慢性肾炎专业知识宣贯

慢性肾炎北京中医医院常峥1慢性肾炎专业知识宣贯第1页概述慢性肾炎有各种病因、各种病理类型基本临床表现：蛋白尿、血尿、高血压、水肿可有不一样程度肾功效减退，病情迁延病变迟缓进展最终发展为慢性肾衰竭一组肾小球疾病2慢性肾炎专业知识宣贯第2页一、病因及发病机理

大部分病因不明，仅15%~20%由急性肾炎发展而来（直接迁延或临床痊愈若干年后再现）。其病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始原因多为免疫介导炎症。非免疫非炎症原因在慢性肾炎发展过程中也有主要作用3慢性肾炎专业知识宣贯第3页病因和发病机制当前绝大多数慢性肾炎病因不明确发病机理：1、免疫炎症损伤A、免疫复合物沉积体液、细胞免疫失常B“旁路路径”激活补体肾小球硬化C、细胞免疫功效失调肾实质性高血压

2、非免疫机制A、健存肾单位产生血流动力学改变B、大量蛋白尿C、高脂血症D、高血压4慢性肾炎专业知识宣贯第4页二、病理类型

常见类型有系膜增生性肾炎系膜毛细血管性肾炎膜性肾病局灶节段性肾小球硬化由毛细血管内增生性肾炎转化而来。病变进展至后期，上述全部病理类型均可转化为不一样程度肾小球硬化，肾小管萎缩、肾间质纤维化5慢性肾炎专业知识宣贯第5页病理

双肾弥漫性受累肾小球病变，包含：IgA肾病系膜增生性肾炎肾小球硬化膜增生性肾炎肾小管萎缩终末期局灶节段增生性肾炎肾间质纤维化固缩肾膜性肾病局灶或弥漫性肾小球硬化6慢性肾炎专业知识宣贯第6页三、临床表现

可发生于任何年纪，男性较多。起病迟缓、隐袭。病理改变不一样临床表现各异。7慢性肾炎专业知识宣贯第7页临床表现

早期可无显著症状或仅有乏力、疲惫、腰酸，尿蛋白、血尿等

中期有高血压、水肿，甚或有轻微氮质血症或出现大量蛋白尿以至出现肾病综合征

易有急性发作倾向

晚期表现慢性肾功效衰竭

8慢性肾炎专业知识宣贯第8页临床表现1、水肿基本病理：水钠潴留（1）肾病性水肿A、大量蛋白尿→低蛋白血症，血浆胶体渗透压↓B、有效血容量↓→肾素-血管担心素-醛固酮活性↑抗利尿激素↑水肿从下肢开始，组织间隙蛋白含量低，﹤1g/L(2)肾炎性水肿A、肾小球滤过率↓肾小管重吸收正常→球管失衡B、有效血容量↑→肾素-血管担心素-醛固酮活性↓抗利尿激素↓水肿从眼睑、颜面开始，组织间隙蛋白含量高，10g/L9慢性肾炎专业知识宣贯第9页2、高血压又称肾性高血压

机理A：钠、水潴留→容量依赖型高血压以收缩压↑为主B：肾素分泌增多→肾素依赖型高血压以舒张压↑为主C：肾内降压物质降低10慢性肾炎专业知识宣贯第10页3、蛋白尿尿蛋白定量＞150mg/d，尿蛋白定性阳性若尿蛋白定量＞3.5g/d，称大量蛋白尿，多见于肾病综合征机理：肾小球滤过膜屏障破坏

①电荷屏障损伤，尿中主要出现含负电荷血浆蛋白（白蛋白）②分子屏障损伤，尿中出现较多分子量更大血浆蛋白，如Ig、C3、α巨球蛋白11慢性肾炎专业知识宣贯第11页4、血尿尿沉渣＞3个/HP血尿起源判别：（1）采取新鲜尿沉渣相差显微镜肾小球源性血尿——变形RBC血尿非肾小球源性血尿——均一形态正常RBC血尿（2）采取尿RBC容积分布曲线肾小球源性血尿—呈非对称曲线，其峰值RBC﹤静脉RBC非肾小球源性血尿—呈对称曲线，其峰值RBC﹥静脉RBC机理：肾小球基底膜断裂，RBC经过该裂缝时，受血管内压力挤出时受损12慢性肾炎专业知识宣贯第12页试验室检验

1、尿常规正常人尿蛋白定性呈阴性尿蛋白定量≤150mg/d若＞150mg/24h时称为蛋白尿

正常人尿沉渣镜检RBC：0～偶见/HP若＞3个/HP、尿外观无血色者，称镜下血尿尿呈赭红色或洗肉水样，为肉眼血尿

13慢性肾炎专业知识宣贯第13页2、尿蛋白圆盘电泳尿蛋白电泳为中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。

3、尿红细胞相差显微镜和尿红细胞平均容积（MCV）尿畸形红细胞＞80％，尿红细胞MCV＜75fl者，可能为肾性血尿14慢性肾炎专业知识宣贯第14页

4、肾功效检验CCr代替GFR评定肾小球滤过功效正常人Ccr为80～120ml/min·1.73m2或109～140L／24h若CCr＜50ml/min·1.73m2，血BUN、Cr才异常5、肾穿刺6、B超：正常或双肾回声增强，双肾缩小等15慢性肾炎专业知识宣贯第15页临床表现其共同临床表现是：1尿改变：不一样程度蛋白尿1~3g/24h，肾小球性血尿，可见管型尿。2水肿：轻重不一，缓解期可完全消失。3高血压：血压可正常或中度以上升高，常伴有眼底改变（出血、渗出、甚至视乳头水肿），若高血压得不到有效控制则加速肾功效恶化。16慢性肾炎专业知识宣贯第16页临床表现4肾功效不全：肾功效正常或轻度受损，可连续多年，甚至数十年，肾功效逐步恶化并出现对应临床表现。进展快慢与病理类型相关，也与治疗保养相关。5全身症状：头晕乏力、腰部酸痛、食欲不振，精神萎靡，失眠健忘等。与贫血高血压及代谢紊乱相关。17慢性肾炎专业知识宣贯第17页四、诊疗:凡肾炎综合征表现（血尿、蛋白尿、管型尿、水肿、高血压）病史超出一年，不论有没有肾功效损害均应考虑此病在除外继发性和遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊疗为慢性肾炎肾穿刺18慢性肾炎专业知识宣贯第18页判别诊疗慢性肾炎与以下疾病判别：（一）继发性肾小球肾炎：

狼疮性肾炎紫癜性肾炎类风湿性关节炎相关性肾炎乙肝肾糖尿病肾病19慢性肾炎专业知识宣贯第19页判别诊疗狼疮性肾炎A：多见于30-40岁女性B：有发烧、皮疹、关节炎等多系统受累表现C：试验室检验见血细胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降D：肾穿见免疫复合物广泛从容于肾小球各部位，IgG、IgA、IgM、C3常呈阳性20慢性肾炎专业知识宣贯第20页判别诊疗（二）AIport综合征：常起病于青少年（10岁以前）患者有眼（球性晶状体）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿、轻、中度蛋白尿及进行性肾功效损害。）异常。并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。21慢性肾炎专业知识宣贯第21页判别诊疗（三）其它原发性肾小球病：1、隐匿性肾炎：无肾炎综合征表现，主要表现为无症状性血尿和/或蛋白尿，无水肿、高血压和肾功效减退2、急性肾炎：（1）潜伏期短，链球菌感染后2～4周发病，过去无肾炎病史（2）多无贫血、低蛋白血症及高血压，肾功效正常（3）补体C3有动态改变（8周内可恢复正常）（4）疾病转归不一样：病情短期内恢复22慢性肾炎专业知识宣贯第22页慢性肾炎与急性肾炎判别慢性肾炎急性肾炎病程：一年以上短发病年纪：青壮年多见于小儿感染后潜伏期：短<1周长1-3周贫血和低蛋白血症：较显著无血尿：可有可无100%有肾功效：常有减退普通正常C3：正常或连续减低8周内减低B超：不增大或缩小增大预后：慢性进展，较差良好23慢性肾炎专业知识宣贯第23页急性肾炎与慢性肾炎关系1）仅少数慢性肾炎是由急性肾炎发展而来（疾病不愈直接迁延或临床痊愈若干年后再发）。2）而绝大多数慢性肾炎,其病理类型决定病情必定迁延发展,起病既属慢性肾炎,与急性肾炎无关。造成慢性化机理：1)原有疾病免疫炎症损伤.2)健存肾单位代偿性高灌注.高滤过.高压.3)疾病过程中高血压引发肾小A硬化性损伤24慢性肾炎专业知识宣贯第24页判别诊疗（四）原发性高血压肾损害：A：病史：先有高血压、后有蛋白尿等B：患者年纪较大C：肾小管功效损伤较肾小球功效损伤早，尿蛋白量较少。（浓缩功效差，夜尿增多）D：常有高血压其它靶器官（心脑）并发症E：肾穿刺病理检验不一样25慢性肾炎专业知识宣贯第25页肾性高血压与原发性高血压判别

慢性肾炎高血压高血压肾病年纪：多为青中年50岁以上有长久高血压病史：先有尿异常长久高血压后尿异常，尿检：改变重改变轻蛋白量较少，贫血：多有多无低蛋白血症：多有多无肾小管损害：较后，较轻早，且重心脑血管并发症：可有可无常伴心脑血管并发症26慢性肾炎专业知识宣贯第26页判别诊疗（五）慢性肾盂肾炎

A：多见于女性，常有尿路感染病史B：肾功效损害多以肾小管损害为主C：临床上有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症D：尿沉渣以白细胞为主、尿细菌培养阳性E：肾盂造影和肾图检验有两侧肾脏损害不对称27慢性肾炎专业知识宣贯第27页五、治疗

慢性肾炎治疗应以预防或延缓肾功效进行性恶化改进或缓解临床症状及防治严重合并症为主要目标而不以消除尿中红细胞和蛋白尿为目标28慢性肾炎专业知识宣贯第28页治疗~~主动控制高血压高血压是加速肾小球硬化、促进肾功效恶化独立危险原因。治疗标准：⑴尿蛋白≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下29慢性肾炎专业知识宣贯第29页治疗~~主动控制高血压⑵选择能延缓肾功效恶化、含有肾保护作用降压药品。ACEIARBCCB30慢性肾炎专业知识宣贯第30页治疗~~主动控制高血压ACEI:(1)因为出入球小动脉上AII受体密度不一样，扩张出球A>入球A,减轻“三高”。（2）改进肾小球滤过膜通透性。（3）抑制细胞外基质（ECM）生成，增加ECM降解。ACEI药品有20余种，宜选取对肾组织渗透力强（苯那普利，雷米普利），双通道排泄药品（福辛普利）。31慢性肾炎专业知识宣贯第31页ACEI作用：降低血压，降低球内压降低尿蛋白----------------------------非血压延缓肾功效恶化，保护肾功效----依赖性副作用：干咳（亚洲人多见）高血钾肾功效不全者，如Scr>350umol/l则不宜再用32慢性肾炎专业知识宣贯第32页治疗~~主动控制高血压利尿剂：Scr<159umol/L可用噻嗪类Scr>159umol/L时,选取袢利尿剂β受体阻滞剂:HR>70时选取HR<70时选取双氢吡啶类CCBCCB:减轻肾脏肥大,降低系膜组织对大分子物质捕捉,抗血小板聚集等。33慢性肾炎专业知识宣贯第33页治疗~~主动控制高血压1、血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）或其受体抑制剂苯那普利（洛汀新）10mgqd缬沙坦（代文）80mgqd2、钙离子阻滞剂硝苯地平（心痛定）10mgtid氨氯地平（络活喜）5mgqd3、β受体阻滞剂倍他乐克12.5-25mgbid或tid4、利尿剂氢氯噻嗪(双克）12.5mg