经尿道输尿管镜技术

经尿道输尿管镜技术第1页/共35页经尿道输尿管镜技术

（硬性输尿管镜）第2页/共35页历史1912年Young开始尝试输尿管内窥镜检查1977年Goodman应用9.5F儿童膀胱镜进入输尿管1978年Lyon等设计制作了工作长度23厘米的专门用于输尿管的膀胱镜，1980年长度39厘米的的KarlStorz输尿管镜问世第3页/共35页基本设备输尿管镜：硬性、半硬性、软性光学系统：光源、光导纤维输尿管扩张设备诊断治疗用设备冲水设备电视摄像系统第4页/共35页硬性、半硬性输尿管镜分体式(interchangeable)、一体式(integral)直式(straight)、成角式(angled,offset)长式镜、短式镜物镜角度：0°5°6°10°25°70°

（常用5°6°10°）外径：6~14Fr工作通道：3~6Fr第5页/共35页输尿管导管Teflon或聚乙烯扩张器金属橄榄头状扩张器气囊扩张设备输尿管扩张设备第6页/共35页诊断治疗用设备活检钳、异物钳、套石篮腔内碎石设备（液电、超声、激光、弹道）内切开设备输尿管电凝、电切或激光切除设备脉冲式冲水扩张设备第7页/共35页输尿管解剖组织学特点正常输尿管长25~30cm，S状，直径2~5mm有三个相对狭窄段近段输尿管上皮薄（1~2层细胞）肌层薄远段输尿管上皮厚（5~6层细胞）肌层厚输尿管壁段90~135°角进入膀胱壁段肌层少、弱，仅外侧有少量纵行纤维第8页/共35页适应证（一）为诊断目的进行输尿管镜检查原因不明的上尿路充盈缺损或梗阻原因不明的单侧肉眼血尿单侧尿细胞学阳性但不能明确诊断上尿路肿瘤姑息治疗后随访观察第9页/共35页适应证（二）为治疗目的进行输尿管镜手术输尿管中下段结石输尿管上段结石ESWL治疗失败后ESWL术后石街形成输尿管狭窄切开、扩张或放置支架输尿管异物取出输尿管肿瘤切除第10页/共35页禁忌证急性尿路感染前列腺体积较大并突入膀胱时严重尿道狭窄者膀胱挛缩盆腔手术、外伤、放疗史不应同时进行双侧输尿管镜手术第11页/共35页术前准备了解泌尿系情况，熟悉各种影像学资料了解患者全身情况术前谈话：目的、预期结果、可能出现的并发症检查和准备手术用器械和设备第12页/共35页麻醉与体位根据手术难易程度、时间长短和术者熟练程度选用局麻、骶麻、腰麻、硬膜外麻醉或全麻等麻醉方式输尿管镜手术均应采用膀胱截石位第13页/共35页输尿管扩张方法输尿管导管留置法渐进式扩张法气囊扩张法冲水扩张法第14页/共35页输尿管镜放入方法留置安全导丝（或输尿管导管）的作用

指导作用、保障作用、协助作用插入输尿管镜方法：直接放入

挑起导丝按压导丝旋转输尿管镜180°在输尿管内前进要点

沿生理弯曲始终看到管腔或导丝第15页/共35页输尿管镜推进过程中出现的问题及对应措施视野不清原因：方向不正确，粘摸遮挡；出血；冲水不好措施：变换视野；后撤输尿管镜；增加冲水速度；放出存留在输尿管肾盂的液体重新冲水；放入输尿管导管；异物钳取出血块输尿管镜通过困难原因：局部管腔狭窄或扭曲；措施：头低脚高位；放入输尿管导管；气囊扩张第16页/共35页输尿管镜治疗输尿管结石适应证：输尿管中下段结石上段结石ESWL失败后

ESWL后石街影响因素：结石部位、大小、停留时间成功率：上段22%~60%

中段36%~83%

下段84%~99%。结石较小可以用异物钳或套石蓝取出较大结石采用碎石第17页/共35页常用碎石方法超声碎石（不可弯曲）液电碎石（可弯曲）激光碎石（可弯曲）气压弹道碎石（不可弯曲）电子弹道碎石（不可弯曲）第18页/共35页超声碎石原理：金属探头尖端高频震动为碎石提供能量探头：实心—直径较细(2.5Fr)

中空—直径大并可连接负压吸引装置特点：只用于直式工作通道须接触结石才能碎石需连续冲水冷却第19页/共35页液电碎石原理：利用瞬间放电产生的冲击波碎石特点：软式探头1.6~6.0Fr

可用于硬性或软性输尿管镜碎石时探头尖端应离开结石1mm左右探头尖端距窥镜过近易输尿管镜接触黏膜时易造成输尿管损伤穿孔碎石电压可从60V开始，根据效果逐渐增加，一般不超过80V。第20页/共35页弹道碎石原理：利用经金属杆传递的冲击波将结石击碎种类：气压弹道碎石；电子弹道碎石特点：直式探头2.4Fr、3fr、8fr

仅用于直式工作通道单发、连法部分设备可应用负压吸引结石易移动术后留置或不留置支架管第21页/共35页激光碎石原理：利用吸收激光的结石表面和激光头之间形成的气态等离子区膨胀产生的声学冲击波达到粉碎结石目的激光源：Ho:YAG特点：可用于硬性或软性镜，工作通道3Fr～4Fr即可顺利通过。光纤必须与结石接触才能将结石击碎须保护眼睛第22页/共35页输尿管肿瘤诊断治疗（病人选择）单侧血尿、尿脱落细胞学阳性、狭窄或充盈缺损不能作出诊断时应进行输尿管镜检查输尿管中下段单发表浅小肿瘤孤立肾、肾功能不全或双侧上尿路肿瘤可以进行腔内治疗者输尿管肿瘤局部治疗后随访观察第23页/共35页输尿管肿瘤诊断治疗（常用方法）输尿管镜肿瘤活检输尿管镜肿瘤电灼输尿管镜肿瘤电切输尿管镜肿瘤激光切除第24页/共35页输尿管肿瘤诊断治疗（注意事项）可能情况下诊断治疗一次完成小肿瘤活检后电灼即可边观察边推进，发现病变先取活检切除深度以切平为度避免损伤对侧黏膜或切除一周是否需后续治疗待病理结果术后留置D-J管3月第25页/共35页治疗输尿管狭窄（病人选择）先天性肾盂输尿管连接部狭窄一般需行肾盂裁剪应选择其他术式狭窄长度超过1cm时切开较困难且效果不好不应选择内切开治疗狭窄为血管压迫造成时易造成出血不应采用内切开治疗管腔完全闭锁，导丝不能通过者手术失败率高不宜选择内切开治疗第26页/共35页治疗输尿管狭窄（常用方法）输尿管狭窄扩张输尿管狭窄内切开输尿管网状支架置入第27页/共35页输尿管狭窄内切开条件：良性病变，可通过导丝方法：气囊扩张电切开冷刀内切开激光内切开（Nd:YAG；Ho:YAG术后处理：留置D-J管3月成功率70%以上第28页/共35页输尿管网状支架置入支架种类：菱形网状、编织网状制作材料：不锈钢、钛合金、镍钛合金规格：长度20~60mm，直径4~6mm条件：良性病变，可通过导丝，狭窄不超过支架长度，不需进入肾盂或膀胱方法：输尿管放入导丝后X线透视下进行；直接放入或扩张、切开后放入；上下均应在狭窄段以外1cm第29页/共35页输尿管镜术后支架管应用简单手术可不留支架管输尿管碎石后残留结石碎块较多或输尿管镜进出次数较多时需留置支架管3～5天输尿管肿瘤切除或有明显输尿管损伤时需留置D-J管3个月输尿管狭窄术后留置D-J管3～6个月第30页/共35页并发症输尿管损伤尿外渗输尿管狭窄感染第31页/共35页输尿管损伤发病率在3～11%损伤类型：输尿管穿孔、假道、撕脱部位：上段和末端多见原因：与输尿管状态、输尿管镜直径、设备优劣、术者熟练程度、原发疾病及治疗方式有关预防措施：正确选择适应症和治疗方式避免盲目、暴力及勉强条件下进行手术留置安全导丝处理：一般情况下留置D-J管3个月后即可输尿管完全离断时应及时改开放手术第32页/共35页尿外渗原因：输尿管损伤