医疗质量管理培训教材

医疗质量管理1医疗质量管理培训教材第1页概念管理是指经过计划、组织、领导、控制及创新等伎俩，结合人力、物力、财力、信息、环境、时间这六要素，以其高效地到达组织目标过程。医院管理学是管理学一个分支学科，是研究医院管理现象及其发展规律科学，其目标是要提升医院工作效率和效果。作为一门应用科学，医院管理学为医院管理实践提供了理论指导，是卫生管理专业学生一门十分主要专业课程。2医疗质量管理培训教材第2页基本概念质量和医疗质量质量是指产品和服务优劣程度，它是满足要求和用户潜在需要特征总和。它普通包含3个层次含义，要求质量、要求质量和魅力质量。要求质量指产品和服务到达预定标准；要求质量指满足用户要求；魅力质量是指产品和服务特征远超出用户期望。3医疗质量管理培训教材第3页医疗质量就是医疗效果，即医疗服务优劣程度。包含：特异性医学服务质量。如诊疗、治疗、护理、康复、保健、预防等医学服务质量。非特异性医学服务。如营养、卫生、生活服务等非医学服务质量。4医疗质量管理培训教材第4页传统医疗质量是指医疗服务及时性、安全性、有效性，是经过临床技术科室和医务人员遵照医疗管理规章制度执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所能到达医疗技术和医疗效果。5医疗质量管理培训教材第5页狭义医疗质量是一个详细病例医疗质量，也称为传统医疗质量诊疗是否正确、全方面、及时治疗是否有效、彻底、及时疗程长或短是否存在院内感染或医疗失误等原因造成患者不应有损伤、痛苦和危害6医疗质量管理培训教材第6页广义医疗质量包含医院服务整体，应含有技术水平高、服务态度好、环境设施好、医疗消费合理，得到社会及患者认可很多方面，尤其是涵盖了工作效率高、低费用合理程度“大质量”观念社会满意度又称医院（医疗）服务质量。7医疗质量管理培训教材第7页

医疗质量特征（1）医疗质量是有形与无形结合：设施设备以实物形态提供使用价值，而医务人员劳动是无形。（2）医疗质量组成综合性：是由人员、设施设备、业务技术、药品材料物资、时间、环境等要素综合组成。（3）医疗质量评价一次性：即使病人对某次医疗服务评价很好，并不能确保一样服务在下一个患者也能获好评。8医疗质量管理培训教材第8页

（4）医疗质量特殊性：医疗服务对象是人，直接关系到人健康与生命安危，俗话说“人命关天”。（5）医疗质量对员工素质依赖性：因为员工要直接参加医疗服务这种产品“生产”过程，因而，员工技术水平、职业道德等素质对医疗质量有直接影响。（6）医疗质量受医患双方感情融洽影响：医疗对象是人，提供医疗也是人，人总是有感情。在医患之间对医疗信息占有不对称情况下，加强沟通，对提升医疗质量有主要作用。9医疗质量管理培训教材第9页医疗质量与医疗质量管理医疗质量就是医疗效果，即医疗服务优劣程度。医疗质量管理就是遵照医疗质量形成过程及规律，按层次实施对组成医疗质量步骤进行有效控制。包含基础质量、步骤质量、终末质量以及医疗技术质量和服务质量全方位系统化质量管理。10医疗质量管理培训教材第10页医院质量管理基本观点依据全方面质量管理理论，结合医院所面临卫生改革新环境、新要求，医院质量管理基本标准和观点是：

11医疗质量管理培训教材第11页医院质量管理是首要管理职能质量管理由最高领导负责各级各部门管理者负担对应职责每位职员参加影响医疗质量可连续质量管理质量管理永无止境12医疗质量管理培训教材第12页医院质量管理主要性1、以病人为中心、以质量为关键是办院宗旨；2、医疗质量管理是医院工作主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒主题；3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理；4、医疗质量是医院生存和发展生命线。13医疗质量管理培训教材第13页伴随我国医疗改革发展和深入，当代医学模式和医疗需求已发生了较大改变。医疗质量不但是医院当代化管理关键，而且是医院生存和发展基础。医疗质量已成为医务人员素质、技术服务水平、设施环境条件、医疗费用高低、管理水平综合表达。医疗质量优劣直接关系到医院生存和发展。在国外，因为医疗质量管理缺点所造成不良事件发生率，美国是4％，英国是10％，澳大利亚是16.6％。欧洲医疗质量专题调查委员会预计，每10个患者就有1个患者遭受可预防伤害以及与医疗护理相关不良后果。所以，加强医疗质量管理，确保和提升医疗服务质量，是医院面临首要任务。14医疗质量管理培训教材第14页医疗质量管理含有以下特点：1.敏感性：因为医疗质量管理是以事后检验为主要伎俩管理方法，所以医务人员轻易产生回避与抵触情绪；病人因为缺乏医疗服务知识、盲目担心医院诊治不周，引发无须要纠纷，亦会对此产生敏感。2.复杂性：因为不一样病种、病情及医疗技术本身复杂性给质量分析判定及管理造成难度，提醒质量管理需要高度科学性和严谨性。3.自主性：医疗服务对象是人，不一样于普通产品、标准化程度、控制程度有限。医疗人员主观能动性，自主质量意识和水平难以统一。15医疗质量管理培训教材第15页主要内容Maincomponent医疗质量管理组织1医疗质量管理与连续改进216医疗质量管理培训教材第16页一、医疗质量管理组织17医疗质量管理培训教材第17页

建立医院、科室医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制订医院质量与医疗安全管理和连续改进方案，定时专题研究医院质量和医疗安全工作。科主任全方面负责科室质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和连续改进相关任务。18医疗质量管理培训教材第18页

有健全质量管理体系：院长是第一责任人医院质量管理组织主要包含：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

院长负责制订医院《医疗质量与医疗安全管理和连续改进方案》，确定全院与各科室/部门质量与安全指标。

19医疗质量管理培训教材第19页

医院有适当质量管理组织（六个委员会），包含医疗质量管理、药事管理与药品治疗委员会、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等。定时研究医疗质量管理等相关问题，统计质量管理活动过程，为院长决议提供支持。20医疗质量管理培训教材第20页

医疗、护理等管理职能部门组织实施全方面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实连续改进方案，负担指导、检验、考评和评价医疗质量管理工作，严格统计，定时分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。21医疗质量管理培训教材第21页科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及连续改进相关任务。

1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全工作制度并落实。4.有科室质量与安全管理各项工作统计。5.对科室质量与安全进行定时检验，并召开会议，提出改进办法。6.对本科室质量与安全指标进行资料搜集和分析。7.能够利用质量管理方法与工具进行连续质量改进。22医疗质量管理培训教材第22页科室质量与安全管理组织应建立登记本：1.科室质量管理统计本；2.会诊统计本；3.疑难病例讨论统计本；4.死亡病例讨论统计本；5.不良事件（差错事故）统计本；6.业务学习统计本。7.上级医师查房统计本8.急危重症抢救统计本另外还有交接班统计本、转科交接统计本、门诊或住院病人登记本、回访登记本、危急值处理统计本、传染病汇报登记本、消毒登记本、科室例会统计本、外出学习进修培训统计本、转诊登记本以上每个月检验一次，有统计、评价分析、改进办法23医疗质量管理培训教材第23页二、医疗质量管理与连续改进24医疗质量管理培训教材第24页

一、医院质量管理基本标准1、病人至上，质量第一，费用合理标准。2、预防为主，不停提升质量标准。3、系统管理标准

强调全过程、全部门和全员质量管理。4、标准化与数据化标准。5、科学性与实用性相统一标准。25医疗质量管理培训教材第25页当代医院质量管理传统医院质量管理管理思想全方面质量经营以病人为中心临床质量管理以疾病为中心管理观念开放性、人本性管理封闭性、训诫性管理管理方法全程控制、动态管理、目标管理和主动管理事后控制、静态管理、检验管理和被动管理管理内容以医疗全过程质量零缺点高标准作为质量管理最新内容要求阶段性、片面性，医疗指标统计分析和评价二、不一样医院质量管理理念区分26医疗质量管理培训教材第26页三、医疗质量管理方法1、医疗指标统计管理2、全方面质量管理3、PDCA循环4、三级质量管理27医疗质量管理培训教材第27页1、医疗指标统计管理

统计指标内容：临床资料医技资料经济收支资料其它资料28医疗质量管理培训教材第28页2、全方面质量管理内容：全方面质量管理组织：高层、中层、基层质量管理标准化全方面质量管理范围：人员素质、技术管理、专科质量、服务质量、环境质量。一切用数听说话连续不停质量改进29医疗质量管理培训教材第29页3、PDCA循环医疗质量管理实际上是一个不间断确实立标准、衡量成效、纠正偏差动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。由美国人戴明提出ＰＤＣＡ循环法，反应了在全方面质量管理中普通规律，是反馈原理在质量管理中应用。ＰＤＣＡ是英语Plan（计划）、Do（执行）、Check（检验）、Action（处理）４个词缩写。ＰＤＣＡ循环法大致上分为四个阶段。处理APCD计划检验实施30医疗质量管理培训教材第30页ＰＤＣＡ循环四个阶段一是计划阶段：分析现实状况，找出存在质量问题，确定影响质量主要原因，研究对策，提出改进计划，并预期其效果。二是执行阶段：执行计划，按照计划要求认真组织实施。三是检验阶段：检验计划执行情况和结果，分析对比实际到达结果与预期结果之间差异。四是总结处理阶段：依据检验结果进行总结，把经验纳入相关标准、制度和要求之中，方便巩固和提升质量；把没有处理质量问题作为新质量问题，转入下一次ＰＤＣＡ循环。31医疗质量管理培训教材第31页4、三级质量管理三级质量管理就是按照基础质量、步骤质量（过程质量）、终末质量三级层次对组成医疗质量步骤进行有效控制。32医疗质量管理培训教材第32页指满足医疗工作需求各要素所进行质量管理，包含人员、技术、设备、物资和信息五个方面。是管理重点，它描述医院中各类资源静态配置关系与效果。是决议层管理。人员：素质、数量、结构合理配置技术：质量评定、学习、培训、考评物资（设备、药品）：合理购置、确保供给、规章制度：规范行为、规范质量评价，并不停完善、督促纠正时间：重视时间观念，不停提升工作效率基础（结构）质量33医疗质量管理培训教材第33页

步骤（过程）质量指对各步骤详细工作实践所进行质量管理，包含从就诊到入院、诊疗、治疗、疗效评价及出院等各个医疗步骤管理。是全员管理。临床医疗科室工作流程与内容基本相同，都是围绕病人诊疗、治疗和护理工作展开医技科室医疗过程较复杂，因为业务性质各异，质量要求多有其特点，管理普通应由同行教授监控、检验、评价门急诊医疗就医流程以及部门步骤较多，包含挂号、候诊、就医、检验、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大34医疗质量管理培训教材第34页

即工序质量管理。医疗服务全过程由一系列服务步骤组成，医疗服务质量是由这些服务质量步骤所形成。急诊服务环住院服务环医技科服务环门诊服务环行政后勤服务保障机制环医院中医疗服务环35医疗质量管理培训教材第35页步骤（过程）质量临床医疗科室工作流程与内容基本相同，都是围绕病人诊疗、治疗和护理工作展开如一个诊疗过程能够分解为：望、闻、问、切（包含西医体检伎俩）、试验室检验、分析与诊疗临床医疗质量主要经过病历质量反应，检验评价医疗质量主要应以病历为依据。故把好病历质量关是提升医疗质量，也是医疗质量管理关键。36医疗质量管理培训教材第36页步骤（过程）质量门急诊医疗就医流程以及部门步骤较多，包含挂号、候诊、就医、检验、取药或治疗、收费，内容繁杂、管理难度较大，门急诊质量管理主要抓好：医疗文件书写服务质量（服务热情、语言文明、行为规范、设施完善……）环境质量（面积确保、平静安全、路标醒目、建筑悦目……）患者满意度评价缺点防范完善并严格执行相关制度37医疗质量管理培训教材第37页终末质量管理

结果质量管理。是对医院结构与运行最终质量测定，包含病人满意度、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人候诊时间等。多个环节质量以系列指标评价终末质量38医疗质量管理培训教材第38页提升医疗质量详细办法

１、健全院、科两级质量管理网络

⑴医院质量管理委员会：是医院医疗质量管理最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室医疗质量、制度落实，工作总结。39医疗质量管理培训教材第39页

（2）科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及相关规章制度制订、执行与落实。

（3）建立院行政查房：对各部门进行认真检验，发觉问题及时协调、及时处理。

（4）建立行政总值班制度：职能科室人员参加。负责非上班时间日常工作与紧急工作处理。40医疗质量管理培训教材第40页2、抓规章制度建设和落实依据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制订完善覆盖医疗全过程质量管理规章制度，并及时更新，切实确保医疗质量。执行医疗质量管理制度，重点是关键制度。

41医疗质量管理培训教材第41页关键制度关键制度是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为，杜绝医疗事故发生重点规范制度，也是医务人员正常医疗活动中必须恪守工作规则。42医疗质量管理培训教材第42页十四项关键制度首诊医师负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度术前讨论制度会诊制度危重患者抢救制度病历书写制度交接班制度分级护理制度医疗技术准入制度手术分级管理制度临床输血管理制度查对制度43医疗质量管理培训教材第43页3、规范考评标准、落实重点监控（1）有医疗质量管理和连续改进实施方案及相配套制度、考评标准、考评方法、质量指标、连续改进方法。建立质量管理考评体系，制订出一套科学、规范、严谨、符合实际医疗质量评价指标体系，直接关系到医疗质量管理效果

44医疗质量管理培训教材第44页（2）有医疗质量关键步骤、重点部门管理标准与办法。关键步骤（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药品管理、有创诊疗操作等）管理标准与办法。重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）45医疗质量管理培训教材第45页（3）有临床技术操作规范和临床诊疗指南。（4）建立医疗风险防范确保患者安全体制，按照要求汇报医疗安全（不良）事件与隐患缺点，不隐瞒和漏报。（5）落实患者安全目标46医疗质量管理培训教材第46页患者十大安全目标1.确立查对制度，识别患者身份；2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通程序、步骤；3.确立手术安全核查制度，预防手术患者、手术部位及术式发生错误；4.执行手卫生规范，落实医院感染控制基本要求；5.加强特殊药品管理，提升用药安全；

6.临床“危急值”汇报制度；7.防范与降低患者跌倒、坠床等意外事件发生；8.防范与降低患者压疮发生；9.妥善处理医疗安全（不良）事件；10.患者参加医疗安全。47医疗质量管理培训教材第47页

4、抓质量教育，重业务建设(1)加强质量教育，确保医疗质量。定时进行全员医疗质量和安全教育，牢靠树立医疗质量和安全意识，提升全员医疗质量管理与改进参加能力。(2)要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，经过学习医疗纠纷防范与处理，增强自我保护能力。(3)医务科定时进行医疗质量情况通报，分析原因，目标是降低缺点，确保医疗质量。(4)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考评；48医疗质量管理培训教材第48页

5、规范病历书写，提升病历质量。

病历质量是医疗质量和医疗水平详细表达，也是医院总体水平一个方面，也是处理医疗纠纷法律依据。

⑴规范病历书写。认真学习病历书写规范，提升内涵质量。

⑵加强病历检验力度。病历质量管理组每个月对各病区病历进行检验、评分，指出存在问题，并反馈到科室。49医疗质量管理培训教材第49页

6、重视医技质量管理，提升医技服务质量。医技工作为临床提供正确诊疗依据，是医疗质量不可分割一部分。要确保汇报准确性和时限性，接收临床监督。50医疗质量管理培训教材第50页树立“全员参加”全过程质量管理理念，真正做到全员参加。全过程医疗质量管理充分表达了“预防为主”当代管理标准，它是对医疗服务工作全过程，对医疗服务每一项操作、每一个步骤进行严格质量控制，把影响质量问题控制在最低允许程度，力争取得最好医疗