外科学 第八版 急性弥漫性腹膜炎

急性弥漫性腹膜炎王广义吉林大学第一医院Acutesuppurativeperitonitis现在是1页\一共有41页\编辑于星期六第25章急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎定义

细菌化学刺激→腹膜、腹膜腔→炎症物理损伤现在是2页\一共有41页\编辑于星期六病因：细菌性、非细菌性临床经过：急性、亚急性、慢性发病机制：原发性、继发性累及范围：弥漫性、局限性分类第25章急性弥漫性腹膜炎现在是3页\一共有41页\编辑于星期六腹膜1.壁腹膜腹壁、横膈脏面、盆壁2.脏腹膜

将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带等结构。解剖学第25章急性弥漫性腹膜炎现在是4页\一共有41页\编辑于星期六腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的潜在间隙人体最大的体腔腹腔内有75～100ml黄色澄清液体，起润滑作用解剖学第25章急性弥漫性腹膜炎现在是5页\一共有41页\编辑于星期六腹膜腔

男性：密闭女性：与体外相通解剖学第25章急性弥漫性腹膜炎现在是6页\一共有41页\编辑于星期六腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和网膜囊两者经网膜孔相通解剖学第25章急性弥漫性腹膜炎现在是7页\一共有41页\编辑于星期六大网膜丰富的血液供应大量的脂肪组织包裹、填塞病灶使炎症局限，修复病变及损伤解剖学第25章急性弥漫性腹膜炎现在是8页\一共有41页\编辑于星期六压痛壁层腹膜受体神经支配：定位准确反跳痛肌紧张膈肌腹膜由膈神经支配呃逆、肩部疼痛。脏腹膜受自主神经支配：钝痛，且定位不准确。

神经支配第25章急性弥漫性腹膜炎现在是9页\一共有41页\编辑于星期六腹膜扁平间皮细胞、基底膜、浆膜下层（含丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维）皱襞多，面积1.7-2m2，与全身皮肤面积相等双向的半透膜解剖学第25章急性弥漫性腹膜炎现在是10页\一共有41页\编辑于星期六腹膜炎渗出稀释毒素、减少刺激巨噬细胞→吞噬细菌、异物和破碎组织纤维蛋白→修复组织、纤维粘连吸收积液、血液、空气、毒性物质感染性休克病理生理作用大量毒性物质肠梗阻第25章急性弥漫性腹膜炎现在是11页\一共有41页\编辑于星期六第一节急性弥漫性腹膜炎急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔第25章急性弥漫性腹膜炎现在是12页\一共有41页\编辑于星期六分类与病因分为继发性和原发性腹膜炎一、继发性腹膜炎（secodaryperitonitis）最常见的急性化脓性腹膜炎腹内脏器穿孔、外伤、内脏破裂出血、腹内脏器炎症扩散、手术中的腹腔污染等主要致病菌为大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般为混合感染，毒性强第25章急性弥漫性腹膜炎现在是13页\一共有41页\编辑于星期六肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染第25章急性弥漫性腹膜炎现在是14页\一共有41页\编辑于星期六二、原发性腹膜炎（primaryperitonitis）自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌致病途径血行播散—婴幼儿上行感染—女性直接扩散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降分类与病因第25章急性弥漫性腹膜炎现在是15页\一共有41页\编辑于星期六腹膜充血水肿大量液体渗出，含巨噬细胞、粒细胞、细胞因子、纤维蛋白原白细胞死亡、腹膜损伤坏死脱落、纤维蛋白沉积

病理生理渗出液清亮浑浊脓性第25章急性弥漫性腹膜炎现在是16页\一共有41页\编辑于星期六腹膜炎的结局取决于两方面病人全身的和腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间。病理生理第25章急性弥漫性腹膜炎现在是17页\一共有41页\编辑于星期六病理生理腹膜水肿、渗液纤维蛋白↑急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换量↓ADH↑尿量↓心排量↓组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡第25章急性弥漫性腹膜炎现在是18页\一共有41页\编辑于星期六腹膜充血、水肿、渗液急性腹膜炎发热、呕吐、肠麻痹细菌、毒性介质血容量明显减少肠管扩张胀气低血容量性休克膈肌抬高影响心肺功能死亡病理生理终末介质NO阻断三羧酸循环细胞缺氧窒息多器官衰竭影响血液循环及气体交换感染性休克入血第25章急性弥漫性腹膜炎现在是19页\一共有41页\编辑于星期六年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱病变损害轻、被邻近脏器和大网膜包裹形成局限性腹膜炎病理生理局限性腹膜炎吸收消散局限性脓肿痊愈不同程度粘连无不良后果粘连性肠梗阻肠管扭转或形成锐角多数少数第25章急性弥漫性腹膜炎现在是20页\一共有41页\编辑于星期六随病因腹膜炎症状可突发或渐发腹痛

最主要的临床表现，呈持续性剧痛，常因体位改变疼痛加重，故呈强迫体位。临床表现第25章急性弥漫性腹膜炎现在是21页\一共有41页\编辑于星期六临床表现腹膜炎腹膜刺激→反射性呕吐→胃内容物麻痹性肠梗阻→肠内容物（胆汁、粪水样内容物）恶心、呕吐第25章急性弥漫性腹膜炎现在是22页\一共有41页\编辑于星期六体温、脉搏

其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。年老体弱者体温可不升高，若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化。临床表现第25章急性弥漫性腹膜炎现在是23页\一共有41页\编辑于星期六感染中毒症状

表现为高热、脉速、呼吸浅快、大汗。随病情演变出现眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、脉细速、血压下降、神志不清等重度缺水、休克及酸中毒的表现。临床表现第25章急性弥漫性腹膜炎现在是24页\一共有41页\编辑于星期六腹部体征望诊：腹胀、腹式呼吸减弱或消失，而腹胀加重常是病情恶化的重要标志。触诊：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而异。临床表现第25章急性弥漫性腹膜炎现在是25页\一共有41页\编辑于星期六叩诊：胃肠胀气→鼓音；胃肠穿孔→游离气体→肝浊音界缩小或消失；腹腔积液→移动浊音听诊：肠鸣音减弱或消失，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。临床表现第25章急性弥漫性腹膜炎现在是26页\一共有41页\编辑于星期六血常规白细胞记数和中性粒细胞比例增高腹部立位平片肠腔积气并有多个小液平为肠麻痹征象胃肠穿孔膈下游离气体辅助检查第25章急性弥漫性腹膜炎现在是27页\一共有41页\编辑于星期六超声可显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。

辅助检查第25章急性弥漫性腹膜炎现在是28页\一共有41页\编辑于星期六草绿色透明黄色浑浊含胆汁食物残渣血性淀粉酶高稀薄脓性略臭血性、恶臭不凝血---结核性腹膜炎---上消化道穿孔---急性坏死性胰腺炎---急性阑尾炎---绞窄性肠梗阻---腹腔实质脏器破裂出血辅助检查腹腔诊断性穿刺或超声引导下腹腔穿刺抽液可协助诊断，根据穿刺液的性质判断病因。第25章急性弥漫性腹膜炎现在是29页\一共有41页\编辑于星期六CT检查

估计腹腔渗液量、诊断腹腔实质性脏器病变。直肠指检

发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。可经肛门直肠前穿刺抽液，已婚女性病人可作经阴道（超声）检查或经后穹窿穿刺检查。辅助检查第25章急性弥漫性腹膜炎现在是30页\一共有41页\编辑于星期六诊断病史典型体征辅助检查第25章急性弥漫性腹膜炎现在是31页\一共有41页\编辑于星期六分为非手术治疗与手术治疗非手术治疗指征对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者。伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。作为手术前的准备工作。治疗第25章急性弥漫性腹膜炎现在是32页\一共有41页\编辑于星期六非手术治疗体位一般取半卧位，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。腹腔渗液→盆腔（减少吸收、减少中毒、利于引流）腹肌松驰、膈肌↓→利于呼吸与循环禁食、胃肠减压减少腹腔内污染、减轻胃肠积气第25章急性弥漫性腹膜炎现在是33页\一共有41页\编辑于星期六非手术治疗纠正水、电解质紊乱

纠正缺水和酸碱失衡、低蛋白血症、贫血等，监测脉搏、血压、中心静脉压、尿量、电解质等抗生素选用广谱抗生素，并根据药敏试验结果调整第25章急性弥漫性腹膜炎现在是34页\一共有41页\编辑于星期六非手术治疗补充热量和营养支持给予高能量静脉营养，长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养镇静、止痛、吸氧可减轻病人的痛苦与恐惧心理第25章急性弥漫性腹膜炎现在是35页\一共有41页\编辑于星期六经非手术治疗6-8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。手术治疗的适应证第25章急性弥漫性腹膜炎现在是36页\一共有41页\编辑于星期六处理原发疾病彻底清洁腹腔建立充分引流积极术后处理手术治疗的原则第25章急性弥漫性腹膜炎现在是37页\一共有41页\编辑于星期六手术治疗原发病的处理胃十二指肠溃疡穿孔的修补或胃大部切除术；化脓坏疽的阑尾或胆囊应及时切除；坏死的肠管应尽早切除。积极手术探查，确定原发病。第25章急性弥漫性腹膜炎现在是38页\一共有41页\编辑于星期六彻底清洁腹腔

清除腹腔内的脓液及渗出液，食物残渣、粪便和异物等，以生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔。手术治疗第25