出凝血管理专题知识专家讲座

CRRT出凝血管理庄廷春贝朗-广德凝血管理专题知识专家讲座第1页凝血抗凝血动态平衡凝血系统血小板抗凝血系统纤溶系统血管内皮细胞生理凝血抗凝动态平衡出凝血管理专题知识专家讲座第2页新促凝与抗凝失衡出凝血管理专题知识专家讲座第3页CRRT内源凝血路径激活外源凝血路径开启血液与异物接触出凝血管理专题知识专家讲座第4页不堵管——确保CRRT顺利进行不出血——维持出凝血平衡抗凝目标：出凝血管理专题知识专家讲座第5页惯用抗凝方法全身肝素化抗凝法低分子肝素法局部肝素法局部枸橼酸盐抗凝法无肝素抗凝法出凝血管理专题知识专家讲座第6页粘多糖硫酸酯类猪或牛肠系膜提取普通肝素出凝血管理专题知识专家讲座第7页分子量3000~30000d治疗量半衰期为40~90分钟肺气肿、肺栓塞患者半衰期缩短，而肝肾功效障碍患者半衰期延长主要在肝脏代谢，不能被透析或血液滤过去除普通肝素出凝血管理专题知识专家讲座第8页普通肝素与抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ

）结合加紧抗凝血酶反应1000倍，抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、

Ⅺa、

ⅫaⅡa、Ⅹa最敏感出凝血管理专题知识专家讲座第9页首剂量15～20mg追加剂量5～10mg/h全身肝素化抗凝方案前稀释：后稀释：首剂量20～30mg追加剂量8～15mg/h《血液净化标准操作规程（

版）》出凝血管理专题知识专家讲座第10页治疗结束前30～60分钟停顿追加治疗时间越长，给予追加剂量应逐步降低全身肝素化抗凝方案《血液净化标准操作规程（

版）》出凝血管理专题知识专家讲座第11页《重症医学科血液净化指导》出凝血管理专题知识专家讲座第12页出血风险评定1正常凝血功效

凝血功效障碍严重出血倾向

出凝血管理专题知识专家讲座第13页正常凝血功效：无出血倾向疾病，凝血功效正常或轻度异常，机体无出血表现。凝血功效障碍：凝血功效中度异常，机体无出血表现。严重出血倾向：凝血功效显著异常，机体无或有出血表现。可分为三类：1、凝血功效显著异常，机体无出血表现；

2、凝血功效显著异常，机体存在出血，但出血部位为非致命性；

3、凝血功效显著异常，机体存在出血，且出血部位为致命性，如颅内出血，脊髓出血等。这类为抗凝禁忌。出凝血管理专题知识专家讲座第14页初始肝素用量PPT模板下载：/moban/

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正常凝血功效

首剂：50IU/kg维持量：10~20IU/kg凝血功效障碍首剂：12~25IU/kg维持量：5~10IU/kg严重出血倾向

肝素初始用量首剂：0~10IU/kg维持量：0~5IU/kg2出凝血管理专题知识专家讲座第15页监测方案PPT模板下载：/moban/

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正常凝血功效

APTT：60-85sACT：200-250sAPTT在1.5～2倍凝血功效障碍严重出血倾向

监测目标APTT：45sACT：160-180sAPTT在1倍APTT：30sACT：120sAPTT在正常范围3ps：APTT男性：37s±3.3s（31.5～43.5）s；女性：（37.5±2.8）（32～43）s。激活凝血时间（ACT）：[参考值]正常值为60～130s。出凝血管理专题知识专家讲座第16页在血液净化过程中，从血液净化静脉端抽血检验治疗结束后从血液净化动脉端抽血检验每次调整抗凝方案后2小时复测凝血四项稳定后每4～8小时监测监测方案3出凝血管理专题知识专家讲座第17页APTT监测值调整方案＜40s追加肝素负荷量5-8mg后，维持量增加2-3mg/h40-60s维持量增加1-2mg/h60-85s不调整85-120s维持量降低1-2mg/h＞120s暂停肝素,2小时后复查再调整，必要时补充新鲜冰冻血浆调整方案4出凝血管理专题知识专家讲座第18页出血风险评定正常凝血功效凝血功效障碍严重出血倾向CRRT指征评定、延长管道寿命降低出血并症全身肝素化抗凝流程初始肝素用量亲密监测调整方案出凝血管理专题知识专家讲座第19页实战攻略出凝血管理专题知识专家讲座第20页第一关出凝血管理专题知识专家讲座第21页病例一张某，男，76岁“重复咳嗽、咳痰20余年，加重5天”入院。既往因“肾病综合征、慢性肾功效不全（尿毒症期）”长久规律透析治疗。转入诊疗：肺部感染慢性支气管炎急性发作肾病综合征慢性肾功效不全（尿毒症期）出凝血管理专题知识专家讲座第22页抗凝攻略首剂：IU维持：750IU/hCRRT凝血功正常测凝血功效无出血风险50kg2小时复查凝血功效APTT：112.3s调整维持量：500IU/h2小时复查凝血功效APTT：73.1s4小时复查凝血功效APTT：78.5s结束前半小时停肝素治疗结束出凝血管理专题知识专家讲座第23页第二关出凝血管理专题知识专家讲座第24页病例二周某，男，68岁“突发神志不清20余小时”入院。既往有“酒精性肝硬化”、“2型糖尿病”病史，“慢性肾功效不全（尿毒症期）”长久规律透析治疗。头颅CT示：左侧基底节区脑出血。转入诊疗：左侧基底节区脑出血高血压病3级（很高危）

2型糖尿病慢性肾功效不全（尿毒症期）”出凝血管理专题知识专家讲座第25页抗凝攻略01020304PT：22.8sAPTT：74.1s输注血浆改进凝血功效无肝素抗凝法监测凝血功效颅内出血为抗凝禁忌症采取其它延长管道寿命办法出凝血管理专题知识专家讲座第26页第三关出凝血管理专题知识专家讲座第27页病例三梁某，女，24岁“心晕、心悸、下腹痛3小时，神志不清、烦躁5分钟”入院。既往当年因“感染性心内膜炎”行“二尖瓣置换术MVP”，长久口服“华法林”。剖腹探查：脾血管瘤破裂出血急诊行“脾切除术”，术中大量出血，术后引流管仍连续引流失血性休克造成急性肾功效不全，无尿，决定行CRRT治疗。出凝血管理专题知识专家讲座第28页抗凝攻略术后第一天引流管连续见血性引流液凝血功效：PT46.8sFib0.35g/LAPTT>320s血小板29*109/L无肝素抗凝法输注大量血制品腹腔仍有出血CRRT管道未见堵管严重出血倾向出凝血管理专题知识专家讲座第29页抗凝攻略术后第二天引流液逐步减少，颜色转淡凝血功效：PT20.9sFib1.85g/LAPTT52.3s血小板36*109/L继续无肝素抗凝法输注血制品改善凝血功效CRRT管道未见堵管出凝血管理专题知识专家讲座第30页抗凝攻略术后第三天引流液少许引流，颜色较淡凝血功效：PT16.6sFib1.61g/LAPTT44.0s血小板141*109/L无肝素抗凝法不用输注血制品第一套管道工作54小时堵管开始第二套管道继续无肝素抗凝法出凝血管理专题知识专家讲座第31页抗凝攻略术后第N天引流液引流量少，颜色淡凝血功效：PT12.1sFib2.22g/LAPTT40.2s血小板100*109/L第二套管道工作16小时堵管开始第三套管道：无首剂维持量250IU/h第三套管道工作18小时堵管引流量无增加，颜色无加深开始第四套管道：首剂250IU维持量

250~500IU/h出凝血管理专题知识专家讲座第32页小结出凝血管理专题知识专家讲座第33页无抗凝法指征INR≥2.5APTT≥60s血小板计数≤50*109/L活动性出血术后24小时内出凝血管理专题知识专家讲座第34页常见于这类患者基础凝血功效障碍（肝衰竭、严重感染、血液病）术后24小时内，包含气切CRRT前有活动性出血：消化道、颅内CRRT治疗过程中有活动性出血出凝血管理专题知识专家讲座第35页这类患者怎样抗凝首次治疗选取无抗凝剂法观察滤器管道使用时间监测凝血功效、血小板可使用生理盐水冲洗（有文件提醒不延长滤器使用时间，操作复杂）出凝血管理专题知识专家讲座第36页这类患者怎样抗凝若凝血功效逐步恢复无肝素化抗凝，滤器使用时间＞24小时，继续无肝素抗凝。无肝素化抗凝，滤器使用时间＜24小时，在严密监测下酌情使用肝素。出凝血管理专题知识专家讲座第37页第四关（最终一关）出凝血管理专题知识专家讲座第38页病例四陈某，男，76岁“腹痛、腹泻伴发烧1天”入院。既往有“糖尿病”史，长久口服降糖药品。入院后，快速出现高热，血压下降，意识含糊，气促，尿少等多器官功效不全表现。转入诊疗：急性肠炎多器管功效不全（感染性休克、急性呼吸衰竭、急性肾功效不全）

2型糖尿病处理：抗感染、升压、补液、扩容、CRRT维持内环境稳定。出凝血管理专题知识专家讲座第39页抗凝攻略TEXTADDCONTENTSTEXTADDCONTENTSTEXTADDCONTENTSCRRT治疗PT18.2sAPTT49.8s首剂1000IU维持750IU/hPT18.8sAPTT72.1s50kg凝血功效障碍第一套管道12小时首剂1500IU维持1000IU/hPT17.1sAPTT93.2s第二套管道16小时出凝血管理专题知识专家讲座第40页维持不变？增加肝素？更换抗凝方法？凝血功效达标CRRT管路寿