药店换证材料

换发《药品经营许可证》申报材料目录1、换发《药品经营许可证》申报材料目录（标明页码）2、关于零售药店换发证的申请3、《药品经营许可证》换证申请审批表4、《药品经营许可证》正副本复印件（加盖企业公章）5、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件（加盖企业公章）6、营业执照复印件（加盖企业公章）7、企业负责人员和质量管理人员情况表8、企业验收和养护人员情况表9、企业药学技术人员情况表10、法定代表人、企业负责人、质量负责人的个人简历、身份证、学历证明、执业资格、职称证明、培训证、健康证复印件及岗位聘书；11、企业从业人员花名册及从业人员身份证及上岗培训证书复印件12、企业营业场所平面示意图、地理位置图，房产证明（购房合同）13、旗区食品药品监管部门现场验收记录、结论报告、无违规证明14、（法定代表人）企业负责人自我保证声明15、质量负责人自我保证声明16、组织机构框图、质量管理机构职能框图17、营业场所设施设备目录18、换发《药品经营许可证》自查报告19、法人企业所属非法人分支机构情况表（仅限法人企业提供）20、企业关于申报材料真实性自我保证声明要求：申报材料均以a4纸打印，材料封面用蓝色硬卡纸并装订，材料中凡为复印件均在空白处注明“此件与原件相符”，材料每一页均加盖企业公章，人员签字处均手签并按手印。关于换发《药品经营许可证》的申请食品药品监督管理局：（药店名称）《药品经营许可证》即将届满，需要继续经营，许可证发证时间是 年_月号，有效期 年—号，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。具体情况如下：一、地址： 二、条件： 三、组成人员：姓名： 学历： 姓名： 学历： 姓名： 学历： 四、拟申请经营范围经营范围： 本人开办药店要坚持“合法经营、顾客至上”的经验理念，严格遵守国家有关法律、法规，严格执行药品分类管理制度，力求以诚实守信的经验理念和争创一流的服务态度赢得广大群众的信赖，并主动接受广大群众的监督。请予批准申请人：时间:附件1:受理编号:《药品经营许可证》换证申请审查表药店名称（盖章） 经营地址 负责人 移动电话 附件2填表说明.申请人应保证所提交文件、 证件等材料的真实性、有效性和合法性。.内容填写应准确、完整，不得涂改。.此表以及其他需提供的申报材料，请使用 A4型纸打印或复印，标明目录，页码并按顺序装订成册，报鄂尔多斯市食品药品监督管理局一份。.法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表， 非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章。.有选项的，请在口打“o6、企业申请换证材料封面、封底均采用深蓝色卡纸。

企业名称法定代表人经营地址负责人仓库地址质量负责人经营方式营业场所面积（褶）仓库设置□无□启(nf)许可证号GSPU证证书编号C-NM-15-10-B-C42联系人联系电营范围经营类别□中药饮片 口中成药口化学药制剂 口抗生素口生物制品 口生化药品企业人员情况总人数岗位或职务姓名性别学历执业资格或职称身份证号码法定代表人企业负责人质量负责人其他药学专业技术人员营业员设施设备设施设备

经办人审查意见年月日证机关部门负责人审核意见年月日审查息分管局长审批意见年月日见会议审查意见年月日企业名称鄂尔多斯市中草堂医药有限责任公司注册地址东胜区铁西大华集团底商金鼎亨超市一楼仓库地址无核定法定代表人高艳艳质量负责人翟永平许可企业负责人翟永平经营方式零售登记□中药材，□中药饮片，口中成药，□抗生素制剂，口化学药制剂，事项经营范围□生化药品，内容口生物制品，许可证编号蒙DA47700006许可证流水号许可证有效期自2018年6月26日至2018年6月25日

证机关审查息见经办人审查意见年月日部门负责人审核意见年月日分管局长审批意见年月日会议审查意见年月日核定许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址法定代表人质量负责人企业负责人经营方式零售经营范围□中药材，□中药饮片，口中成药，□抗生素制剂，口化学药制剂，□生化药品，口生物制品，许可证编号许可证流水号许可证有效期自 年月日至 年月日企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位：鄂尔多斯市康巴什区康瑞药店姓名职务学历所学专业是否为执业药师技木职称备注崔明生是

张霞张霞张霞张霞企业药品验收养护人员情况表填报单位：鄂尔多斯市康巴什区康瑞药店姓名职务学历所学专业是否为执业药师技木职称备注张霞张霞注：1、填写此页表格时，请将执业药师注册证书或专业技术职称书复印件附后。药学技术人员登记表2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明药学技术人员登记表姓名张霞性别女民族汉学历中专出生年月籍贯技术职称专业附件6

是否执业药师执业类别证书编号首次注册时间学习简历工作简历培训简历备注附件7企业负责人自我保证声明本人作为的企业负责人，无《药品管理法》第七十六条、八十三条规定的情形，未提供

虚假的证明、文件资料，未采取其他欺骗手段申请《药品经营企业许可证》。将严格按中华人民共和国《药品管理法》《药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资