一例胆囊炎胆结石的查房

一例胆囊炎胆结石的查房第1页，共15页，2023年，2月20日，星期日基本资料1907床患者许伯生男76岁太仓人文盲第2页，共15页，2023年，2月20日，星期日现病史患者因“9小时前进食油腻后出现右上腹疼痛不适，伴恶心呕吐”入院，查B超示：胆囊炎、胆囊结石，拟“胆囊炎、胆囊结石、腹痛待查？”收住入院。

第3页，共15页，2023年，2月20日，星期日既往史高血压10余年，服硝苯地平1#Tid;脑梗塞史4年；风湿性心脏病50余年，胸闷时服保心丸；血吸虫病史50余年；肝硬化肝腹水病史，服利尿剂，药名不详；阑尾切除术史。有庆大霉素及丁胺卡那霉素过敏史。第4页，共15页，2023年，2月20日，星期日初步诊断

急性胆囊炎、胆囊结石、肝硬化肝腹水、胆源性肝损害、风湿性心脏病、肝小静脉闭塞、高血压、食管裂孔疝。第5页，共15页，2023年，2月20日，星期日病情简要10-18完善各种检查，请心内科、感染科、消化科会诊。予一级护理，禁食，吸氧，抗感染，利尿及营养支持治疗，心电监护，密切观察生命体征Q1H10-19生化肝功异常，治疗同前，并予保肝，观察24H尿量，注意电解质，改流质10-2002：20小便不自解，予保留导尿：22：00患者呕吐一次血样胃内容物，测BP119/73mmhg、P80次/分、R18次/分、SPO299%汇报医生，24：00解柏油样大便一次第6页，共15页，2023年，2月20日，星期日病情简要10-2103：00寒战，恶心无呕吐，测BP98/75mmhg、P79次/分、R20次/分、T36、3‘CSPO297%，予补液止吐；后解大便数次，量不多，暗红色。06：00BP83/52mmhg、P97次/分、R20次/分、SPO297%汇报医生，予多巴胺升压治疗，，后SPO295%左右，予面罩吸氧5L/分10-2108：00病重，心电监护，密切观察生命体征Q1H，输少浆血2U，冷沉淀5U。呼吸科会诊，予布地奈德雾吸第7页，共15页，2023年，2月20日，星期日病情简要10-22心电监护，密切观察生命体征Q1H，21：45尿管自动脱出，后小便自解10-23停病重、心电监护，改胆道流质。测BPQ4H。12：40诉头晕，查头颅CT。13：00尿自解不畅，导尿。20：00恶心，予胃复安10mgim10-24输血浆200ML,改胆道半流10-25输血浆200ML10-26改二级护理，输血浆200ML10-27输血浆200ML，拔除导尿10-28出院第8页，共15页，2023年，2月20日，星期日疼痛：腹痛，胸痛：与胆囊结石，心梗有关目标：积极对症处理，疼痛评分4‘以内低半卧位，屈膝，休息抗炎解痉治疗，应用硝酸甘油微泵，扩血管，缓解胸痛胸闷监测生命体征必要时遵医用止痛药促进舒适，转移注意力评价：10：40强痛定50mgim19:23消炎痛拴1/2#肛赛第9页，共15页，2023年，2月20日，星期日生命体征改变的可能目标：及时监测生命体征，及时发现异常并处理。1、禁食，吸氧，低半卧位2、密切监测生命体征，及时记录3、协助翻身拍背，指导深呼吸，有效咳嗽4、按时巡视病房，观察病情，疼痛情况

评价：BP109-135/79-93mmhg、P57-77次/分、R18次/分、SPO295-98%第10页，共15页，2023年，2月20日，星期日排便异常：尿少，小便不自解目标：尿量增加，自解多饮水，勤排尿保留导尿，注意无菌操作妥善固定安置尿管，标示清楚保持尿管通畅，防扭曲折叠，防返流会阴护理BID，防感染遵医用速尿IV，记录尿量评价：10-1914：00速尿10mgiv,之21日尿740ml;20日02：20保留导尿，至21日尿1100ml；22日尿1850，后2000左右第11页，共15页，2023年，2月20日，星期日目标：密切监测生命体征，对应处理。平卧，面罩吸氧补液，止血（邦亭），抗休克遵医嘱予NS50ml+多巴胺80mg泵入，随BP调节遵医嘱输输少浆血2U，冷沉淀5U，密切巡视，注意有无不良反应病情简要密切监测生命体征，尤其BP、SPO2，及时准确记录，及时发现异常并处理评价:21日BP97-120/61-73mmhg、P67-72次/分、SPO295-96%，22日

BP105-120/62-86mmhg、P56-67次/分、SPO298%

生命体征改变：BP下降，SPO2下降与呕血黑便，血容量不足，缺血缺氧有关第12页，共15页，2023年，2月20日，星期日舒适度的改变：睡眠不足/翻身受限/恶心呕吐，频繁便血：与心电监护/多根管道/消化道出血有关目标：积极采取措施后，患者主诉舒适度好转调低报警音量，设为自动模式，动作轻柔，尽量减少干扰休息妥善固定好导尿管、微泵延伸管、电极片，放脱落，协助翻身拍背，妥善安置个管路抬高床头，遵医用抑酸保胃药，止吐剂，止血剂做好口腔，会阴部护理，及时清理大便，更换污染被褥评价：23日，患者主诉舒适度好转，精神可第13页，共15页，2023年，2月20日，星期日营养失调：低于机体需要量白蛋白<40%：与进食少，失血有关目标：白蛋白逐渐上升止血遵医输血浆及其他血制品尊医