社区护士如何参慢病管理

社区护士如何参慢病管理第1页，共25页，2023年，2月20日，星期六背景介绍什么是健康？健康是一种个人躯体、精神与社会和谐融合的完美状态，并非是仅仅没有疾病。

世界卫生组织1948年

第2页，共25页，2023年，2月20日，星期六背景介绍卫生部明确要求以社区卫生服务团队形式，全科医生和社区护士协同进行探索与实践，促进基本医疗服务和基本公共卫生服务的均衡发展。社区慢性病管理的试点病种已由启动初期的高血压、糖尿病两种，扩大到高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、高血脂、骨关节、慢性支气管炎七种慢性病第3页，共25页，2023年，2月20日，星期六一、慢性病的概念慢性病又称非传染性慢性疾病，它是由一类病程较长、病因复杂且有些尚未被确认的疾病的总称。第4页，共25页，2023年，2月20日，星期六二、慢性病的特征1．潜伏期长2．病程长3．耗费医疗费用大4．目前尚缺乏有效的临床手段第5页，共25页，2023年，2月20日，星期六高血压病社区护理与健康管理

第6页，共25页，2023年，2月20日，星期六一、病因及危险因素（一）病因高血压患病特点，即三多：致病原因多、多种代谢紊乱、多脏器损害；三高：患病率高、致残率高、死亡率高；一复杂：发病机制复杂。第7页，共25页，2023年，2月20日，星期六一、病因及危险因素（二）危险因素与高血压有关的危险因素有年龄；遗传；体重超重或肥胖；膳食不合理；血脂异常；缺少体力活动；糖尿病和胰岛素抵抗；精神、心理压力和社会因素等。第8页，共25页，2023年，2月20日，星期六二、临床表现与体征一般可有头晕、头痛、头胀、项强、耳鸣、眼花、心悸、失眠等症状，多于精神紧张、情绪波动或劳累后出现。早期除血压升高外，体征或实验室检查可无明显的异常；后期则因并发心脑肾不同程度的损害而有相应的表现。第9页，共25页，2023年，2月20日，星期六三、社区管理与防治原则（一）健康人群保健管理1．建立家庭健康档案和群体体检资料2．从儿童时期培养良好的生活方式，合理膳食、不吸烟、坚持运动、防止肥胖及高血脂。3．加强社区人群的健康教育，使其认识到原发性高血压的危险因素。4．针对危险因素实施干预计划，使人群积极主动采取有效的预防措施。5．通过过程评价和结果评价等方式，评估健康教育的成效。6．以健康教育的评价结果为依据，不断改进健康教育方法与手段，提高人群的健康教育效果。第10页，共25页，2023年，2月20日，星期六三、社区管理与防治原则（二）高危人群管理1．认真筛查，及时发现高危人群，并进行登记。2．对血压异常但又不能诊断为高血压的个案，应定期进行血压监测。3．分析高危人群的危险因素，协助其制定干预方案，评价实施的效果。4．对高危人群进行健康教育，提高他们的自我保健能力。第11页，共25页，2023年，2月20日，星期六三、社区管理与防治原则3．对高血压病人进行随访管理

(1)指导高血压病人做好服药与血压波动记录，加强自我管理。(2)定期随访高危、中危及低危高血压患者，并将随访情况及时反馈成电脑管理资料。(3)定点、定时为病人免费测量血压，对未到定点场所测量血压者，要上门随访测量血压。(4)成立高血压病友俱乐部，鼓励高危与极高危的高血压病人参加，对其进行高血压自我管理教育。(5)注意监测患者的高血压相关事件，评估其管理效果。第12页，共25页，2023年，2月20日，星期六糖尿病社区护理与健康管理第13页，共25页，2023年，2月20日，星期六糖尿病社区护理与健康管理糖尿病是一种多病因的代谢疾病，特点是慢性高血糖，伴随因胰岛素分泌不足或作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，可导致眼、肾、神经、血管和心脏等组织、器官的慢性并发症，以致最终发生失明、下肢坏疽、尿毒症、脑卒中或心肌梗死，甚至危及生命。是继心脑血管、肿瘤之后第三位的“健康杀手”。第14页，共25页，2023年，2月20日，星期六一、病因及危险因素（二）危险因素糖尿病的危险因素可以分为可控制和不可控制两大类。1．可控制的危险因素包括体重超重，吸烟、缺乏体力活动、高血压和高血脂。体重超重是2型糖尿病的一个主要危险因素。吸姻会使血糖难以控制，缺乏体力活动会导致超重、高血压和高血脂。高血压、高血脂又与胰岛素抵抗有关。2．不可控制的危险因素包括遗传、年龄、妊娠糖尿病、分娩巨大儿等。第15页，共25页，2023年，2月20日，星期六二、临床表现与体征本病多数起病缓慢，逐渐进展。1型糖尿病的典型症状包括：多饮、多尿、多食和体重减轻。2型糖尿病病人上述的各种症状可能不明显，容易被忽略。糖尿病病人还会有一些不典型的症状，例如经常感到疲乏、视力下降、皮肤瘙痒、手足麻木、伤口愈合缓慢、经常或者反复发生感染，容易饥饿等。第16页，共25页，2023年，2月20日，星期六三、社区管理与防治原则（三）病人管理针对已确诊的糖尿病患者的管理重点放在三级预防，应重

视社会、家庭、社区人力资源服务于病人，如医护人员、社会工作者或义工、病人的家属等，教育病人认识疾病的危害及合并症，鼓励病人参与健康管理，学会自我监测、自我护理技能与技术以减轻症状、预防并发症；加强病人的责任感，使其主动、积极配合参与管理，控制病情发展，治疗并发症提高生活质量。第17页，共25页，2023年，2月20日，星期六三、社区管理与防治原则（一）健康人群保健管理针对健康人群，以一级预防为主，目的是减少糖尿病的发病率。主要通过健康教育宣传糖尿病知识，提高人群对糖尿病及其危害性的认识，加强自我保健，并提倡健康的生活方式。如合理健康的膳食，适当的体育活动，控制体重，保持良好的健康情绪，避免精神紧张，注意个人卫生，预防各种感染，定期体检等。第18页，共25页，2023年，2月20日，星期六三、社区管理与防治原则（二）高危人群管理社区内具有家族遗传史、不良生活习惯、肥胖、病毒感染、多次妊娠、有精神压力等危险因素的人群，被视为高危人群。针对高危人群，以一、二级预防为主，目的是一旦发现血糖异常，及早进行干预。主要措施是：第一，开展糖尿病教育，强调调节体重至正常，防止摄入能量过多，避免肥胖，鼓励体育活动，宣传情绪和心理状态与糖尿病的关系以及糖尿病的各种危险因素等，使人们认识到糖尿病是终身疾病，难以治愈，预防的效果达于治疗；第二，通过体检和筛查血糖，早期发现轻型糖尿病病人，及时给予干预。第19页，共25页，2023年，2月20日，星期六社区护士慢病管理协助全科医师为新纳入管理的慢性病患者建立家庭档案和慢性病管理专案（填写并录入个人一般情况表和年检表）。协助全科医师为有需要的慢性病患者进行入户随访第20页，共25页，2023年，2月20日，星期六护士参于慢病管理定期筛查并电话预约本团队负责的未及时复诊的血压升高、血糖升高和慢性病专案管理患者。（电话预约包括预约血压升高、血糖升高患者及时复诊、电话预约督促未按时随访（超过40天）的慢性病患者及时随访、预约慢性病患者进行年检及取年检单等。）第21页，共25页，2023年，2月20日，星期六护士参于慢病管理及时把年检单等检查结果录入纸质年检表、适宜技术信息系统和深圳市社区卫生服务信息系统。在随访中为患者提供个体化健康教育。收集、整理慢性病患者健康管理工作资料。第22页，共25页，2023年，2月20日，星期六全科护士门诊筛查登记SOAP记录慢病管理慢病患者转上级医院新发现患者血压血糖升高预约复查全科医生慢病管理团队血压血糖复查升高正常确诊患者基本医疗慢病管理上门随访电话随访电话预约整理资料预约血压升高血糖升高人群复诊预约随访预约取检查单社区慢性病患者健康管理流程图第23页，