癌痛评估及护理

癌症病人疼痛评定

及舒适化护理

癌痛评估及护理第1页癌痛评估及护理第2页世界卫生组织发表了《年世界癌症汇报》。汇报指出，全球癌症负担当前正在以惊人速度不停加重。以年数据为主，当年有1400万人被诊疗患癌，中国新诊疗癌症病例为307万，占全球总数21.8%。癌症死亡人数约220万，占到全球癌症死亡人数26.9%。

癌痛评估及护理第3页初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者疼痛发生率约为60％～80％，其中1/3患者为重度疼痛。

癌痛得不到有效控制：降低患者生存质量，加速肿瘤发展。影响睡眠食欲下降免疫力下降癌痛评估及护理第4页JCI评审标准中与疼痛管理相关描述全部患者享受疼痛管理权力；全部主诉有疼痛患者须给予处理或治疗；护士必须接收相关培训，明确他们在疼痛评定和管理中所承担角色；护士必须对全部患者实施疼痛评定并给予统计；护士必须评定并统计每次疼痛干预效果。癌痛评估及护理第5页主要内容4疼痛概念1235WHO癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理疼痛评定阿片类药品不良反应癌痛评估及护理第6页

概念：疼痛是一个令人不快感觉和情绪上感受，伴有实质上或潜在组织损伤疼痛概念癌痛概念广义讲肿瘤患者伴有疼痛均可归为癌痛

疼痛是患者主观感受！！癌痛评估及护理第7页伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而造成疼痛。包含躯体痛和内脏痛。疼痛分类（一）神经病理性疼痛因为外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。癌痛评估及护理第8页疼痛分类（二）依疼痛连续时间分类急性疼痛：突然发生，有明确开始时间，连续时间较短，以数分钟、数小时或数天之内居多，用镇痛方法普通能够控制。慢性疼痛:疼痛连续3个月以上，含有连续性、顽固性和重复性特点，临床上较难控制。癌痛评估及护理第9页癌痛原因癌痛原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检验操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药品治疗后产生。3.非肿瘤原因性疼痛：包含其它合并症、并发症等非肿瘤原因所致疼痛。癌痛评估及护理第10页主要内容4疼痛概念135WHO癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理2疼痛评定阿片类药品不良反应癌痛评估及护理第11页疼痛评定1.疼痛评定工具2.疼痛评定标准3.疼痛评定内容癌痛评估及护理第12页疼痛评定工具数字评分法（NRS）语言描述分级法（VRS）面部表情评定法（脸谱法）视觉模拟法（VAS）成人非言语疼痛评定量表(NVPS)癌痛评估及护理第13页选择评定工具标准1）基于个体需求(护士应依据患者病情、神志、年纪、了解能力不一样，选择不一样评定工具)2）在整个住院过程中使用同一个工具癌痛评估及护理第14页选择评定工具数字疼痛评定法（NRS法）：当前广泛用于临床它直观简便，不受文化程度、性别、年纪限制，轻易被医护人员、患者及家眷了解和使用癌痛评估及护理第15页数字疼痛评定法(NRS)用0—10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为猛烈疼痛1—3轻度疼痛：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰4—6中度疼痛：疼痛显著，不能忍受，要求使用止痛剂，睡眠受到干扰；7—10重度疼痛：疼痛猛烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位。癌症疼痛诊疗规范（年版）将疼痛程度用0～10个数字依次表示,交由患者自己选择一个最能代表本身疼痛程度数字，或由医护人员问询患者：你疼痛有多严重?由医护人员依据患者对疼痛描述选择对应数字。按照疼痛对应数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。癌痛评估及护理第16页脸谱法（Wong-Baker脸）适合用于表示困难患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者癌痛评估及护理第17页疼痛评定标准以患者主述为依据1.接收患者述说2.尊重病人述说3.对病人主述做出反应（简单评定及简单指导）4.护士要遵照“常规、量化、全方面、动态”评定标准癌痛评估及护理第18页癌痛评估及护理第19页疼痛对身体影响、镇痛意义指导患者使用NRS评定自己疼痛强度评价患者NRS评分方法是否掌握常见阿片类药品不良反应药品使用方法、剂量、服药注意事项、不良反应，并请患者复述癌痛评估及护理第20页主要内容4疼痛概念135WHO癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理2疼痛评定阿片类药品不良反应癌痛评估及护理第21页癌痛治疗方法止痛药品使用癌痛主要治疗方法（三阶梯标准）针对肿瘤病因治疗放疗、化疗、外科、内分泌治疗等抗感染治疗与感染或潜在感染相关时，及时抗感染治疗其它治疗方法针灸、理疗、电刺激、神经外科手术和心理疗法癌痛评估及护理第22页WHO癌症三阶梯止痛用药标准口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意详细细节癌痛评估及护理第23页口服给药简单，经济，方便药品吸收规律，医生易于控制剂量疗效确切，安全性高患者依从性高，利于长久服药WHO（世界卫生组织）和EAPC（欧洲姑息治疗学会）推荐口服给药是癌痛治疗首选给药路径癌痛评估及护理第24页按阶梯给药假如疼痛继续加剧

这是指止痛药品选择应依据疼痛程度由弱到强按次序提升。另外，对有特殊适应症患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药品。

假如疼痛继续加剧癌痛评估及护理第25页

按阶梯给药——止痛药品分类

非阿片类：一阶梯止痛药弱阿片类：二阶梯止痛药强阿片类：三阶梯止痛药阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛栓布桂嗪、曲马多、可待因芬太尼、美施康定、奥施康定癌痛评估及护理第26页第一、二阶梯药品在使用时，其镇痛作用有一个最高极限即天花板效应,提议使用剂量不要高于包装说明上限制剂量。共同副作用：①血液系统；②胃肠道；③肾脏；④肝功效天花板效应：超出一定剂量时，即使再加量也不能增加止痛效果，反而会显著增加毒副作用。一旦引发药品依赖，不但会越来越疼，而且治疗也会越来越困难。癌痛评估及护理第27页按时给药连续预防疼痛疗法疼痛病人需要新药量

时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案过量

镇痛

疼痛按时给药癌痛评估及护理第28页

个体化给药

对麻醉药品敏感度个体间差异很大，所以阿片类药品并没有标准量，应该说凡能使疼痛得到缓解剂量就是恰当剂量适当剂量既使疼痛得到很好控制，又能防止许多药品副作用从小剂量开始给药，逐步增加剂量直到疼痛显著得到有效缓解癌痛评估及护理第29页

注意详细细节

对用止痛药患者要注意监护，亲密观察其反应目标：患者取得最正确疗效而发生副作用最小，提升患者生活质量癌痛评估及护理第30页止痛效果评价疼痛控制标准一：睡眠不受疼痛影响白天平静时无疼痛站立活动时无疼痛疼痛控制标准二：近年来逐步形成并被业内接收和应用观点是“3个3标准”，即依据0-10分数字评分法，评定疼痛强度＜3分；24小时内突发性疼痛次数＜3次；24小时内需要药品解救次数＜3次。癌痛评估及护理第31页主要内容4疼痛概念135WHO癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理2疼痛评定阿片类药品不良反应癌痛评估及护理第32页阿片类药品不良反应便秘恶心呕吐镇静-嗜睡-呼吸抑制尿潴留眩晕皮肤瘙痒中枢神经毒性反应癌痛评估及护理第33页阿片类药品不良反应——便秘发生率：90%及以上特点：不随用药时间延长而耐受预防及治疗：维持足够液体及足够膳食纤维摄入适当增加活动量养成良好排便习惯同时预防性给予通便药品治疗癌痛评估及护理第34页阿片类药品不良反应——恶心呕吐发生率：30%特点：可耐受，4-7天缓解，应先排除其它原因，如脑转移、化疗、放疗预防及治疗：胃复安/氟哌啶醇4-7天护理：指导、宣传教育、观察癌痛评估及护理第35页阿片类药品不良反应—尿潴留发生：低于5%预防：同时使用两种阿片类药品较易产生。同时使用镇静剂、腰麻术后、合并前列腺增生等也易产生。治疗：流水声放置热水袋留置导尿癌痛评估及护理第36页阿片类药品不良反应——镇静发生：首次用药、起始剂量较大、老年人特点：可耐受影响：镇静过分-呼吸抑制预防：识别高危人群（年纪大、肥胖、有睡眠暂停综合征患者、首次使用）治疗：纳洛酮、增加痛刺激呼吸抑制（呼吸小于8次/分），紫绀，针尖样瞳孔，嗜睡乃至昏迷，皮肤湿冷；严重时心动过缓，呼吸停，血压下降，骨骼肌松弛。癌痛评估及护理第37页阿片类药品不良反应——眩晕发生率：6%特点：主要发生于阿片类药品治疗早期护理：如患者出现眩晕，应注意安全防护，尤其是老年患者需家眷陪同，通知跌倒风险。癌痛评估及护理第38页发生率：1%特点：皮脂腺萎缩老年患者、皮肤干燥、晚期癌症、黄疸及伴随糖尿病等患者护理：注意皮肤卫生，防止搔抓、摩擦、强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，贴身内衣宜选择质地松软棉制品。

阿片类药品不良反应——皮肤瘙痒癌痛评估及护理第39页阿片类药品不良反应——

中枢神经系统毒性特点：使用杜冷丁患者易致表现：焦虑、烦躁、震颤/抽搐、肌阵挛/癫痫杜冷丁只能用于短期急性疼痛治疗,禁止用于癌症疼痛治疗（1996年卫生部明确要求）原因：止痛强度吗啡1/10；作用时间2.5-3.5h;去甲杜冷丁去除半衰期13-18个小时，长久用药轻易蓄积癌痛评估及护理第40页主要内容4疼痛概念135WHO癌症三阶梯止痛癌痛患者舒适化护理2疼痛评定阿片类药品不良反应癌痛评估及护理第41页姑息治疗走向前台，配角变主角

姑息治疗前提和最主要内容：肿瘤治疗呼唤人文关心时代发展使然人类对本身和自然认识深化使然姑息治疗发展使然止痛（镇痛、却痛、驱痛、制痛……）癌痛评估及护理第42页王一方：故事……你看见蝴蝶了吗？

“不要想得太多！”“一定要坚强，病会慢慢好起来。”

生死不过是一次凄美蝶变，生命在灵魂离开身体一瞬就像蝴蝶破茧而出，脱离了层层束缚，自由自在地翱翔。

癌痛评估及护理第43页照料比治疗更主要陪同比救治更主要癌痛评估及护理第44页全人医学观：躯体干预心灵抚慰魂魄安置

应该首先关注是这个“人”：这个人对自己所患疾病心理感受、他“肉身”正在经受折磨、他与常人不一样精神需求，而不能把他看成是一个“瘤子载体”

癌痛评估及护理第45页

医学不但仅是装在瓶子里药，而是以心灵温暖心灵科学。

——第二军医大学东方肝胆外科医院院长吴孟超