心律失常的药物治疗专家讲座

心律失常药品治疗心律失常的药物治疗第1页心律失常药品治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、β受体阻滞剂、维拉帕米70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药品广泛应用，Ⅰ类药品发展到达了顶峰90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常，Ⅰ类药品降低早搏，但总死亡率上升。Ⅲ类抗心律失常药发展心律失常的药物治疗第2页抗心律失常药品分类

I类药品：阻滞快钠通道，降低0相上升速率(Vmax)，减慢心肌传导，降低传导组织自律性，不影响复极。有效地中止钠通道依赖折返有依赖性对病态心肌，重症心功效障碍和缺血心肌尤其敏感，应用要慎重

依据药品作用通道动力学和阻滞强度不一样又可分为Ia（奎尼丁）、Ib（利多卡因、美西律）和Ic（普罗帕酮、莫雷西嗪）类。心律失常的药物治疗第3页Ⅱ类药品阻滞β-肾上腺素能受体，降低交感神经效应，减轻由β-受体介导心律失常能降低缺血心肌复极离散度，并能提升致颤阈值。阻滞β1受体（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔）；阻滞β1、β2受体（普萘洛尔、索他洛尔）抗心律失常药品分类

心律失常的药物治疗第4页Ⅲ类药品：钾通道阻滞剂，以特异性阻滞IK为主,延长心肌细胞动作电位时程（APD），延长复极时间，延长有效不应期（ERP），基本不影响传导选择性Ikr阻滞剂，即纯Ⅲ类药品,表现为逆使用依赖,易诱发Tdp药品：d-Sotalol、多非利特（dofetilide）sematilide、almokalant混合性或非选择性Ik阻滞剂,表现使用依赖，诱发Tdp机率极小药品：胺碘酮、Azimilide,Dronedarone抗心律失常药品分类

心律失常的药物治疗第5页Ⅲ类药品：阻滞Ikr，激活INa-s，对心房心室都有作用伊布利特（Ibutilide）用于近期房颤复律Ikr和Ito阻滞剂

替他沙米（Tedisamil）用于房颤治疗

应用于临床Ⅲ类药有：胺碘酮，索他洛尔，溴苄胺，多非利特，伊布利特

抗心律失常药品分类心律失常的药物治疗第6页Ⅳ类药品：钙通道阻滞剂，主要阻滞心肌细胞ICa-L，终止房室结折返性心动过速，减慢房颤心室率，也能终止维拉帕米敏感室速因为负性肌力作用较强，心功效不全时不宜选取惯用抗心律失常钙通道阻滞剂有：苯烷胺类（维拉帕米）、硫氮卓类（地尔硫卓）。抗心律失常药品分类

心律失常的药物治疗第7页心律失常治疗要考虑问题：是哪一个心律失常？是否存在诱发原因？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功效不全？治疗办法：基础疾病治疗，调整神经体液活性，消除诱因；降低死亡率；

终止心律失常或控制室率改进血流动力学状态；消除由心律失常引发症状。心律失常的药物治疗第8页抗心律失常处理标准基础疾病和诱发原因处理循征医学证据对应指南提议详细患者实际情况处理心律失常不能只着眼于心律失常本身心律失常的药物治疗第9页抗心律失常药品评价有效性：药品控制心律失常效果安全性：药品促心律失常作用、负性变时、负性变力、对脏器毒性长久性：远期预后影响心律失常的药物治疗第10页Ⅰ类抗心律失常药品心律失常的药物治疗第11页Ⅰa类奎尼丁：主要用于房扑、房颤转律和复律后窦律维持。因为其不良反应，近年已少用。Ⅰa类普鲁卡因胺：用于室上性和室性心律失常治疗，也用于预激综合征房颤合并快速心率，或判别不清宽QRS心动过速。Ⅰb类利多卡因、美西律：用于控制室性心律失常。Ⅰ类抗心律失常药品心律失常的药物治疗第12页

CAST试验后Ⅰc类药品应用受限Ⅰc类氟卡尼及普罗帕酮口服或静脉均可能转复阵发性房颤。Ⅰc类药惯用者为普罗帕酮、莫雷西嗪。用于房性、室性心律失常。因为显著负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功效不全时耐受性下降，在伴有器质性心脏病室性心律失常治疗中应慎重。Ⅰ类抗心律失常药品心律失常的药物治疗第13页Ⅰ类抗心律失常药品—利多卡因心律失常的药物治疗第14页利多卡因在连续性室速中应用应用基础：用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和预防室颤应用。有研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定连续室性心动过速相对疗效不好。还有研究发觉利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔（sotalol）效果差。Ⅰ类抗心律失常药品心律失常的药物治疗第15页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在连续性室速中应用对于单形性或多形性稳定室性心动过速流程中四种可能出现情况（单形性：1.正常心功效；2.受损心功效；多形性:1.正常QT间期；2.延长QT间期）。

首先选择静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂。利多卡因是第二位选择。

心律失常的药物治疗第16页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在连续性室速中应用

控制有血流动力学影响室早（未确定类）血流动力学稳定室速（Ⅱb）静滴用于心律失常转复后维持（未确定类）

心律失常的药物治疗第17页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在室性心律失常中应用ESC-CHF治疗指南()

合并室律失常不主张应用I类药品，因能诱发致死性室律失常、增加HF死亡率。

ACC/AHACHF治疗指南()

关于HF合并室性心律失常猝死预防上不主张应用除了胺碘酮以外其它抗心律失常药品。

心律失常的药物治疗第18页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在急性心梗中应用多中心随机试验利多卡因在急性心肌梗塞应用评价－－将症状出现<6小时急性心梗随机分为利多卡因组及非利多卡因组，同时接收链激酶及/或肝素治疗－－利多卡因冲击量50mg/次，每2分钟一次，共4次。继之静脉维持3mg/分维持12小时，2mg/分维持36小时－－比较院内死亡率及室性心律失常发生率－－利多卡因组VF发生率低（2.0%：5.7%），但有增加死亡率趋势Meta分析应用利多卡因没有降低VF趋势，且有增加死亡率作用

心律失常的药物治疗第19页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在室颤或无脉搏室速中应用大量动物试验和研究和回顾性、非对照性试验提醒利多卡因降低了短期复苏成功率利多卡因和肾上腺素之间一个随机对比研究显示应用利多卡因后有更高心室停搏发生率，而在自主循环恢复方面无差异一些研究观察到利多卡因治疗后除颤阈提升心律失常的药物治疗第20页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在室颤或无脉搏室速中应用即使利多卡因仍被作为一个抗心律失常药品用来治疗电击难治性室颤或无脉搏室速，但支持其疗效证据很差而且方法学上显得弱（仅6、7和8级）心律失常的药物治疗第21页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在室颤或无脉搏室速中应用首先进行1次除颤（Ⅰ类）不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包含肾上腺素、气管插管等）抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb）利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）心律失常的药物治疗第22页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因在室颤或无脉搏室速中应用电复律无效室颤中胺碘酮与利多卡因对比研究（ALIVE)提醒----NEngJMed,;346(12):884-90

对院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因心律失常的药物治疗第23页Ⅰ类抗心律失常药品利多卡因应用地位各指南不推荐利多卡因可能理由主要不是它促心律失常作用(促心律失常作用小)主要不是它负性肌力作用(血液动力学影响小)主要是中止VT/VF有效率不及胺碘酮、普酰胺AMI中应用，死亡率升高，诱发asystole

心律失常的药物治疗第24页Ⅱ类抗心律失常药品—β受体阻滞剂心律失常的药物治疗第25页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂β受体已成为各种心血管疾病一线用药和基础用药

β受体阻滞剂，尤其是静脉制剂在心律失常治疗中应用与研究相对滞后对其在心律失常治疗中主要作用缺乏深刻了解和认识，使其临床应用受到了束缚和限制

心律失常的药物治疗第26页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂儿茶酚胺与心肌细胞β受体结合后，经过一系列酶促作用，发生连锁瀑布反应，最终造成 -Ca2+和Na+向细胞内内流增加 -K+向细胞外外流增多交感神经兴奋后，经过对离子通道作用可引发： ①４相自动化除极速率加紧，促使各种异常自 律机制（包含触发活动）形成，心室／心房 肌自律性增强 ②不应期缩短、传导性改变等使折返性心律失 常轻易发生

③室颤阈值降低心律失常的药物治疗第27页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂广泛离子通道作用：－ β受体阻滞剂竞争性与受体结合后，能够逆转 交感神经激活或过分兴奋 － 上述三种离子通道不利作用同时也被逆转。 降低Ca2+、Na+内流，降低K+外流 － 对离子通道广泛作用，使其兼有另外三种抗 心律失常药品作用中枢性抗心律失常作用:

亲脂性β受体阻滞剂能够有效地经过血脑屏障，进入中枢，并能抑制交感中枢心律失常的药物治疗第28页Ⅱ类抗心律失常药品

β受体阻滞剂抗室颤、降低猝死作用 －室颤阈值升高60％～80％ －降低心率 －稳定心电活动 －中枢性：阻断交感神经，使迷走神经作用增强β受体阻滞剂是被证实可降低猝死药品心律失常的药物治疗第29页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂特殊情况下特殊抗心律失常作用 － 心肌缺血、自主神经张力改变、电解质紊乱 等能够影响抗心律失常药品作用与疗效 － 交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时， 抗心律失常药品作用可能被完全或部分逆转 － 特殊抗心律失常作用：.部分是β受体阻滞剂本身药理作用

.部分是β受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药品被逆转作用得到 恢复并再次起效

心律失常的药物治疗第30页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂标本兼治

－预防儿茶酚胺心脏毒性作用 －抗心肌缺血作用 －改进心脏功效和左室结构 －抗肾素血管担心素系统（ＲＡＳ）不良作用－抗高血压作用 －抗血小板聚集作用 －降低心肌氧化及应激作用

－直接抗心律失常作用心律失常的药物治疗第31页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂对不一样心肌组织电生理作用：－作用强弱受到心脏不一样部位肾上素能受体分布多少影响，对窦房结、房室结作用显著，对心房肌、心室肌影响小－窦房结：降低自律性，减慢心率－房室结：延长不应期、减慢传导－旁路：不影响旁路前向和逆向传导不应期和传导时间心律失常的药物治疗第32页Ⅱ类抗心律失常药品-受体阻滞剂药理学差异三种主要差异与临床使用相关脂溶性：与药品作用连续时间及稳定性相关心脏选择性内在拟交感活性（ISA）这些差异对降压治疗效益和副作用影响似乎不大，但在心肌梗死后患者中却表示为死亡率高低亲脂性/心脏选择性/无ISA药品才有好效益！与药品副作用相关Kaplan’sclinicalhypertension.8ed,:262心律失常的药物治疗第33页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂在心律失常治疗中应用静脉β受体阻滞剂优势 －起效快 －疗效明确 －半衰期短 －取得较完全β受体阻滞作用国内应用静脉β受体阻滞剂 超短效：艾司洛尔 中长期有效：美托洛尔（起效2min、达峰15min、持 时4～6h）心律失常的药物治疗第34页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂在心律失常治疗中应用为何在急症情况下，不应使用极短效β阻滞剂？需要在极短间隔重复注射有快速反弹作用，引发缺血和心律失常药品疗效很快消失，急症处理后不能提供对患者保护心律失常的药物治疗第35页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂在房颤治疗中作用房颤伴快速心室率可损害心功效，房颤时长短周期现象触发室颤，激活交感，引发猝死，需紧急处理伴有交感激活房颤（如围手术期）β受体阻滞剂适用β受体阻滞剂静注控制室率作用优于洋地黄、胺碘酮等。美托洛尔静注对房颤室率控制有效率达95％（10％＋85％）心律失常的药物治疗第36页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂在室性心律失常治疗中作用有效控制包含应激或与交感神经兴奋相关室性心律失常 --AMI --围手术期 --恶性心律失常电转复后重复发作 --伴有心力衰竭等室性心律失常β受体阻滞剂主要作用--预防复发

心律失常的药物治疗第37页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂在其它心律失常治疗中作用有效降低猝死率，明确适合用于不一样临床情况下SCD一级和二级预防心律失常的药物治疗第38页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂在其它心律失常治疗中作用可能有抗致心律失常作用 －CAST：Ⅰ类抗心律失常药品降低早搏、增加死亡 －回顾性分析基线时使用β受体阻滞剂对死亡率影响 －2611例入选患者（心梗后/LVEF≤40％） β受体阻滞剂组：718例 非β受体阻滞剂组：1893例 －结果：β受体阻滞剂组30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低

KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680心律失常的药物治疗第39页Ⅱ类抗心律失常药品β受体阻滞剂在其它心律失常治疗中作用围手术期心律失常 常见、多变、普通药品效果不佳长QT综合征其它伴有交感增高疾病心律失常（嗜铬细胞瘤、主动脉夹层、肥厚性心肌病等）心律失常的药物治疗第40页Ⅱ类抗心律失常药品美托洛尔静脉应用方法负荷剂量15mg(5+5+5mg)通常足以到达-受体阻滞美托洛尔静脉注射半衰期为4.5小时(1.1-8.5小时)*如不能给予口服美托洛尔,应在1-3小时后重复静脉注射5mg美托洛尔美托洛尔再次给药准确时间，能够依据心率来确定如有可能，静脉注射美托洛尔后短期内就应给予口服美托洛尔*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:23心律失常的药物治疗第41页Ⅱ类抗心律失常药品含有广谱作用，而促心律失常副作用极小β受体阻滞剂已逐步成为理想一线抗心律失常药品心律失常的药物治疗第42页Ⅲ类抗心律失常药品心律失常的药物治疗第43页Ⅲ类抗心律失常药品当前已同意用于临床Ⅲ类药有：胺碘酮，溴苄胺，伊布利特，索他洛尔，多非利特正在开发中 混合性钾通道阻滞剂Azimilide

Dronedarone替他沙米（Tedisamil）

选择性Ikr阻滞剂 司美利特（sematilide） 阿莫兰特（almokalant）

心律失常的药物治疗第44页Ⅲ类抗心律失常药品－多非利特电生理：高度选择性Ikr阻滞剂，延长动作电位时程和有效不应期，对心房有效不应期延长作用大于心室。延长QT。含有逆频率使用依赖。不影响传导，对QRS、PR间期无影响对血流动力学无不利影响口服生物利用度高，经肾脏排泄1999年FDA同意用于房扑、房颤治疗心律失常的药物治疗第45页Ⅲ类抗心律失常药品－多非利特临床疗效： －房颤、房扑转复有效对连续1周以上房颤效果仍好于抚慰剂转复时间多在用药30小时以内对房扑似好于房颤 －预防房颤复发：EMERALD(欧洲和澳洲进行多中心、 双盲、抚慰剂对照研究比较不一样剂量多非利特与索他洛尔预防连续性房扑/房颤复发研究）证实多非利特维持窦律有效率最高 －预防PSVT：与普罗帕酮一样有效心律失常的药物治疗第46页Ⅲ类抗心律失常药品－多非利特安全性 －心梗后及心功效不全病死率无影响DIAMOND-CHF－－－LVEF<0.35，左室功效减退DIAMOND-MI－－－心梗伴LVEF<0.35－TdP发生率及影响原因：DIAMOND-CHF及DIAMOND-MI分别为3.3％，0.9％ TdP发生与血浆浓度相关，多发生在用药前3天，未按照肌酐去除率调整剂量时发生率较高 －对心功效不全者能够应用心律失常的药物治疗第47页Ⅲ类抗心律失常药品－多非利特临床应用： ——口服需数天至数周起效 ——用药早期住院心电监测下应用，转复后仍需观察24h注意监测QT间期 ——剂量依据肾功效和QT间期调整， 口服：125～500μg，bid 静脉：4～8μg/kg ——QTc≥440ms，肌酐去除率<20ml/min, 血钾<4.0mmol/L,既往有多形性室速史不宜应用心律失常的药物治疗第48页Ⅲ类抗心律失常药品－伊布利特电生理： －主要离子基础抑制Ikr，延长动作电位时程和有效不应期，延长QTc。 －促进平台期迟缓Na内流（不一样于其它Ⅲ类药，抵消对平台期延长作用）－促进平台期迟缓Ca内流（不一样于其它Ⅲ类药） －对心房有效不应期延长作用大于心室 －对女性QTc延长作用强于男性 －含有逆频率使用依赖。不影响传导，对QRS、PR间期无影响对血流动力学无不利影响口服生物利用度低，经肾脏排泄1996年FDA同意用于90天内连续性房扑、房颤快速复律心律失常的药物治疗第49页Ⅲ类抗心律失常药品伊布利特不良反应 －QTc延长： －多形性室速发生与延长复极及触发激动相关，房扑发生率高于房颤（12.5％vs6.2％）临床应用 －对房扑转复作用好于房颤 －用药前提议查血钾、血镁。用药后最少观察4小时 －剂量：静脉1mg，10分钟，必要时可重复1mg

心律失常的药物治疗第50页Ⅲ类抗心律失常药品

－伊布利特在最新（年）ACC/AHA房颤指南中，已将ibutilide和dofetolide列为连续性房颤复律治疗一线药品在应用ibutilide和dofetilide时需要尤其注意应用早期尖端扭转型室速问题及肾功效影响，早期监护下用药及依据肾功效调整剂量是必需心律失常的药物治疗第51页Ⅲ类抗心律失常药品－其它新型Ⅲ类抗心律失常药品AzimilideDronedaroneTedisamil和Trecetilide处于临床试验阶段新型Ⅲ类药主要有以下几方面特点：药理作用更为单纯（Drondarone除外），主要经过阻断延迟性整流性（Ik）或瞬间外向钾电流（Ito）而延长动作电位时程及心肌组织有效不应期无心脏抑制作用，甚或含有一定改进左室功效作用，故对心力衰竭患者无显著不利影响主要副作用为尖端扭转室速，多发生在用药早期，与这类药多含有逆向频率依赖作用相关 心律失常的药物治疗第52页Ⅲ类抗心律失常药品－索他洛尔适应症：室性和室上性心律失常转复房颤有效性未得到充分证实SWORD证实d-索他洛尔增加心梗后左室功效异常患者病死率注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，尤其是扭转性室速电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔毒性作用，当QTc≥0.55秒时应考虑减量或暂时停药心功效不好时慎用心律失常的药物治疗第53页Ⅲ类抗心律失常药品—胺碘酮心律失常的药物治疗第54页 钾通道阻滞(III类药品)：

可同时抑制慢、快成份延迟整流钾电流（IKs、IKr）阻滞超快激活延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）不一样于其它纯Ⅲ类药（选择阻滞Ikr），含有一定使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速钠通道阻滞(轻度)不一样于其它Ⅰ类药，促心律失常少，不增加死亡率，不抑制心功效钙通道阻滞(轻度)

抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD)，降低扭转室速非竞争性抑制α、β肾上腺素能受体

减弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期电不稳定性。利于VT/VF防治作用特点—多原因作用心律失常的药物治疗第55页代谢特点1.极高脂溶性，分布容积大(60L/kg）2.易在肺、肝、肾、心、脂肪等组织沉积。脂肪含量10倍于血浆量3.口服生物利用度30%~50%，口服达峰时间2.5~5小时4.静注达峰时间5~30分钟5.血药浓度和剂量呈线性相关6.需要数月到达血浆稳态7.血药浓度与疗效及毒性作用相关性不好8.肝脏代谢，几乎不从肾脏排泄9.去除半衰期变异性大，口服35~110天胺碘酮代谢产物去乙基胺碘酮亦含有药理活性，去除半衰期比胺碘酮更长。心律失常的药物治疗第56页药品剂型静脉制剂与口服制剂作用不完全相同－静脉应用早期主要表现为I,II,IV类抗心律失常药品作用，III类药品作用出现较晚 －较长时间静脉用药会出现口服药药理作用急性作用与慢性作用不一样 －急性作用：药品直接对通道阻滞 降低Vmax、减慢传导、复极影响不大 －慢性作用：药品对各种通道基因表示干扰，药理作用和生物学效应综合结果,活性代谢产物蓄积 延长APD和ERP，影响复极为主心律失常的药物治疗第57页胺碘酮室性心律失常应用

一级预防1995年FDA同意胺碘酮用于对常规抗心律失常药无效血流动力学不稳定VT和VF治疗心梗后（BASIS、CAMIT、EMIAT）及心衰患者（GESICA、CHF-STAT)一级预防可降低心律失常事件发生率，但对总死亡率影响结论不一致ATMA荟萃分析对新近有心梗或心衰患者预防性应用胺碘酮降低心律失常、猝死29％，并最终降低13％总死亡率心律失常的药物治疗第58页胺碘酮室性心律失常应用

一级预防慢性心衰病人猝死试验SCD-HeFT（高危患者一级预防） 目标－评价胺碘酮或ICD能否改进心衰患者整体生存 方法－随机，部分开放（ICD)，部分双盲，抚慰剂对照终点为各种原因死亡 结果－1997年-年共入选2521例 随机分为常规治疗加抚慰剂组常规治疗加胺碘酮组常规治疗加ICD组结论－胺碘酮对轻、中度心衰患者不能提升生存率不能预防CHF心源性猝死发生，不增加死亡率ICD降低缺血及非缺血性心衰患者总死亡率--NEnglMed,352:225心律失常的药物治疗第59页胺碘酮室性心律失常应用地位有效控制室性心律失常，疗效优于其它抗心律失常药品AVID,MAIDT,CIDS,CASH证实二级预防胺碘酮优于其它药品，但有效率不及ICD没有可靠证据证实可用于一级预防心律失常的药物治疗第60页胺碘酮在快速室性心律失常急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持复发或对首剂无反应，能够追加负荷量静脉胺碘酮剂量依据心律失常发作情况和患者其它情况进行调整胺碘酮静脉使用尽可能不超出3~4天

静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10min注入。10~15分钟后可重复150mg。静脉维持：1mg/min，维持6小时；随即以0.5mg/min维持18小时第一个24小时可1200mg，最高不超出mg。心律失常的药物治疗第61页胺碘酮治疗室性心律失常应用剂量Scheinman等（Circulation1995;92:3264-3272)

应用剂量调整（125、500、1000mg/d)胺碘酮

剂量越小，心律失常复发时间越早、心律失常事件增加、需要追加静脉负荷量次数增加Kowey等（

Circulation1995;92:3255-3263） 302例有血流动力学障碍室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日 胺碘酮1000mg/d与溴苄胺降低心律失常事件作用相同

低剂量组，心律失常复发时间越早、需要追加静脉负荷量次数增加

12小时内事件发生率高剂量组和溴苄胺组显著低于低剂量组心律失常的药物治疗第62页胺碘酮治疗室性心律失常应用剂量Levine等（JAmCollCardiol1996;27:67-75)

273例连续室速，前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或mg/d 500mg/d组心律失常复发时间早、需追加剂量增加控制VT/VF胺碘酮1000mg/24h是合理初始静脉剂量

心律失常的药物治疗第63页胺碘酮应用怎样判定疗效？胺碘酮应用主要目标是预防发作，所以不应以终止效果判断疗效胺碘酮药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，可能需要数小时至数天早期复发多因为胺碘酮蓄积量尚不足基础病及交感激活原因心律失常的药物治疗第64页胺碘酮静脉应用剂量不一样病人用量、反应均不一样，要因人而异年纪(老年用量小)性别(女性用量小)体重(体重轻用量小)疾病(重症心衰，耐量小)心律失常类型(室上速、房颤用量小)个体差异急性期可用较大剂量，远期治疗使用最小有效剂量剂量越大，出现副作用可能越大，应亲密监测病情，详细统计用药剂量心律失常的药物治疗第65页胺碘酮长久口服剂量对恶性心律失常，应力争降低或毁灭发作，不要没有依据地一味减量恶性室性心律失常需要维持量普通比较大，能够使用>0.2/日,但不要超出0.4/日减量步距不要太大，减量后要有一定观察期，普通要几个月时间不要频繁更改剂量心律失常的药物治疗第66页胺碘酮再负荷胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发因为胺碘酮药代动力学特点，在这种情况下，单纯改变维持量是不能奏效，应该进行再负荷室速复发普通需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异再负荷后改为新维持量，普通要大于原来维持量心律失常的药物治疗第67页胺碘酮静脉应用安全性低血压－与推注速度和推注剂量相关 －减慢推注速度－适当扩容 －血管活性药品静脉炎心律失常的药物治疗第68页口服胺碘酮安全性关于甲状腺功效改变胺碘酮妨碍由T4向T3转化，产生rT3甲状腺功效检测中可见T4，rT3轻度增高。并非副作用，能够继续用药慢性长久口服者应定时检验甲功出现TSH等化验改变，无症状可继续用药，