合理用药医学知识专题讲座专家讲座

合理用药主讲人：陈曙光合理用药医学知识专题讲座第1页标题内容1.临床用药中较常见问题2.用药不妥所造成不良后果3.合理用药基本标准4.输液反应预防与处理

合理用药医学知识专题讲座第2页序言：合理用药就是以当代药品和疾病系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药品.药品治疗是临床医师治病基本伎俩，而药品除了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱发疾病--药源性疾病。要充分认识到，药品不单是治病一个伎俩，也是一个致病原因。如心律失常、肺纤维化、肾病综合征或肾功效衰竭、皮炎、再生障碍性贫血、溶血性贫血、精神错乱、消化道出血等。合理用药医学知识专题讲座第3页卫生部药品不良反应监测中心汇报，我国每年有19.2万人死于药品不良反应，其中40%死于抗菌药品滥用，达8万人。每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药品造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素；一项统计表明,仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。合理用药医学知识专题讲座第4页一、临床用药中较常见问题

合理用药医学知识专题讲座第5页（一）、用药观念存在误区1、认为价格贵药就是好药

药品价格高低受很多原因制约，如原料起源和价格、生产设备和条件、生产规模大小、企业经营管理水平、劳务人员工资和赢利尺度乃至研究开发该产品花费和药品流通步骤等。广告宣传费支出和药品虚高定价也使药品价格背离价值。故而,价格与药效之间不存在必定关系。合理用药医学知识专题讲座第6页2、认为药品用量越大作用越强每种药品都有一定效能。伴随药品剂量增加到达最大效能后,即使再增加剂量,药品效应也不会增加,增加只是不良反应。合理用药医学知识专题讲座第7页3、迷信“打点滴”

静滴含有起效快、血药浓度易控制优点,多用于危重患者和不宜其它途经治疗患者。静滴缺点是易破坏血管完整性,造成静脉炎、血栓形成及败血症等,并可出现药品热原反应。临床不作为首选治疗方法。合理用药医学知识专题讲座第8页4、看广告用药,追求新药

有些广告为了迎合患者心理,常扩大药品疗效,对药品不良反应和禁忌症提得较少。因为广告效应影响,患者迫切渴望应用新药心情能够了解,但不应一味盲目追求新特药.

新药性能和疗效,尤其是不良反应,需在临床广泛实践中不停考查,以进一步评价其安全性和潜在危害性。其次,当前绝大部分新药是老药复方制剂或新剂型,只是改变了剂型和用药路径,疗效并不一定增强。合理用药医学知识专题讲座第9页（二）、用药指征不强或无用药指征

抗生素及激素类药品使用最为突出。据调查，国内抗生素合理使用率只有40%。无指征地滥用抗生素并不能到达预防感染目标，而且还会造成不良反应及细菌耐药性情况发生，给病人带来了经济上和健康上损失。

合理用药医学知识专题讲座第10页（三）、应用药品种类过多或过杂

当前，医疗单位在治疗中合并应用各种药品日益普遍。合并用药目标应该是提升疗效，降低不良反应，然而，合并用药不妥，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引发药源性死亡。应严格掌握抗感染药品联合应用指征。合理用药医学知识专题讲座第11页（四）、选药缺乏个体化

①老年人因生理性肾功效减退，肾小球滤过率降低，氨基糖苷类、一代头孢菌素、万古霉素去甲万古霉素等药品应尽可能防止应用；可用正常治疗量l/2-2/3；

②妊娠妇女如选药不妥可造成畸胎，可选取青霉素类、头孢菌素类和磷霉素；

③新生儿、小儿：肝、肾均未发育成熟，氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素、四环素类抗生素、喹诺酮类抗菌药防止应用；

④肝、肾功效不良患者；合理用药医学知识专题讲座第12页（五）、给药方案不合理

给药路径：硫酸镁，口服/静脉滴注

给药剂量：治疗范围较窄药品尤为主要，

如地高辛、苯妥英钠等

给药次数：青霉素类、头孢菌素类、红霉素

克林霉素等半衰期短者，应一

日屡次给药。氟喹诺酮类、氨

基糖苷类等可一日给药一次。合理用药医学知识专题讲座第13页二、用药不妥所造成不良后果

合理用药医学知识专题讲座第14页1、产生不良反应

抗生素不良反应最常见是过敏反应当前我国有200各种抗生素，研究表明，每种抗生素对人体都有不一样程度伤害。

比如链霉素、卡那霉素可引发眩晕、耳鸣、耳聋；庆大霉素、万古霉素可损害肾脏四环素易造成四环素牙等。合理用药医学知识专题讲座第15页2、损害人体器官

药品对人体各种器官都会造成不一样程度损害：肾毒性、神经毒性（定向障碍、肌阵挛、癫痫）、肝毒性、骨髓抑制性（氯霉素、四环素、消炎痛）等。合理用药医学知识专题讲座第16页3、产生耐药性

WHO对我国滥用抗菌药评定是：97%病毒性支气管感染患者使用了抗菌药；初级医疗保健体系中30%-60%患者使用了抗菌药。抗生素用得太多，会让细菌产生耐药性。如今，耐药超级细菌越来越多，其涌现速度已经超出抗生素研发速度。合理用药医学知识专题讲座第17页4、会杀灭体内正常菌群

人体中肠道细菌，各菌间相互制约，相互依存，质和量上形成一个生态平衡，长久应用广谱抗生素，敏感肠菌被抑制，未被抑制细菌乘机繁殖，从而引发菌群失调，使身体抵抗力下降。合理用药医学知识专题讲座第18页关于抗生素几个误区1、感冒一定要使用抗生素；2、新药比老药好，贵药比廉价好；3、频繁换药：普通情况下，用药48－72h疗效不佳才可考虑换药；4、一旦见效马上停药：体温恢复正常、症状显著消失后72-96h考虑停药。合理用药医学知识专题讲座第19页怎样对待输液国内输液现实状况发改委最近透露中国医疗输液104亿瓶，相当于13亿人每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5至3.3瓶水平。合理用药医学知识专题讲座第20页

在西方国家，输液是仅对抢救患者、重症患者和不能进食患者使用“最终给药方式”；而在中国，输液简直成为一个就医文化，好像不输液就治不了病，以致大部分人患上“输液病”。合理用药医学知识专题讲座第21页“感冒严重，打针、吃药不论用，输液来得快。”这是当前国内很多患者共识。

正因为多数患者有这么要求，所以很多医院医生在碰到感冒这么小病时，几乎无一例外地让患者挂瓶子输液。合理用药医学知识专题讲座第22页

医生观点：感冒是自限性疾病，普通情况下吃点感冒药再来点物理降温，几天工夫就会好。但现在大部分患者都要求给输液。假如只开口服药，患者必定会认为医生敷衍了事，可能会遭到投诉。出现过量输液现象原因：1、患者生病，总是想快点儿好，社会节奏快，不想慢慢养病耽搁时间；跟风现象，那么多人生病都输液，我为何不输液呢。合理用药医学知识专题讲座第23页2、医生方面原因被动满足患者要求，很多患者以为你要不让我输液，你就怠慢了我，你对我不太负责任；因为以药养医，吊瓶可能是吃药10倍价格，让患者多输液可能赢利更多。合理用药医学知识专题讲座第24页3、环境原因媒体、社会及整个周围环境，对输液所产生危害做宣传和科普太少，造成很多人没有认识到过量输液危害。合理用药医学知识专题讲座第25页正确认识输液世界卫生组织确定合理用药标准是：

能口服不肌肉注射,能肌肉注射绝不静脉注射.合理用药医学知识专题讲座第26页三、合理用药基本标准

合理用药医学知识专题讲座第27页G+：产生外毒素使人致病：大多数化脓性球菌，葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌等；

青少年、院外感染、无慢性基础疾病和重复住院史，未曾应用大量各种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类显著升高者。

合理用药医学知识专题讲座第28页G-：产生内毒素使人致病：大多数肠道菌，痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌及霍乱弧菌等。

老年人、院内感染，普通情况差，有慢性基础疾病和重复住院治疗史，或重复使用各种抗生素、胃肠道感染、胆道感染、尿路感染、继发性肺炎、白细胞总数轻度增高或正常者。

合理用药医学知识专题讲座第29页惯用抗菌药分类名称青霉素类阿莫西林（+克拉维酸钾）、氨苄西林、青霉素V钾头孢菌素类：四代头孢拉定、头孢氨苄、头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢克肟、头孢泊肟酯氨基糖苷类庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成妥布霉素、阿米卡星、奈替米星大环内酯类红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素氟喹诺酮类：四代环丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星林可霉素类林可霉素（洁霉素）和克林霉素（氯洁霉素）四环素类金霉素、土霉素、四环素、米诺环素其它磺胺类、硝基咪唑类

合理用药医学知识专题讲座第30页分代基本药品抗菌活性作用特点及注意事项G+菌G-菌第一代头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢唑林、头孢拉定+++++对葡萄菌属效果好；肠球菌属、MRS对其耐药；有一定肾毒性第二代头孢呋辛酯、头孢克洛、头孢丙烯+++++对肠杆菌科细菌有作用；对铜绿假单胞菌和非发酵G-杆菌无效第三代头孢克肟、头孢妥仑匹酯、头孢哌酮（先锋必）、头孢曲松（菌必治）、头孢他定++++G-杆菌、肠杆菌科细菌引发全身感染；对球菌、厌氧菌作用不理想；第四代拉他头孢、头孢匹罗++++++G-杆菌、肠杆菌科细菌引发全身感染；金黄色葡萄球菌

头孢菌素类合理用药医学知识专题讲座第31页1、首先要确定是否存在感染性疾病及

致病菌菌种，才能明确选取对应

抗菌药。G+：青少年、院外感染、无慢性基础疾病和重复住院史，未曾应用大量各种抗生素，原发性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白细胞总数和分类显著升高者。

抗生素选择：青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁合理用药医学知识专题讲座第32页2、依据感染部位判断病原菌呼吸道感染小区取得性感染院内感染多为G+球菌，如肺炎双球菌，金葡菌，慢性支气管炎症多为流感嗜血杆菌等依据病区用药情况而发生改变，多为G-杆菌如绿脓杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、大肠杆菌。合理用药医学知识专题讲座第33页泌尿系感染大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌胸、腹腔、盆腔感染

G-杆菌，包含厌氧类杆菌肠道感染G-杆菌如沙门氏菌属、志贺杆菌、肠杆菌属等胆道感染大肠杆菌、厌氧杆菌属静脉导管感染表皮葡菌、金葡菌、绿脓杆菌等合理用药医学知识专题讲座第34页3、抗生素机理分类

繁殖期杀菌剂青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、青霉烯类、万古霉素静止期杀菌剂氨基糖甙类、多粘菌素类快速抑菌剂四环素类、氯霉素、磷霉素、大环内酯类、林可霉素类慢速抑菌剂磺胺药类合理用药医学知识专题讲座第35页4、抗生素组织渗透性中枢神经系统感染应选取能透过血--脑屏障及炎症脑膜药品，如青霉素类、碳青霉烯类、万古霉素、安曲南、甲硝唑、氟康唑等。胰腺感染选取可经过血--胰屏障药品如：环丙沙星、头孢三嗪、头孢他定、头孢哌酮、甲硝唑等。合理用药医学知识专题讲座第36页骨关节感染选取可在骨骼组织中浓聚抗生素，如：头孢呋肟、头孢三嗪、克林霉素、氧氟沙星、环丙沙星、甲硝唑等胆道感染选取在胆道系统浓聚药品，如：头孢哌酮、甲硝唑等合理用药医学知识专题讲座第37页5、选择适当用药方案

(1)口服给药

(2)肌肉及皮下注射

(3)静脉注射

(4)静脉滴注合理用药医学知识专题讲座第38页四、输液反应预防与处理合理用药医学知识专题讲座第39页输液反应发生原因

1、是液体与药品质量不过关；2、是液体配制程序不过关；3、是液体与体温温差过大；4、是药品浓度过高及输液速度过快；5、是液体配伍过杂；6、个体差异。合理用药医学知识专题讲座第40页1、液体与药品质量不过关

液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体造成寒战发烧反应；或在搬运、贮存、使用过程中，若发生碰撞出现细小裂纹，或瓶口松动漏气而造成微生物污染，也可发生输液反应。合理用药医学知识专题讲座第41页2、液体配制程序不过关

液体配制过程中对液体外观未予仔细查验；或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人或多组液体配制药液，致医源性致热源输入人体。合理用药医学知识专题讲座第42页3、液体与体温温差过大

临床中输液反应常发生于酷热或严寒季节。假如存放液体房间，冬天供暖不足，夏天制冷过分，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉液体输入人体而造成输液反应。合理用药医学知识专题讲座第43页4、药品浓度过高及输液速度过快

5、液体配伍过杂

假如一组液体中加入药品品种过多，药品之间产生肉眼不可见化学反应，生成致热原而致输液反应。合理用药医学知识专题讲座第44页6、个体差异

（1）病情原因尤其是感染性病人，感染性疾病是由致病性微生物引发。体内致病微生物增殖快，血中内源性内毒素量也必定大。液体与病人血中内源性热原迭加可能使内毒素量超标，从而更轻易引发输液反应。

（2）体质原因10周岁以下儿童和60周岁以上老入，是入群中体质较差、免疫力较低群体，这类病入出现输液反应机率也相当高。合理用药医学知识专题讲座第45页输液反应防范

1、把好药品质量关；2、把好液体配制关；3、坚持“一人一管”、“一液一管”；4、缩小液体与体温温差；5、药品浓度要适当，输液速度要慢，尤其是输液前20分钟应慢滴，如无不良反应可依病情调整适当滴数；6、液体配伍应避繁就简，尤其中药针剂最好不与西药配伍混合，如要用，必须有文件资料支持作依据，不可凭经验或想当然。合理用药医学知识专题讲座第46页常见输液反应类型

1、发烧反应；

2、急性肺水肿；

3、空气栓塞；4、局部反应：药液外渗、静脉炎合理用药医学知识专题讲座第47页一、发烧反应：发烧是常见输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离菌体蛋白或药品成份不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输液管表层附着硫化物等所致。症状：发冷、寒战、发烧（轻者发烧常在38℃左右，严重者高热达40－41℃），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状。合理用药医学知识专题讲座第48页处理1、切勿拨掉静脉针头，一定保留好静脉通道，以备抢救用药；2、更换输液器管道及与原液体性质不一样液体，暂不加药；3、吸氧、保暖；

4、静注地塞米松10--15mg(小儿0.5-1mg/kg.次)；

5、肌注或静注苯海拉明20--40mg(小儿0.5-1mg/kg.次

6、肌注复方氨基比林2ml(小儿0.1ml/kg.次)或口服布洛芬悬液；

合理用药医学知识专题讲座第49页二、心力衰竭、肺水肿