外侧裂分离及血肿清除技巧

外侧裂分离及血肿去除技巧宣武医院神经外科谌燕飞-12-26外侧裂分离及血肿清除技巧1/29

外侧裂解剖及变异外侧裂分离及血肿清除技巧2/29M.G.Yaşargil.MicroneurosurgeryVolumeIVA.p205,1994外侧裂分离及血肿清除技巧3/29Yasargil,

Cont.Neurosurgery,Vol24,外侧裂分离及血肿清除技巧4/29侧裂池不一样宽度和大脑中动脉（M）在其中位置（Tem=颞叶，Fr=额叶）外侧裂分离及血肿清除技巧5/29外侧额眶回（Fr）近端突入颞叶（Tem）

颞上回近端突入外侧额眶回（M=大脑中动脉）外侧裂分离及血肿清除技巧6/29Diagramoftypicalbranchingofsylvianvein外侧裂分离及血肿清除技巧7/29

TYPEⅡ

TYPEIII1:浅表侧裂静脉缺如或发育不良2:浅表侧裂静脉单一主干3:浅表侧裂静脉双主干外侧裂分离及血肿清除技巧8/29分离侧裂术前影像评定

术前DSA手术侧侧位像：

1额叶颞叶静脉主引流方向:上矢状窦，侧裂静脉，labbe静脉.2侧裂静脉发育情况:

引流静脉粗大且数量众多时，必须术中小心保护，若损伤过多有可能造成术后主引流侧脑叶出血或是脑组织肿胀。引流静脉缺如或是极度发育不良无此担心。外侧裂分离及血肿清除技巧9/29TYPEI外侧裂分离及血肿清除技巧10/29TYPEＩＩ外侧裂分离及血肿清除技巧11/29TYPE

III外侧裂分离及血肿清除技巧12/29外侧裂分离及血肿清除技巧13/29外侧裂分离及血肿清除技巧14/29侧裂静脉引流（1）外侧裂分离及血肿清除技巧15/29侧裂静脉引流（2）外侧裂分离及血肿清除技巧16/29分离侧裂必要性1、充分地分离侧裂能够使额叶和颞叶分离，从而在手术过程中降低对脑组织牵拉2、分离侧裂能够充分地显露颈内动脉及其分支，便于对载瘤动脉进行控制和阻断，以及显露动脉瘤颈3、能够充分去除各个脑池中积血，减轻术后脑血管痉挛发生4、术中打开侧裂池，释放脑脊液，可改进脑肿胀外侧裂分离及血肿清除技巧17/29分离外侧裂实质分离外侧裂定义：将位于额颞叶表面之间整个侧裂静脉束支从靠近额侧分离开，同时尽可能多保留从额侧方向汇入外侧裂静脉引流支。其实质即是将包绕侧裂静脉，动脉相互之间蛛网膜以及蛛网膜小梁分离开。从而利用额颞叶之间之正常脑裂—外侧裂，最终到达将额颞叶最大程度分离开，经过一定程度牵拉额(或/和)颞叶显露深面之手术结构。外侧裂分离及血肿清除技巧18/29分离器械（1）2mm左右直径显微吸引器选择标准:1，相对中等适度吸力清理术野,包含蛛网膜下腔出血凝块去除等等；2，而且同时有一定本身硬度，能够起到暂时牵拉脑叶显露术野作用；3，长度20cm左右，因术者双手操作距离远近习惯不一样有一定个人差异。4，靠近动脉瘤所在脑池附近时，可更换愈加精细小于2mm显微吸引器。不一样长度粗细膝状双极电凝镊子（镊子尖端因准备分离组织间隙大小而分粗头和细头，长度因术野深入由短至长逐步更换）。inside-outside技术。

外侧裂分离及血肿清除技巧19/29分离器械（2）普通一毫升注射器和针头（用于蛛网膜锐性划开）不一样长度显微剪刀，包含直和弯。（终板池和纵裂池其锐性分离角度更适合弯剪刀）不一样规格大小棉片，止血纱布或明胶海绵，软轴牵开器，神经剥离子等等。外侧裂分离及血肿清除技巧20/29关键点细节技巧靠近侧裂近心端蛛网膜较厚较韧，普通均需要锐性剪开，尤其是碰到蛛网膜小梁时。静脉性出血时普通明胶海绵（或止血纱布）和棉片暂时压盖止血即可。吸引器，双极电凝牵拉剥离脑叶，血管到达一定力度时，均需要大小适度棉片给予保护。在显微镜下找到并沿蛛网膜间隙进行分离，要有方向感，垂直进入，脑棉保护两侧血管。外侧裂分离及血肿清除技巧21/29分离侧裂器械应用技巧因为手术器械差异，操作时技巧或感受都是有差异,ＹＡＳＡＲＧＩＬ分离侧裂普通少用钩剪，而是主要靠吸引器和棉片起到牵拉作用，双极电凝镊子进行分离蛛网膜。切开蛛网膜能够选择蛛网膜刀，或用五号针头代替，五号针头很尖，切开蛛网膜效果很好分血管第一步很主要，不用直接分离血管，在血管和额叶粘连边界靠额叶2mm处罚开蛛网膜，顺势而下。用牵开器稍微牵开额叶，暴露侧裂稍近端部分，在脑池比较显著处打开蛛网膜，留置棉片连续放出脑脊液

外侧裂分离及血肿清除技巧22/29分离侧裂时侧裂动静脉处理分离侧裂血管要注意纵分横断,即纵向平行侧裂血管用分法,横向垂直于侧裂血管要电凝后剪断。横断前应沿其走形将其游离出一段距离，这么能够依据详细牵开后显露情况决定是否将其最终横断。血管离断靠近额叶侧,颞叶侧血管保留,动脉血管牵向额侧，静脉血管牵向颞侧，由浅入深,慢慢进入。往往在外侧裂中后部总有一根较粗静脉横跨在外侧裂上，这时能够将其两端适当分离（分别分离其额叶和颞叶段），即可不用切断该静脉，照样能将外侧裂分开，不会妨碍深入手术。外侧裂分离及血肿清除技巧23/29急性动脉瘤破裂脑池内积血去除脑池示意图外侧裂分离及血肿清除技巧24/29常规翼点入路术中脑池所见示意图-颈动脉池外侧裂分离及血肿清除技巧25/29常规翼点入路术中脑池所见示意图-终板池外侧裂分离及血肿清除技巧26/29常规翼点入路术中脑池所见示意图-侧裂池外侧裂分离及血肿清除技巧27/29Yasargil,

Microneurosurgery,Vol1,Thieme,1984外侧裂分离及血肿清除技巧28/29SAH急性期分离外侧裂注意点ＳＡＨ急性期临床分级III级以上病人脑肿胀，脑血管痉挛发生率显著提升。麻醉成功后行腰池引流术或是剪开硬膜后先行脑室穿刺留置引流管迟缓放出脑脊液减压伴随侧裂池内血块去除