护理文书书写规范教材

护理文书书写规范（电子版）

XXXXXXXXX医院XXXXX护理文书书写规范教材第1页现状

近卫生部分别与年和年颁发《病历书写基本规范》

年安徽省卫生厅下发《安徽省护理文书书写规范》对护理工作提出详细要求——简化护理文书书写护理文书书写规范教材第2页

近年来，医患双方矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历统计上。护理统计做为病历一部分，是护理行为正确是否主要依据。是主要法律证据，对处理医疗诉讼有不容置疑举证责任。《医疗事故处理条例》［10］明确了护理统计为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一举证资料。在医疗纠纷中护士会因为统计上差错或缺点，而负担对应法律责任。现状护理文书书写规范教材第3页卫生部4月1日起施行《电子病历基本规范（试行）》，其中第一条为规范医疗机构电子病历管理，确保医患双方正当权益，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制订本规范。第七条电子病历包含门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗统计。电子病历内容应该按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制订项目名称、格式和内容，不得私自变更。《电子病历基本规范（试行）》护理文书书写规范教材第4页第八条电子病历系统应该为操作人员提供专有身份标识和识别伎俩，并设置有对应权限；操作人员对本人身份标识使用负责。第九条医务人员采取身份标识登录电子病历系统完成各项统计等操作并予确认后，系统应该显示医务人员电子署名。第十条电子病历系统应该设置医务人员审查、修改权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员统计病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并予电子署名确认。医务人员修改时，电子病历系统应该进行身份识别、保留历次修改痕迹、标识准确修改时间和修改人信息。《电子病历基本规范（试行）》护理文书书写规范教材第5页第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。第三十二条发生医疗事故争议时，应该在医患双方在场情况下锁定电子病历并制作完全相同纸质版本供封存，封存纸质病历资料由医疗机构保管。《电子病历基本规范（试行）》护理文书书写规范教材第6页1.完整、客观护理统计，为举证提供了法律文件。2.规范护理统计是维护护患双方正当权益。3.规范护理统计为护士观察病情和实施护理办法作出了提醒，从而使护士观察病人更有针对性，使护理办法更有侧重点。4.规范护理统计为护理科研积累了宝贵资料，促进护理学科发展。5.规范护理统计规范了护士行为，提升了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理统计能为病人提供真实、客观、连续护理资料，为医疗诊治提供证据。规范护理文书书写主要性护理文书书写规范教材第7页要求归入病历护理文件主要有：手术物品清单统计单围手术期护理评定及交接单各种检验及检验汇报单体温单（按时间先后次序排列）医嘱单（按时间先后次序排列）入院通知书患者入院护理评定统计单患者安全风险评定统计单住院患者护理统计单（按时间先后次序排列）危重患者护理统计单（按时间先后次序排列）输血安全护理统计单患者交接单血糖监测记录表住院患者高危跌倒坠床护理评定表住院患者高危压疮评定表住院患者导管风险评定统计单健康教育评价表护理文书书写规范教材第8页客观就是将病人所患疾病实实在在反应出来真实是把对病人观察、护理办法用医学术语描述，真实统计，杜绝伪造统计！！准确指统计时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理统计必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证统计实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种统计、护理表格逐页填写，防止遗漏，统计应连续不留空白，每项统计后签全名。护理文书书写标准护理文书书写规范教材第9页将使用汉字、通用外文缩写和医学术语护理文书书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确电子病历打印后发觉错字时，应该用蓝黑笔双横线划在错字上，用同色笔在双横线上方书写，每页修改不得超出三处。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹数字、时间、姓名禁止修改统计日期统一采取公历制，按“年、月、日”次序书写；时间统计采取二十四小时计时制。如.5.1016:00护理文书书写基本要求护理文书书写规范教材第10页护理统计中出现数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。护理文书应该按照要求内容书写，打印后书写人员应该签全名。实习、进修、未注册护士书写统计要有有资质带教护士审阅、修改并复署名（带教老师姓名／学生姓名，确保署名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。护士长定时要对护理文书进行审阅，用红色笔修改和署名。护理文书书写基本要求护理文书书写规范教材第11页护体温单医嘱单（长久、暂时）护理统计单（重症护理统计单、普通护理统计单）、手术清点统计单、围手术病人交接统计单转科病人交接单入院护理评定单、患者入院通知书、安全风险评定单健康教育实施单、保护性约束通知书、临床路径单、护理计划单等跌倒坠床评定、压疮评定、管道风险评定、输液卡、翻身卡、吸氧卡等护士交班本产程观察统计单、产程图、新生儿统计（一）（二）、分娩统计单血透护理统计单护理文书书写内容包含护理文书书写规范教材第12页体温单书写内容包含：患者姓名、性别、年纪、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药品等。体温单电子录入：只要录入数据准确完整（体温、脉搏、呼吸），自动生成体温单电子体温单整体录入，省时省力一、体温单护理文书书写规范教材第13页体有过敏史或药品过敏者填写药品名称（皮试过敏要在对应日期药品过敏栏填写药品名称，并在床尾悬挂警示标示），并于每次更换体温单时转写在“40℃～42℃”之间，在上注释栏内纵行录入“入院、转出、手术、分娩、出院、死亡”。入院、死亡时间统计准确到“分”，要与医师统计一致，用汉字书写，数字用汉字，不能用阿拉伯数字。转入或搬床后，须在原床号、科室后加（），并注明新床号、科室。体温单入院时间要和入院评定单、医师统计一致。手术（分娩）当日为术日，术后次日为术后第1天；在上注释栏选择“手术或分娩”，电子体温单会自动统计术后日期。一、体温单护理文书书写规范教材第14页体新入院患者体温正常者当日测体温、脉搏、呼吸2次，连测3天，体温正常改为一天1次。（体温第一天测量次数不够者，加测一天）。体温到达37.5℃及以上者、大手术、病危患者，每日测体温、脉搏、呼吸三次；体温到达38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（最少每日五次，若23:00体温在38.5℃以下，03:00能够不测），至体温降至38.5℃以下连续三天每日三次，恢复正常三天后改为每日1次。重症患者、新生儿日测体温最少四次。特殊情况遵医嘱。一、体温单护理文书书写规范教材第15页1、高热采取降温办法30分钟后测体温，测得体温录入电脑，自动生成降温显示，即在降温前体温同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。发烧患者应将最高体温绘制在邻近时间点，方便表达患者病情。

注：邻近时间点已经有常规监测体温绘制，需将发烧体温绘制在下一时间点，以下一时间点体温高于原先发烧体温，则将原先绘制体温修改为现在最高体温，护理统计中如实统计。一、体温单护理文书书写规范教材第16页2、使专心脏起搏器患者，心率应以“H”表示。相邻心率用红线相连。3、应用机械通气患者，统计时用“R”表示，统计在对应时间栏内。4、统计患者前一日二十四小时大便次数，于当日下午测量体温时问询，并记入当日大便次数栏内。无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“＊”表示；灌肠以“E”表示。比如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。导尿以“C”表示：保留导尿，需记尿量以量/C统计。为防止遗漏，操作者及时录入到体温单上。一、体温单护理文书书写规范教材第17页5、血压新入院患者常规测量、统计一次，以后每七天最少测量、统计一次或按医嘱要求执行。Bid和Qd血压录入到体温单上，其它与体温单时间段不符血压应统计在护理统计单上。

注意：新开Bid和Qd血压，执行者应马上测量1次并统计。6、体重新入院时测量一次，不能测量者统计“卧床”；以后每七天测量一次或遵医嘱测量并统计。危重或卧床不能测量患者，应在该项目栏内填写“卧床”一、体温单护理文书书写规范教材第18页7、“总入量、总出量”栏书写规范：（1）二十四小时（7:00-次日7:00）统计总入量/出量，以“ml”为单位，夜班于次日晨7:00填写在前一日栏内。不足二十四小时以实际时间总结、填写，系统默认时间为7:00。（2）按医嘱要求，统计各种出量。一条引流管统计一栏。（3）电子护理统计单按摄入量和排出量规范统计，点击二十四小时总结，系统会自动统计。将统计后数值录入到体温单上。一、体温单护理文书书写规范教材第19页医嘱是医师在医疗活动中下达医学指令。护士须及时、正确执行医嘱。对有疑问医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后再执行。包含：长久医嘱单、暂时医嘱单医嘱内容主要包含：护理常规、护理级别、饮食、体位、活动范围、隔离种类、各种检验、手术、麻醉、治疗以及药品名称、剂量、使用方法等。医嘱内容及起始、停顿时间应该由有资质医师开具，医师下达医嘱时“时间”要详细到分钟，并在“医师署名栏”署名。二、医嘱单护理文书书写规范教材第20页长久医嘱：指医嘱有效时间在二十四小时以上，当医生注明停顿时间后即失效。暂时医嘱：指医嘱有效时间在二十四小时以内、在短时间内或马上执行，限定执行时间医嘱，应在限定时间内执行。（先执行后签字，执行后及时在“执行时间”、“执行者署名”栏内签上执行时间和全名）二、医嘱单护理文书书写规范教材第21页抢救时医嘱执行普通情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，执行护士应该复诵一遍，双方确认无误后方可先执行，（保留抢救、用药实时统计，在抢救用药登记本统计，保留药品空瓶）抢救结束后6h内医师应该及时据实补记医嘱。电子医嘱补记时将开医嘱时间调整至实际执行时间（注意：抢救患者结束后，一定记着在危重患者抢救登记本上登记。危重患者抢救登记本和抢救用药登记本放在一起，均在抢救车内；抢救用药登记本一定要让抢救医师署名）二、医嘱单护理文书书写规范教材第22页1、医生站和护士站系统时间不一致，出现护士执行时间早于开医嘱时间；2、医嘱一旦开具，护士确认执行后无法撤消。只能屏蔽打印。3、输血不能及时签字，打印后补签造成署名与配血单、护理统计不吻合。4、部分科室暂时医嘱开具不规范，存在安全隐患。5、需医生操作医嘱执行医生未署名，如手术、换药、胸腹腔穿刺等。

注意：护士发觉有疑问医嘱不要确认，落实清楚后再执行。

电子医嘱单存在问题护理文书书写规范教材第23页医书写要求：1、填写完整，不准漏项，不需作评定项目画“/”。2、入院诊疗：与医生统计吻合3、压疮面积以cm2表示4、皮肤情况：破损要写面积、伤面情况；有手术切口者要写手术切口；

三、入院护理评定单(含四评单)护理文书书写规范教材第24页5、既往史不要漏项，脑出血、脑梗塞均属脑血管意外；6、有过敏史者评定单上要写名称，体温单上也要录，床尾卡、一览表上用红笔注明，床尾悬挂警示标示。7、护理计划及办法要针对主要病情书写8、电子署名和手写署名规范。

注意：入院评定是对病人入院时详细评定，一定要认真细致，对病人病情、皮肤、引流管、大小便等如实统计。

三、入院护理评定单(含四评单)护理文书书写规范教材第25页

三、入院护理评定单护理文书书写规范教材第26页职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：国家公务员、专业技术人员、职员、企业管理人员、工人、农民、学生、现役军人、自由职业者、个体经营者、无业人员、退（离）休人员、其它婚姻：未婚、已婚、丧偶、离婚、其它

职业及婚姻——同卫生部住院病案首页填写说明护理文书书写规范教材第27页真实客观、排除主观客观资料：护士看、听、闻或触摸到资料，含观察、沟通和实际测量直接资料，或阅读病历上其它专业小组书写间接资料。即：病人当前发生症状、异常检验结果、与病人当前病情或情况有显著意义资料。

四、住院患者护理统计单护理文书书写规范教材第28页是病人主观感受，必须注明“诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人异常表现真实统计。能量化尽可能量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发烧”，应统计体温；心慌要统计脉搏或心率；呼吸急促或困难要统计生命体征等（化验结果不可直接复制粘贴，会出现跨行）T\P\R\BP，不能单一统计，普通集体出现；如降温后观察体温，护理统计必须同时统计T/P/R,必要时统计血压。

四、住院患者护理统计单护理文书书写规范教材第29页是病人主观感受，必须注明“诉…”。如“患者精神异常”，这是主观判断，应把病人异常表现真实统计。能量化尽可能量化，不要写“病人血压偏高”，应写血压值；“患儿发烧”，应统计体温；心慌要统计脉搏或心率；呼吸急促或困难要统计生命体征等（化验结果不可直接复制粘贴，会出现跨行）T\P\R\BP，不能单一统计，普通集体出现；如降温后观察体温，护理统计必须同时统计T/P/R,必要时统计血压。

四、住院患者护理统计单护理文书书写规范教材第30页不要用含糊不清词或概念：如夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时）生命体征平稳、大小便正常（可用详细数值统计）病情好转（何为好转？），要用详细症状、体征说明

四、住院患者护理统计单护理文书书写规范教材第31页病情改变与医生沟通应注意问题:（1）患者病情有改变时，应及时汇报医生；（2）医生有医嘱，应统计遵医嘱采取办法；（3）医生无医嘱，应写通知医生，遵医嘱继续观察，统计观察到症状、问题，而不能够写“汇报医生，未给处置”字样。（4）只有医生能够嘱患者……，护士应写通知患者…….；（5）护理级别更改时，不要写遵医嘱改二级护理，应写遵医嘱给予二级护理。改饮食治疗也是一样。（6）床位、护理级别、饮食更改后，床尾卡和一览别均要做对应更改。如二级护理→一级护理；病危患者一览表插红条。

四、住院患者护理统计单护理文书书写规范教材第32页注意事项融入护理统计中:如（1）瘫痪患者指导良姿位摆放，定时翻身，预防压疮等；（2）留置导管病人要妥善固定，通知预防导管滑脱；（3）吸氧患者，通知吸氧注意事项，禁止吸烟，禁止随意调整氧流量。（4）拔尿管者，要写遵医嘱拔出尿管，指导其有效接尿，观察排尿情况。随即观察患者是否能自主排尿；（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹胀满，尿液不能自主排出，遵医嘱留置尿管，引流深黄色尿液500ml，夹闭尿管。30分钟后，再写开放尿管，引流尿液xxml；需要统计引流液均统计在出水量栏；（6）间歇导尿患者必须统计饮水指导内容；吞咽障碍患者统计饮食指导等；

四、住院患者护理统计单护理文书书写规范教材第33页需规范内容表达出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理办法后必须有效果评价；表达出护理连续性。

医护统计内容一致。（最轻易引发医疗纠纷）病情、护理办法及效果一栏应简明扼要，重点突出，必须能表达出病情。顶格书写，无需空格；带引流管病人，要详细统计引流液颜色，性状、量等，定时挤压引流管，定时更换引流袋。躯体移动障碍患者要统计帮助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎发生。输血后应马上将配血单粘贴到病历里（粘贴在化验单专用纸上），严防遗失！

四、住院患者护理统计单护理文书书写规范教材第34页（一）“危重护理统计单”适合用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情患者，是护士依据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程客观统计。应该依据对应专科护理特点书写。（二）统计项目包含：患者姓名、性别、年纪、科别、床号、病案号(或住院病历号)，统计日期、时间，患者体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、入量、出量、病情、治疗和专科操作及指导等。

五、危重病人护理统计单护理文书书写规范教材第35页（三）书写要求：1.“日期/时间”栏第一格应统计年、月、日，跨年应加记年份；统计“时间”应该详细到分钟。(电子病历选择时应注意）2.使用汉字和通用外文缩写，无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。以“数字”表示内容应与表格下方备注内容相同3.“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需统计详细数值；药品（不能简写如硝酸甘油只写硝甘）、液体、血液制品名称，引流液、痰液、排出物颜色、性状要在“病情及治疗”栏中描述。出入水量规范统计。4.统计频次：依据病情改变和护理过程随时统计，间隔时间最长不超出1小时。医嘱告病重、病危者，必须书写护理计划，患者戴腕带。危重患者护理计划书写电子版，可导入文本模板，方便快捷！

五、危重病人护理统计单护理文书书写规范教材第36页5.出入水量统计：电子护理统计单，必须按摄入量和排出量格式书写，点击二十四小时出入水量，系统会自动统计出入量。默认时间07:00，不足二十四小时按实际时间统计。注意：系统只统计出入水量栏内规范统计数值，记在病情观察栏数值系统不能识别。系统只能统计总出入水量，不能分项统计出尿量、引流量等！也不能自动转录到体温单，必须手动录入！

五、危重病人护理统计单护理文书书写规范教材第37页6.病情、护理办法及效果统计：内容描述应该简明扼要、突出重点，能反应病情动态改变；采取治疗、护理办法要有效果评价。比如：心梗患者，要表达出患者胸痛症状是否缓解，观察有没有心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症出现，保持大便通畅办法及心理护理是否到位。手术患者应重点统计麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间（一定要和医疗统计一致）。

五、危重病人护理统计单护理文书书写规范教材第38页眉栏部分应填写完整，不需评定部分画“/”依据评定项目及病情进行评定，在对应栏内打“√”按要求时间进行连续评定，给予合理护理办法并统计，质控人员及时质控并署名手工书写各类统计单使用蓝黑墨水笔，按要求规范统计

六、跌倒坠床风险评定表、压疮风险评定表、管道风险评定表等护理文书书写规范教材第39页

七、手术清点统计单是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等统计，应该在手术结束后即时完成。楣栏姓名、性别、年纪、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成份名称、输血量等）清点内容包含术中所用各种器械，敷料名称和数量、清点查对情况；器械护士和巡回护士署名，护理文书书写规范教材第40页

要求填写完整、清楚、不涂改、不漏项；物品清点要求与统计：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、查对手术包中各种器械及敷料名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或统计于手术清点统计单后面。体内植入物条形码标识，也粘贴于手术清点统计单后面；护理文书书写规范教材第41页

要求2、手术中追加器械、敷料应及时统计；3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实统计，交、接班护士分别署名；4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下器械、敷料，确认数量核对无误，通知医师；护理文书书写规范教材第42页

要求5、清点时，如发觉器械、敷料数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应汇报上级医师处理，护士应在清点统计单“备注”栏内注明，并由手术医师署名；6、统计单中物品空白项应由右上至左下划一斜线；7、表格里德清点数目必须用数字清楚填写，不得用打“√”，不得采取刮、粘、涂等方法涂改。护理文书书写规范教材第43页

八、交班本眉栏、项目填写齐全，准确无漏项1、白班用黑水笔书写，夜班用红笔书写。2、楣栏仅第一页书写，署名在最终一页书写。护理文书书写规范教材第44页

八、交班本书写次序：先书写出院、转出、死亡患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况患者书写格式：标头为：第一行书写“床号姓名”；第二行写诊疗；第三行用红笔书写“新”或“手术”或“病危”书写“出院病人”“新病人”之间空一行，病人与病人之间空一行。护理文书书写规范教材第45页

八、交班本详细书写内容1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行）出院者写明：床号、姓名、诊疗、出院时间。如：1床，张三，脑梗塞，10：00出院2、转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入。3、死亡者扼要统计抢救过程及呼吸心跳停顿时间。强调一定要与医生统计一致。4、新入院、转入、手术、病危患者第一行开头空两格，书写患者性别、年纪、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式、生命体征，给予治疗护理办法以及下班需注意事项。护理文书书写规范教材第46页

八、交班本详细书写内容5、手术患者书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、