腹膜透析隧道感染专家讲座

腹膜透析管道相关感染张苗南京大学从属南京市鼓楼医院肾脏科腹膜透析隧道感染专家讲座第1页PD相关感染

管道相关感染出口感染：含有显著出口部位临床感染征象，脓性

分泌物，红、肿、热和压痛

隧道感染：为沿内外卡夫间隧道走形软组织感染。多由出口感染进展而至，通常不单独发生

腹膜炎腹膜透析隧道感染专家讲座第2页出口感染增加腹膜炎发生风险ClinJAmSocNephrol7:1266–1271,August,腹膜透析隧道感染专家讲座第3页管道相关感染合并腹膜炎患者导管移除原因AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol28,No3415-419难治性腹膜炎（36%）重复发作性腹膜炎（17%）难治性管道相关感染（10%）其它原因（36%）腹膜透析隧道感染专家讲座第4页

Preventionofcatheterinfectionsandthusperitonitisistheprimarygoalofexit-sitecare.PDI,,31,614-630腹膜透析隧道感染专家讲座第5页预防诊疗与评定治疗导管移除指征导管再植PD管道相关感染腹膜透析隧道感染专家讲座第6页金黄色葡萄球菌是最常见出口处感染病原菌病原菌比例金黄色葡萄球菌28-85%混合菌（包含金葡菌）6-35%表皮葡萄球菌5-14%肠道革兰氏阴性菌7-14%铜绿假单胞菌8-12%培养阴性7-11%真菌1-3%ContribNephrol1990;85:57-66PDI；31：614–630

腹膜透析隧道感染专家讲座第7页导管相关感染预防手术注意事项出口处护理

早期术后护理

长久护理预防性抗生素使用腹膜透析隧道感染专家讲座第8页合理安排出口位置

防止皮肤皱褶、腰带区

防止位置过低

利于病患护理导管出口方向向下止血防止出口过大，有条件者利用隧道针防止出口缝合手术注意事项腹膜透析隧道感染专家讲座第9页导管制动，防止牵拉损伤换药注意事项

1、选择适当浓度、无细胞毒性消毒液，不使用酒精等刺激性液体。

碘伏<0.001%;过氧化氢<0.003%次氯酸钠<0.24%;洗必泰<0.005%2、防止消毒液渗透出口内部3、应待消毒液晾干后覆盖敷料4、干燥敷料在术后7-10天由医护人员更换；渗血渗液敷料及时更换早期出口护理腹膜透析隧道感染专家讲座第10页加强病患无菌操作培训出口处应每日/隔日使用抗菌肥皂/杀菌剂清洁

防止对细胞和肉芽有损伤杀菌消毒液体清洁时应制动导管，防止牵拉损伤防止强行去除硬痂清洁完后应使用洁净毛巾或布料轻擦使出口干燥出口长久护理腹膜透析隧道感染专家讲座第11页预防性抗生素使用在导管局部使用抗菌/杀菌软膏能够降低局部细菌定植，从而降低损伤时细菌造成感染鼻腔金黄色葡萄球菌定植患者在鼻腔局部使用抗菌/杀菌软膏可降低出口感染发生腹膜透析隧道感染专家讲座第12页预防性抗生素使用——莫匹罗星软膏JAmSocNephrol7(11):2403-2408对象：267例鼻腔金黄色葡萄球菌携带者方法：随机分为鼻腔局部使用莫匹罗星软膏组和对照组时间：莫匹罗星软膏组：1236病人月

对照组：1390病人月结果：莫匹罗星软膏组：14次金黄色葡萄球菌感染对照组：44次金黄色葡萄球菌感染结论：鼻腔金黄色葡萄球菌携带者局部使用莫匹罗星软膏能够预防金黄色葡萄球菌造成出口感染

腹膜透析隧道感染专家讲座第13页预防性抗生素使用——莫匹罗星软膏NephrolDialTransplant()25:349–352出口处使用莫匹罗星软膏降低局部金黄色葡萄球菌定植，从而降低金黄色葡萄球菌造成出口感染，并降低对应腹膜炎发生

腹膜透析隧道感染专家讲座第14页预防性抗生素使用——庆大霉素软膏庆大霉素软膏在预防出口感染发生中最少和莫匹罗星软膏一样有效，其对于预防阴性菌感染更为有效。JAmSocNephrol16:539-545,腹膜透析隧道感染专家讲座第15页管道相关感染诊疗与评定

脓性分泌物表示出口感染出口发红、变硬可能是感染出口结痂并不代表感染出口培养病原学阳性不代表感染出口感染：隧道感染：沿内外卡夫间隧道走形皮肤红肿和压痛超声波检验或CT扫描能够发觉脓肿形成或管周液体积聚腹膜透析隧道感染专家讲座第16页管道相关感染诊疗与评定012肿胀无出口处，<5mm>5mm或隧道痂皮无<5mm>5mm发红无<5mm>5mm分泌物无浆液脓性、血性疼痛无轻严重积分大于4和/或者分脓性/血性泌物提醒感染积分小于4且无脓性/血性分泌物不提醒感染PeritDialInt;25:107腹膜透析隧道感染专家讲座第17页管道相关感染初始治疗

一、寻找可能危险原因

病人无菌操作？

病人出口护理方案？

外伤？对于存在外伤患者，应及时给予预防抗生素使用腹膜透析隧道感染专家讲座第18页二、轻微感染——无显著分泌物

推荐单独或搭配局部使用洗必泰、双氧水、碘伏等抗菌消毒剂，每日两次。如先用碘伏消毒再用双氧水擦洗。

可酌情使用莫匹罗星软膏、庆大霉素软膏。

局部应使用透气敷料覆盖。

患者应每日评定出口改进情况，医护人员应最少每七天评定1次轻微感染出口

全身抗生素并非必须，对于改进不显著者应选取广谱抗生素口服

腹膜透析隧道感染专家讲座第19页

三、中度以上感染——局部出现显著分泌物

首先应留取分泌物培养。

全部患者应开始经验性抗生素治疗。经验性药品应覆盖革兰氏阳性菌，如一代头孢。万古霉素不推荐为出口感染一线经验性用药。

高度怀疑革兰氏阴性菌感染时，应使用抗假单胞菌药品如环丙沙星（口服）。

培养结果明确病原菌后做对应调整。

普通首选口服给药，MRSA金葡菌需静脉用药。

腹膜透析隧道感染专家讲座第20页管道相关感染惯用口服药药物剂量阿莫西林250to500mgBID头孢氨苄500mgBIDTID环丙沙星250mgBID克拉霉素500mg首剂,250mgQD红霉素500mgQID氟康唑200mgQD*2days,100mgQD甲硝唑400mg

TID莫西沙星400mgQD氧氟沙星400mg首剂,200mgQD复方新诺明80-400mgQD腹膜透析隧道感染专家讲座第21页管道相关感染诊治流程脓性分泌物革兰氏染色/培养革兰氏染色阳性革兰氏染色阴性耐酶青霉素或一代头孢环丙沙星培养结果调整无改进，加用利福平假单胞菌且无改进加用第二种口服药再评定痊愈改进，延长2周治疗后再评定无改进，考虑拔管72小时2周1周腹膜透析隧道感染专家讲座第22页管道相关感染用药注意事项（一）利福平通常不单独使用，而是和抗葡萄球菌药联用如系假单胞菌感染，即使出口感染控制，仍有可能复发。当单药效果较差或系复发者，应使用2联药品治疗。如环丙沙星联合头孢他啶、氨基糖甙类等。抗生素疗程应直到感染出口恢复正常。普通最少2周，假单胞菌感染最少3周。腹膜透析隧道感染专家讲座第23页难治性感染

定义：2-3周抗生素治疗无效感染。

原因：病患对治疗方案依从性

隧道感染证据

外卡夫突出腹膜透析隧道感染专家讲座第24页难治性感染隧道感染：

存在隧道感染者，2-3周疗程后，超声检验未见隧道感染好转迹象，延长抗生素治疗通常无效。腹膜透析隧道感染专家讲座第25页难治性感染卡夫突出：

不论部分还是完全卡夫突出均应削除卡夫，预防涤纶套摩擦损伤出口皮肤，并利于感染控制。

ScalamognaA等报道34例难治性金黄色葡萄球菌感染患者经过削除外卡夫，有17例感染得到治愈，2例难治性表皮葡萄球菌感染患者得到全部治愈。NephrolDialTransplant1995;10:2325腹膜透析隧道感染专家讲座第26页

难治性感染治疗出口重建：

AmJSurg190(1):4-8腹膜透析隧道感染专家讲座第27页难治性感染治疗延长抗生素疗程及外卡夫移除：

当既不存在卡夫突出，亦无证据表明隧道内感染和脓肿形成时，延长2周抗生素疗程对于感染控制可能有效。必要时可同时考虑手术移除外卡夫。腹膜透析隧道感染专家讲座第28页伴有隧道感染者，抗生素治疗后超声波检验未见隧道感染征象好转时，延长抗生素疗程通常无效。当出口感染反抗生素反应不佳时，可先尝试移除外卡夫，感染仍不能控制者，应移除导管。存在隧道内脓肿。金黄色葡萄球菌或假单胞