防皮肤干燥等。◆可促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复作用。

适应症：压力性溃疡（如：I

期红斑期;II期未破损水泡皮肤），皮肤干燥症状及风险区域皮肤表面。

压疮风险评估30/32二期：炎性浸润期直径<5mm水疱，粘贴透明敷料直径>5mm大水疱按血疱处理方法。

压疮风险评估31/32血疱和水疱处理安尔碘消毒--用生理盐水棉球将多出消毒液清洗洁净--针刺后