VTE的治疗专题知识

VTE治疗年2月3日B12业务学习王臻VTE的治疗专题知识第1页ACCP抗栓溶栓指南

年美国胸科医师学院(ACCP)1986年发表第一次指南，每3年左右更新一次，年6月发表第八次指南；与年发表第七次指南相比较：1A证据由123条增加到182条充分考虑了资源整合和成本效益问题充分关注新型抗凝药品肝素引发血小板降低问题抗凝治疗患者需要其它有创操作时过渡治疗问题儿童以及孕期抗栓相关问题

AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)VTE的治疗专题知识第2页主要内容抗凝药品HIT关于VTE预防推荐提议关于VTE治疗推荐提议抗凝治疗患者围手术期管理问题VTE的治疗专题知识第3页抗凝药品间接抗凝药品普通肝素、LMWH、VKA、fondaparinux磺达肝癸钠

、生物素化依达肝素直接抗凝药品直接凝血酶抑制剂hirudin、bivalirudin、argatroban、dabigatran直接Xa因子抑制剂Rivaroxaban、ApixabanVTE的治疗专题知识第4页普通肝素ReprintfromRosenbergR,etal.Chest,1998VTE的治疗专题知识第5页普通肝素ReprintfromChestVTE的治疗专题知识第6页LMWH普通肝素分子量3000~30000，只有1/3肝素分子含有戊多糖序列。LMWH与普通肝素比较：分子链短，不能同时与AT、凝血酶结合，抗X/II增加；与AT以外其它蛋白结合降低，生物活性更具可预测性，抗凝无需监测；与内皮细胞、巨噬细胞结合降低，所以，半衰期更长，主要经肾去除；与血小板、PF4结合降低，所以，HIT发生率更低；与成骨细胞结合降低，骨质疏松发生率更低；

VTE的治疗专题知识第7页Fondaparinux安卓合成戊多糖在VTE初始治疗和预防中，最少与LMWH、普通肝素一样有效性和安全性；可用于HIT患者，肾功效不全者（CCr<30ml/min）禁用固定剂量，天天一次注射,无需监测VTE预防：2.5mgSCQD；VTE治疗：体重50~100kg者：7.5mgSCQD体重<50kg者：5mgSCQD体重>100kg者：10mgSCQDVTE的治疗专题知识第8页直接抗凝药品直接凝血酶抑制剂Hirudin,bivalirudin,argatroban、dabigatran直接与凝血酶活性中心结合，抑制其活性被同意用于HIT患者直接X因子抑制剂Rivaroxaban、ApixabanVTE的治疗专题知识第9页HIT什么是HIT？是抗体介导肝素一个不良反应，表现为：肝素依赖性抗体产生血小板降低血栓栓塞事件发生发生机制是什么？肝素依赖性抗体与血小板表面Fc受体结合，血小板被去除；抗体激活血小板，血小板微粒释放，同时，激活血小板为凝血因子复合物提供聚集表面，增加血栓栓塞事件发生VTE的治疗专题知识第10页HIT怎样诊疗HIT？存在HIT抗体同时存在以下条件之一：血小板较基础值下降超出30%，即使血小板绝对值仍>150×109，且不能用其它原因解释。（注意：基础值是患者应用肝素前2周内血小板计数最高值）静脉或动脉血栓栓塞；（约25%HIT患者，出现在血小板降低之前

）肝素注射部位坏死样皮损；注射肝素后，出现急性过敏样全身反应，如寒战、发烧、心动过速、呼吸困难等；注意：单纯血小板降低或血栓栓塞，没有肝素依赖抗体，或者单纯存在抗体，没有血小板降低，都不能诊疗HIT。

VTE的治疗专题知识第11页HIT怎样检测HIT抗体？PF4依赖酶联免疫吸附测定;洗脱血小板激活分析;哪些患者轻易发生HIT？主要危险原因包含：应用普通肝素>4d；近3月内曾应用普通肝素；普通肝素>LMWH；术后患者>内科患者>产科患者VTE的治疗专题知识第12页HITHIT发生率怎样？依据不一样人群，发生情况不一样预计HIT发生率>1%：术后患者，应用预防或治疗剂量普通肝素>4d预计HIT发生率0.1%~1%：内科或产科患者应用普通肝素>4d；内科或产科患者初始应用普通肝素后，改用LMWH；术后患者应用LMWH>4dVTE的治疗专题知识第13页HIT怎样监测血小板计数？对于应用治疗剂量UFH患者，提议在第4至14天内（或直至停用肝素），最少每隔2-3天进行血小板计数（2C级）过去100天内曾应用UFH患者，推荐在肝素治疗24小时内复查血小板计数（1C级）对于应用肝素或计划应用肝素治疗患者，假如不存在血小板降低、血栓形成、肝素诱导皮肤损害等HIT症状，不推荐常规进行HIT抗体监测（1C级）。VTE的治疗专题知识第14页HIT对于HIT患者，怎样治疗？对于高度可疑HIT患者，不论是否合并血栓形成，推荐应用另一个非肝素抗凝剂（danaparoid[1B级]、hirudin[1C级]、阿加曲班[1C级]、磺达肝癸钠[2C级]、比伐卢定[2C级]），优于继续应用UFH或LMWH治疗或开始/继续应用VKA（1B级）。

对于高度可疑或确诊HIT患者，不推荐应用VKA治疗，除非血小板计数恢复正常（通常最少达150X109/L）[1B级]；VKA初始剂量应小（华法林最大剂量5mg）[1B级]；而且继续应用非肝素抗凝剂（如重组水蛭素、阿加曲班、达那肝素）直至血小板计数达稳态、INR达目标范围，而且非肝素抗凝剂与VKA最少重合应用5天（1B级）。

对于无活动性出血高度可疑或确诊HIT，不提议预防性输注血小板（2C级）VTE的治疗专题知识第15页VTE预防VTE预防办法有哪些？药品：普通肝素、LMWH、fondaparinux、华法林（1A）机械性血栓预防办法：分级加压弹力袜、间歇充气压缩泵怎样选取VTE预防办法？以抗凝药品为主机械性血栓预防办法主要用于高出血风险患者（Grade1A）或者在应用抗凝药品基础上辅助应用（2A）对于任何人群，都不推荐单独应用阿司匹林预防VTE

（1A）VTE的治疗专题知识第16页VTE预防哪些人群需要预防VTE？主要包含各种手术、外伤、骨折患者，各种内科疾病、癌症、重症监护患者、长途旅行人群外科手术患者怎样预防VTE？依据不一样人群之血栓危险原因不一样，采取不一样强度血栓预防办法，危险分层手术类型（大手术或小手术）患者年纪（<40岁、40～60岁、>60岁）是否存在其它危险原因（癌症、既往VTE病史）

出血风险VTE的治疗专题知识第17页VTE预防外科手术患者怎样预防VTE?

对于手术过程简单，且无其它血栓危险原因低危患者，提议术后尽早下床活动，不推荐常规采取其它血栓预防办法；对于相对大手术、或存在其它血栓危险原因中危人群，提议常规抗凝，UFH、LMWH、fondaparinux，至出院。（关节置换）对于因癌症手术、或既往VTE高危患者，提议术后抗凝，最少至出院1月对于存在高出血风险患者，推荐应用GCS和/或IPC，直至出血风险下降，改为药品抗凝外科手术患者预防VTE时，抗凝药品给药方法术前12h能够开始给予LMWH、LDUH或fondaparinux术后12~24h给药，或术后4~6h给予半量抗凝药品VTE的治疗专题知识第18页VTE预防内科疾病患者怎样预防VTE?

50％－70％症状性血栓栓塞事件，70％－80％致死性PE发生在非手术患者

；急性内科疾病可使患者发生VTE相对危险度增加8倍，内科疾病患者约占全部VTE事件1/4

主要危险原因包含NYHAⅢ级或Ⅳ级心功效不全、COPD加重期、脓毒血症、中风、高龄、卧床等；对于因急性充血性心力衰竭或严重呼吸系统疾病入院患者，或者那些卧床并含有一个或以上危险原因，包含恶性肿瘤，败血症，严重神经系统疾病，炎症性肠病或既往VTE史患者，推荐应用LMWH（Grade1A），LDUH（Grade1A）或fondapainux（Grade1A）预防血栓。对于存在VTE危险性原因，且存在抗凝禁忌患者，推荐应用GCS或IPC预防血栓（Grade1A）。

VTE的治疗专题知识第19页VTE预防ICU患者怎样预防VTE?

推荐常规对ICU患者进行VTE风险评定，并对多数患者常规应用血栓预防办法(1C)对于中度VTE风险患者（如病重或普外科术后患者），推荐应用LMWH或LDUH进行血栓预防（1A）对于高血栓风险ICU患者（如严重创伤后或整形外科术后患者），推荐应用LMWH进行血栓预防（1A）对于存在高出血危险ICU患者，推荐恰当应用机械性GCS和/或IPC预防血栓，直到出血危险降低（1A）；当出血危险性下降后，推荐应用药品预防血栓，或与机械性血栓预防办法联用（1C）。VTE的治疗专题知识第20页VTE预防肿瘤患者怎样预防VTE?

对于癌症患者，假如不存在其它血栓危险原因，不推荐常规经过进行血栓一级预防来提升生存率(Grade1B)

对于正在接收化疗或激素治疗癌症患者，不推荐常规应用血栓预防办法预防VTE(Grade1C)

对于留置中心静脉导管癌症患者，不推荐应用预防剂量LMWH(Grade1B)或者华法林(Grade1B)预防导管相关栓塞

VTE的治疗专题知识第21页VTE抗凝治疗抗凝治疗时机？对于临床高度疑似VTE患者，推荐在等候检验结果同时进行抗凝治疗（Grade1C）

推荐治疗第一天即开始应用VKA联合LMWH、UFH或者fondaparinus抗凝治疗，而不是延迟应用VKA（Grade1A）。

VTE的治疗专题知识第22页VTE抗凝治疗抗凝治疗方法选择？对于确诊VTE患者，推荐短期皮下注射LMWH、静脉输入UFH、监测条件下皮下注射UFH、固定剂量皮下注射UFH、或者皮下注射fondaparinus，（均为Grade1A）最少5天监测条件下皮下注射UFH：推荐UFH初始剂量17500U，或者250U/kg，一天两次，注射6小时后监测APTT，调整UFH剂量

固定剂量皮下注射UFH：推荐UFH负荷剂量333U/kg，并续以UFH250U/kgSCBIDVTE的治疗专题知识第23页VTE抗凝治疗抗凝治疗方法选择？对于急性非大面积PE，相对于静脉注射UFH，更推荐给予LMWH作为初始治疗（Grade1A）。对于急性大面积PE患者，因为皮下注射可能影响药品吸收以及患者可能进行溶栓治疗；所以，相对于皮下注射LMWH、Fondaparinux或者UFH，更提议应用静脉注射UFH（Grade2C）。VTE的治疗专题知识第24页VTE抗凝治疗抗凝治疗疗程？对于无明确危险原因PE患者，推荐最少3个月VKA治疗（1A）

对于复发没有明确危险原因VTE患者，推荐长久抗凝治疗（1A）对于长久抗凝治疗患者，应定时评定其继续治疗风险-受益比

对于合并恶性肿瘤VTE患者，推荐VKA或LMWH终生治疗或直至肿瘤被去除（1A），推荐在最初3~6月应用LMWH治疗（1A）。VTE的治疗专题知识第25页特殊情况下抗凝治疗问题妊娠女性怎样抗凝治疗？推荐在妊娠期间应用UFH或LMWH替换VKAs(1A)提议抗凝治疗一直连续到产后6周(最少6个月)[2C]

推荐在产前24小时以上，停顿LMWH或UFH治疗(1C)长久应用VKAs而考虑怀孕女性，提议经常进行妊娠试验，如妊娠，则应用UFH或LMWH代替VKAs(2C)哺乳女性怎样抗凝治疗？对于应用抗凝药品而需要哺乳女性，推荐继续应用华法令(1A)或UFH(1A)或LMWH(2C)或重组水蛭素(2C)，不提议应用戊多糖(2C)VTE的治疗专题知识第26页DVT治疗急性DVT患者是否需要制动？推荐在抗凝治疗同时，尽可能早期活动，而不是卧床休息（Grade1A）。

DVT患者是否需要置入IVC？不推荐在抗凝治疗基础上常规应用静脉滤器（Grade1A）对于急性近端DVT患者，如出血风险大，不宜抗凝治疗时，推荐置入下腔静脉滤器（Grade1C）DVT患者怎样预防PTS？对于有症状近端DVT患者，推荐尽早应用弹力袜，最少应用2年（1A）偶然发觉无症状DVT是否需要治疗？推荐和症状性DVT患者一样初始和长久抗凝治疗策略（Grade1C）。VTE的治疗专题知识第27页DVT溶栓治疗哪些DVT患者需要溶栓治疗？一些广泛急性近端DVT患者（如髂股静脉DVT，症状<14天，机体功效状态良好，预期生存时间≥1年），如出血风险较低，可溶栓治疗。近20项不一样设计研究，比较了急性髂股静脉DVT者经导管溶栓与单纯抗凝治疗效果，结果显示，经导管溶栓治疗者，血管再通率、静脉瓣功效、生活质量优于抗凝组，多数研究显示，大出血发生率无显著增加。15项不一样设计研究，比较了系统溶栓与单纯抗凝治疗效果，结果显示，系统溶栓组患者血管再通率、血栓后综合征降低等优于抗凝组。多数研究也显示，大出血发生率无显著增加。VTE的治疗专题知识第28页DVT溶栓治疗经导管溶栓？还是系统溶栓？对于一些广泛急性近端DVT患者，如出血风险较低，且医院技术水平等条件允许，提议能够进行经导管溶栓，可降低DVT急性症状和降低栓塞后死亡率（Grade2B）。对于一些广泛急性近端DVT患者，如出血风险较小，且不具备经导管溶栓条件，提议能够进行系统溶栓治疗，可降低急性症状，降低栓塞后死亡率（Grade2C）。当前尚没有比较经导管溶栓与系统溶栓效果RCT研究，有回顾性研究资料显示，经导管溶栓较系统溶栓者血栓溶解率更高（50%vs31%），静脉瓣功效恢复更加好（44%vs13%）。VTE的治疗专题知识第29页PTE溶栓治疗怎样把握PTE溶栓治疗适应证？对全部PTE患者，应进行快速危险分层（1C）对于明确存在血流动力学异常者，推荐溶栓治疗，除非存在禁忌证（1B）大量研究结果表明，与抗凝治疗比较，溶栓治疗组血栓溶解更加快，全部原因死亡率降低。但出血发生率也有所增加。VTE的治疗专题知识第30页PTE溶栓治疗怎样把握PTE溶栓治疗适应证？与上次指南不一样，对于一些高危患者，即使无低血压，如经评定出血风险较小，仍提议溶栓治疗（Grade2B）是否采取溶栓治疗取决于临床医生对肺栓塞严重程度、患者预后及出血风险评定。

源于对PTE患者预后研究资料，年欧洲开始次大面积PTE溶栓与抗凝随机对照研究，入组目标为1000例患者。VTE的治疗专题知识第31页PTE溶栓治疗怎样评价高危？普通情况差：显著呼吸困难、焦虑、低氧血症；查体提醒右心功效不全体征；肌钙蛋白增高，提醒心肌微梗死灶；心脏超声提醒右心功效不全；胸部CT提醒右心增大，右室直径≥左室直径90%；怎样评价出血风险？颅内病变；严重高血压；近期创伤或手术VTE的治疗专题知识第32页PTE溶栓治疗溶栓方案选择？各种方案比较研究发觉：长时间给药方案（≥12h）者出血几率增加；2h给药者血栓溶解更为快速；2h给药方案中，链激酶与r-tPA比较，疗效和安全性无显著差异；与经外周静脉给予溶栓药品相比较，经导管溶栓并不加紧血栓溶解，而穿刺部位出血几率增加；

溶栓治疗方案推荐提议：对于急性PTE，溶栓治疗时，推荐经外周静脉给药，而不是经导管溶栓（1B）推荐短程给药（如2小时），而不是长程给药（如24小时）[1B]VTE的治疗专题知识第33页特殊类型静脉血栓治疗上肢DVT怎样处理？对于急性上肢DVT，推荐应用同下肢DVT一样治疗方案（1C）；大部分上肢DVT患者血栓形成和中心静脉置管相关，提议假如导管依然有用，则不主张拔除导管（2C）；对于大部分和中心静脉置管相关上肢DVT患者，当导管拔除后，推荐长久抗凝治疗时间不短于3个月（2C）。VTE的治疗专题知识第34页特殊类型静脉血栓治疗输液所致血栓性静脉炎怎样处理？提议口服双氯芬酸或者其它非甾体抗炎药品(2B),局部应用双氯芬酸凝胶(2B)或者肝素凝胶(2B)，直至症状缓解或者用药两周。不推荐系统应用抗凝治疗(1C)。

浅表静脉血栓怎样处理？对于自发浅表静脉血栓，提议给予最少4周预防剂量或者中等剂量LMWH(2B)，或者中等剂量UFH(2B)；提议也可应用VKA替换4周LMWH或UFH治疗（INR范围2.0~3.0），但需先和UFH或LMWH重合5天（Grade2C）；不提议在抗凝基础上增加口服非甾体抗炎药品（Grade2B）；对于浅表静脉血栓，推荐内科抗凝治疗而不是外科治疗(Grade1B)。

VTE的治疗专题知识第35页抗凝治疗患者围手术期管理进行有创操作时是否应停用抗凝药品？权衡血栓栓塞与出血相对风险对于接收小牙科操作VKAs服用者，推荐操作期间继续应用VKAs，同时口服促凝剂（1B级）

对于对于进行较小皮肤科操作接收VKAs治疗患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）对于进行白内障摘除接收VKAs治疗患者，推荐操作期间继续服用VKAs（1C级）。

多数研究表明，以上操作中，继续应用VKA与停药相比，大出血发生率无差异，含有临床意义出血发生率增加VTE的治疗专题知识第36页抗凝治疗患者围手术期管理进行有创操作时怎样停用抗凝药品？术前需暂时停用VKA并使INR达正常范围患者，推荐在术前5天左右停用VKAs，（1B级）

对于术前需暂时停用VKA，且术前1-2天INR仍处于较高水平（≥1.5）者，提议给予小剂量（如1-2mg）维生素K口服，使INR达正常值（2C级）对于接收VKAs抗凝治疗，同时因紧急手术需快速逆转抗凝效应患者，推荐小剂量（2.5-5.0mg）维生素K静脉注射或口服（1C）

存在高血栓栓塞风险患者，推荐暂停VKA期间给予治疗剂量皮下注射LMWH或静脉注射UFH过渡治疗（1C级）VTE的治疗专题知识第37页抗凝治疗患者围手术期管理进行有创操作时怎样停用抗凝药品？应用治疗剂量LMWH过渡患者，推荐术前24小时应用最终一次LMWH，（1C级）；术前最终一次LMWH，推荐应用半量LMWH，而非全量（1C级）。应用治疗剂量IVUFH过渡患者，推荐术前约4小时停用UFH，（1C级）。术后何时恢复抗凝治疗？推荐依据出血风险及术后止血功效恢复情况，决定恢复抗凝时机，而非对全部患者均采取固定时间间隔（1C级）较小手术，如止血功效恢复，提议术后24h恢复抗凝治疗（1C级）

较大手术或出血风险较大，在止血基本恢复正常情况下，推荐治疗剂量LMWH/UFH推迟至术后48-72小时（1C级）

VTE的治疗专题知识第38页内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国教授提议VTE的治疗专题知识第39页中国教授提议预防性治疗指征与方法一、需要进行VTE预防性治疗内科患者二、VTE预防性治疗方法（一）机械性预防办法（二）药品预防性治疗三、一些特殊临床情况下VTE预防性治疗１、急性心肌梗死２、急性脑卒中３、重症监护病房（ICU）患者４、恶性肿瘤５、肾功效不全四、几点说明VTE的治疗专题知识第40页需要进行VTE预防性治疗内科患者

国内教授提议

40岁以上因急性内科疾病住院患者，和卧床≥3d，同时合并以下病症或危险原因之一呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（NYHAⅢ或Ⅳ级）、急性感染性疾病（重症感染或感染中毒症）、急性冠状动脉综合征、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数＞30kg／m２）及高龄（年纪≥75岁）。VTE的治疗专题知识第41页VTE预防性治疗方法

机械性预防办法适应证无机械预防性治疗禁忌证VTE高危患者，提议与药品预防联合应用反抗凝药品治疗有禁忌证VTE高危患者出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利患者患肢无法或不宜应用机械性预防办法者可在对侧实施预防VTE的治疗专题知识第42页VTE预防性治疗方法

机械性预防办法禁忌证严重下肢动脉硬化性缺血充血性心力衰竭肺水肿下肢DVT（GCS除外）血栓性静脉炎下肢局部严重病变（皮炎、坏疽、近期手术及严重畸形）VTE的治疗专题知识第43页VTE预防性治疗方法药品预防性治疗单独应用阿司匹林无助于预防VTELDUH方法：5000U，SC，1次／12h，6-14d禁忌证:出血性疾病凝血功效障碍外伤与术后渗血先兆流产恶性高血压细菌性心内膜炎对肝素过敏者VTE的治疗专题知识第44页VTE预防性治疗方法LDUH应用中需要尤其重视几个问题亲密观察出血并发症和严重出血危险发生出血，马上停用肝素，可静脉注射硫酸鱼精蛋白（1mg／100U肝素）对高危人群监测APTT以调整剂量年纪≥75岁肾功效不全进展期肿瘤监测血小板计数，警觉HITVTE的治疗专题知识第45页VTE预防性治疗方法LMWH使用方法依诺肝素40mg，1次／d达肝素5000U，1次／d疗程：6-14d禁忌证对LMWH过敏其余禁忌证同普通肝素磺达肝癸钠2.5mg，1次／d，提议治疗6～14dVTE的治疗专题知识第46页住院患者血栓预防治疗流程患者是否属于高危人群是患者是否无法接收药品性血栓预防开始血栓预防治疗：法安明5000IU/依诺肝素4000IU1/d或普通肝素5000IU1/12h血栓预防治疗普通需要维持6-14天，同时应考虑其它临床原因或住院时间长短以确定血栓预防疗程伴随病情改变，对可能造成静脉血栓栓塞性疾病危险原因进行重新评定考虑非药品血栓预防方法如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵否否是VTE的治疗专题知识第47页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗急性心肌梗死（AMI）无需常规用药预防VTE经评定VTE高危AMI患者如无禁忌证，可延长LMWH治疗时间至２周延长治疗期间改为预防剂量可联合使用机械性预防办法VTE的治疗专题知识第48页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗急性脑卒中缺血性脑卒中无禁忌证，给予LDUH或LMWH用药前必须仔细权衡血栓和出血风险提议联合机械性预防办法预防VTE出血性脑卒中如无禁忌证，应使用机械性预防办法预防VTEVTE的治疗专题知识第49页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗ICU患者无禁忌证，使用LDUH或LMWH进行预防，并提议联合应用机械方法预防VTE；有高出血风险患者，先采取GCS和（或）IPC预防血栓直至出血风险降低，然后用药品代替机械方法预防血栓，或药品与机械方法联合应用；对药品和机械预防办法都有禁忌证患者，应加强临床监护和床旁超声检验，以尽早发觉和治疗VTEVTE的治疗专题知识第50页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗恶性肿瘤因内科急症住院VTE高危恶性肿瘤患者，提议常规给予血栓预防性治疗行化疗或糖皮质激素治疗恶性肿瘤患者，不提议常规使用血栓预防性治疗进展期乳腺癌接收化疗者，可考虑应用低剂量华法林预防性治疗置有中心静脉导管恶性肿瘤患者，不推荐常规使用药品预防血栓形成VTE的治疗专题知识第51页一些特殊临床情况下VTE预防性治疗肾功效不全对严重肾功效不全患者，提议选择LDUH作为预防性抗凝治疗药品肌酐去除率＜30ml／min患者，如选择LMWH，提议减量使用应用LMWH时，如有条件，提议每1～2天监测凝血因子Xa水平，据此调整剂VTE的治疗专题知识第52页肝素过量治疗肝素抗凝作用与其分子中含有强阴电荷硫酸根相关当硫酸基团被水解或被带有强阳电荷鱼精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力可静脉注射硫酸鱼精蛋白(1mg／100U肝素)VTE的治疗专题知识第53页华法林(进口说明书)适应症：防治VTE，可预防血栓形成与发展治疗血栓栓塞性静脉炎降低肺栓塞发病率和死亡率降低外科大手术，风湿性心脏病、髋关节固定术、人工置换心脏瓣膜手术等静脉血栓发生率心肌梗塞辅助用药用量使用方法：成人开始时每日１０～１５ｍｇ?３日后依据凝血酶原时间或凝血酶原活性来确定维持量，其范围为每日２～１０ｍｇ用药期间凝血酶原时间应保持在２５～３０秒，凝血酶原活性最少应为正常值２５％～４０％不能用凝血时间或出血时间代替上述２项指标作为监测方法常使用国际标准值INRVTE的治疗专题知识第54页注意事项1华法林主要不良反应是出血，最常见为鼻衄、牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿、子宫出血、便血、伤口及溃疡处出血等无测定凝血酶原时间或凝血酶原活性条件时，切勿随便使用本品凝血酶原时间超出正常２．５倍（正常值为１２秒）、凝血酶原活性降至正常值１５％以下或出现出血时，应马上停药严重时可用维生素Ｋ口服（４～２０ｍｇ）或迟缓静注（１０～２０ｍｇ），用药后６小时凝血酶原时间可恢复至安全水平必要时，也可输入新鲜全血、血浆或凝血酶原复合物VTE的治疗专题知识第55页注意事项2有出血倾向病人，如血友病、血小板降低性紫癜、严重肝肾疾病、活动性消化性溃疡、脑、脊髓及眼科手术病人禁用以下情况需慎用：恶病质、衰弱、发烧、慢性酒精中毒、活动性肺结核、充血性心力衰竭、重度高血压、亚急性细菌性心内膜炎、月经过多、先兆流产等在长久应用最低维持量期间，如需进行手术，可先静注维生素Ｋ１注射液５０ｍｇ？？？，但进行中枢神经系统及眼科手术前，应先停药。胃肠手术后，应查大便潜血乙酰水杨酸、保泰松。羟基保泰松、水合氯醛、双硫醒、利尿酸、奎尼丁、甲磺丁料、氯贝丁酯消炎痛、甲灭酸、奎宁、蛋白同化激素、四环素类、磺胺类等，能增强其抗凝血作用，从而增加出血倾向苯巴比妥、格鲁米特和苯妥英钠能加速本品代谢，减弱其抗凝作用VTE的治疗专题知识第56页药理毒理与药代动力学本品为双香豆素类中效抗凝剂机制为竞争性反抗维生素K作用，抑制肝细胞中凝血因子合成，还含有降低凝血酶诱导血小板聚集反应作用，因而含有抗凝和抗血小板