结核病的外科治疗

结核病的外科治疗第1页/共47页结核病的外科治疗第2页/共47页前言结核病是严重危害人类健康的传染病，是我国重点监控的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫生问题和社会问题。广西是结核病的高发区，近年来年均发病率波动于100/10万左右，其中70%以上的结核病人在农村，结核病已成为“因病致贫，因病返贫”的主要传染病。外科手术是结核病治疗的重要手段，适用于单纯化疗无效的各类结核病，在消灭传染源、恢复病人劳动能力及提高病人生活质量等方面有着单纯内科治疗无法替代的作用。第3页/共47页目录肺结核1骨、关节结核2颈淋巴结结核3其他结核4第4页/共47页肺结核肺结核空洞性病变：空洞型肺结核是临床上较为常见的肺结核类型，是结核病主要传播来源。

慢性纤维厚壁空洞难闭合,结核肉芽层厚,药物难透过空洞壁达到有效杀菌浓度，易反复排菌、咯血、继发感染。初治或复治结核空洞经应用18个月的正规抗结核治疗，疗效欠佳时应积极手术治疗。手术适应征第5页/共47页左上肺结核空洞并曲霉菌球术前术后半年第6页/共47页肺结核2.气管、支气管结核：

支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时行手术治疗。手术适应征第7页/共47页支气管扩张第8页/共47页肺结核3.毁损肺对侧肺无活动性病灶手术适应征第9页/共47页左肺毁损第10页/共47页肺结核4.肺结核合并反复大咳血：

经内科治疗无效者，急诊手术的指征是有反复大血史，一次咯血量200ml以上或24小时咯血量≥600mL，有窒息或窒息征兆，或有低血压休克早期表现，内科治疗无效者，只要出血部位明确，全身状况和主要器官功能许可均可急诊手术治疗。手术适应征第11页/共47页左肺上叶毁损并大咯血

术前左肺上叶切除术后9个月第12页/共47页肺结核5.多耐药肺结核且长期持续排菌者：

适应证为活动性肺结核病灶局限在一侧全肺或肺叶的不可逆病变，主要是结核空洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同侧肺合并支气管扩张、肺大疱或自发性气胸。手术适应征第13页/共47页肺结核6.肺结核难以排除肺癌或合并肺癌者。

手术适应征第14页/共47页右上肺结核并低分化腺癌第15页/共47页肺结核7.肺结核球及干酪灶>3cm或虽小于3cm，但治疗后增大者。。

手术适应征第16页/共47页结核球厚壁空洞第17页/共47页肺结核8.合并慢性结核脓胸。手术适应征第18页/共47页血行播散型肺结核并结核脓胸第19页/共47页肺结核

结核病是慢性、传染性、全身消耗性疾病，手术治疗是肺结核综合治疗组成的一部分，掌握手术时机是手术成功的关键，一般而言，合适的手术时机是规范抗痨后6-9个月。但应结合具体病变性质和范围综合分析。手术时机的选择第20页/共47页肺结核反复大咯血者最好能选择在病人情况较好的两次间隔期行手术,但对具备急诊手术指征的病例应毫不犹豫马上手术。手术时机的选择疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结核治疗时间，应及早手术。第21页/共47页肺结核需外科手术的肺结核患者，多为复治、排菌患者，术前力求痰菌阴转，但不可一味追求，无限制延长抗结核时间可增加耐药危险，影响手术疗效。手术时机的选择同时术前应积极改善全身状况，控制结核病中毒症状，控制血糖、血压；纠正贫血；改善肝肾功能等。第22页/共47页病例：男性，32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗10个月，肺部病灶吸收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维板剥除术，术后恢复满意。血行播散型肺结核并右侧结核脓胸第23页/共47页抗结核治疗10个月后病例：男性，32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗10个月，肺部病灶吸收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维板剥除术，术后恢复满意。第24页/共47页术后半年病例：男性，32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗10个月，肺部病灶吸收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维板剥除术，术后恢复满意。第25页/共47页肺结核肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者手术方式选择楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。

肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。第26页/共47页肺结核肺结核空洞清除术/闭合术/病灶清除折叠缝合术：手术简单易行、切口小创伤轻、对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺功能差，病变较广者手术方式选择楔形或肺段切除术：病变在肺组织边缘，直径在4cm以下。较局限，周围病变轻者，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损，均可采取此术式。

肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。第27页/共47页肺结核肺叶切除术：适合于病灶在一叶肺内，余肺无活动性病灶时。手术方式选择全肺切除术、复合肺切除术：病变超过一个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶，肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正常解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切除术。

肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。第28页/共47页肺结核袖状肺叶切除术：适合于支气管内膜结核合并支气管狭窄或扩张。手术方式选择

肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。第29页/共47页肺结核手术方式选择电视胸腔镜手术(VATS)：是这几年开始流行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比，具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点，但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在胸腔镜下操作完成，目前尚无大规模使用VATS进行肺结核诊治的研究。

肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡而定，手术中应遵循“最大限度彻底切除病变；尽可能保留肺组织”的原则。第30页/共47页肺结核根据既往用药史、药物敏感试验结果、药物不良反应和肝、肾功能等综合评估，选择出适合患者的个体化方案。术后抗结核治疗6～12个月，多耐药者18-24个月才能达到根治病变消灭传染源的目的。术后化疗第31页/共47页肺结核影响手术效果的因素病变性质和范围；耐药性；手术技巧：尤其支气管断端的闭合，可能导致支气管胸膜瘘；切除范围：以肺叶切除术近期疗效最佳，全肺切除术最差；局限性肺切除对肺功能的影响最小，但并发症高于肺叶切除；手术时机：过早则病变不稳定，过晚又会增加耐药性。术前、术后抗结核情况。第32页/共47页肺结核肺结核手术治疗的效果需要取决于手术适应症的掌握、手术术中处理及术前术后综合治疗，需要术者术前慎重的考虑、术中认真的操作、术后规范的治疗才能获得良好的疗效。第33页/共47页骨、关节结核骨结核滑膜结核滑膜结核手术时机的选择第34页/共47页骨、关节结核多耐药病例化疗无效者。形成脓肿、慢性窦道长期不愈者。脊柱结核：诊断无法确定、并发脊髓损害、脊柱节段不稳定者。关节结核：诊断无法确定、关节强直于非功能位、需实施人工关节置换者。手术适应症第35页/共47页骨、关节结核脊柱结核：病灶清除、内固定（前路、后路）、矫形、椎管减压、植骨手术方式第36页/共47页胸9、10椎体结核并椎旁脓肿第37页/共47页术后一年第38页/共47页腰椎结核后路内固定第39页/共47页骨、关节结核手术方式关节结核：滑膜切除、病灶清除、关节置换第40页/共47页骨、关节结核术后抗结核治疗12～18个月术后化疗第41页/共47页颈淋巴结结核手术适应症诊断未明确，较大、压迫重要器官，化疗无效，形成脓肿，形成窦道或溃疡术后化疗疗程尚有争论，根据相关资料及我科经验一般不少于12个月。手术方式淋巴结清扫、病灶清除第42页/共47页颈淋巴结结核第43页/共47页附：卡介苗性淋巴结炎，见于接种卡介苗后的婴儿，多发生于接种侧腋窝、锁骨上窝，如形成脓肿