急性胰腺炎的内科治疗专家讲座

急性胰腺炎内科治疗冠县人民医院消化内科绳百龙急性胰腺炎的内科治疗第1页概念急性胰腺炎(AP)是指各种病因引发胰酶被激活,以胰腺局部炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官功效改变疾病。急性胰腺炎的内科治疗第2页发病机制(一)胰腺分泌过分旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱

生理性胰蛋白酶抑制物降低↓胰酶激活↓

胰腺本身消化急性胰腺炎的内科治疗第3页发病机制(二)急性胰腺炎的内科治疗第4页发病机制(三)急性胰腺炎的内科治疗第5页发病机制(三)急性胰腺炎的内科治疗第6页明确诊疗明确诊疗是确定非手术治疗首要步骤。应与消化道穿孔、阑尾炎穿孔、绞窄性肠梗阻鉴别。辅助检验：1.血淀粉酶:约75%患者在起病6～12h升高,连续3～5天;尿淀粉酶在起病12～14h升高,连续1～2周。当血淀粉酶>3×ULN时有诊疗意义;检测血淀粉酶准确性高,影响原因少,提议以血淀粉酶为主,尿淀粉酶仅作参考。2.血清脂肪酶:通常于起病后24～72h内升高,连续7～10天,>3×ULN有诊疗意义,其敏感性、特异性与淀粉酶基本相同。3.B超检验能够明确胆总管和腹水情况，如无扩张和结石，可行非手术治疗，假如胆总管下段有明确结石嵌顿应尽早手术处理。4.CT作为一个定性诊疗伎俩，明确胰腺坏死和胰周浸润部位、范围和程度，动态观察胰腺坏死发展，很快识别和预防并发症，决定是否手术。急性胰腺炎的内科治疗第7页SAP病程分期急性反应期：自发至2周，常可有休克；呼吸功效衰竭；肾功效衰竭；脑病等并发症。全身感染期：2周—2月，以细菌感染；真菌感染；双重感染为主要临床表现。残余感染期：2—3个月以后，全身营养不良；残腔引流不畅；窦道经久不愈。急性胰腺炎的内科治疗第8页非手术治疗适合用于诊疗明确，无胰腺及胰周感染、无显著胆道梗阻病人。非手术治疗办法除严密监护下常规治疗外，尤其强调抗休克、补充血容量、抑制胰腺分泌、改进微循环、恢复肠道功效、肠道应用抗生素、利尿、营养支持、主动治疗胰外器官损害和对症治疗。急性胰腺炎的内科治疗第9页MAP治疗(一)1.监护:因为当前无法预测哪些患者会发展为SAP,故主张全部患者最少应在入院三天内进行监护,以及早发觉SAP。2.液体复苏:因为AP患者血液大量外渗、胰腺周围以及腹膜后液体大量渗出、患者频繁呕吐及禁食等造成有效循环血容量显著降低,所以早期要进行主动而足量液体复苏,晶体/胶体百分比应到达1:1～2:1,以到达提升胶体渗透压,降低组织间隙液体潴留目标。早期应以羟乙基淀粉或低分子右旋糖酐为主,况且后者还有降低血小板聚集、降低血粘度作用。3.胰腺休息:短期禁饮食、胃肠减压、抑制胰腺分泌及抑酸。因对MAP而言连续胃肠减压无显著疗效而不主张常规应用,即使有观点认为其可减轻腹胀、降低胃酸分泌、降低胃液从而降低刺激胰腺分泌,但至今尚无令人信服循证医学支持此观点。生长抑素及其类似物可直接抑制胰腺外分泌,但国外报道还未最终确认,当前国内绝大多数学者主张在SAP治疗中使用。PPI和H2-RA理论上抑制胃液分泌,降低胰液分泌,但尚缺乏循证医学证据支持此观点。4.镇痛:腹痛猛烈者可给予哌替啶,不推荐应用吗啡(可造成奥狄括约肌痉挛)或胆碱能受体拮抗剂(一则不能使腹痛缓解,二则可使腹胀加重及诱发麻痹性肠梗阻)。急性胰腺炎的内科治疗第10页MAP治疗(二)6.预防感染:应注意当前不主张在胆源性胰腺炎之外常规使用抗生素。7.其它:①血糖-入院初患者血糖往往不能反应患者真实情况,因为现有应激性原因,又有胰腺炎症影响其内分泌功效,伴随应激状态解除、胰腺功效恢复,其血糖随之下降,故若其非显著升高(譬如>12mmol/L),可暂不给予处理;即便给予处理,亦需维持在10mmol/L左右,不然将增加AP死亡率。②脂肪乳-AP患者禁饮食状态下静脉营养是否应用脂肪乳抑制存在争议,因血脂升高即可是AP病因有可是AP结果,现多数学者主张在血脂无显著升高前提下可适量给予。急性胰腺炎的内科治疗第11页SAP治疗SAP是手术还是保守治疗？过去观点认为：SAP应尽早手术;60年代三造瘘胃空肠胆管造瘘;70一80年代切开胰腺包膜减压引流。当代观点认为：病因不一样、病期不一样、选择治疗方法不一样;尽可能防止无须要手术。早期手术治疗不能终止急性出血坏死性胰腺炎(acutehemorragicnecroticpancreatitis,AHNP)病理进程，常促使全身循环及代谢紊乱，且增加了术后胰腺感染、腹腔内出血、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)、多脏器功效障碍(mutipleorgandisordersyndrome,MODS)等并发症发生率及病死率。急性胰腺炎的内科治疗第12页SAP治疗近年来文件报导SAP早期手术治疗死亡率是50~56%。后期中期中转手术死亡率为11.3~5.6%。早期SAP应以主动、有效、综合非手术治疗主要性已为广大医务人员所共识。年国际胰腺病联合会提议：除非有特定指征，在发病后14天内对坏死性胰腺炎不推荐施行早期手术。

急性胰腺炎的内科治疗第13页早期（3-5日）纠正内环境紊乱及减轻胰外器官损害1抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱2抑制胰腺分泌，去除激活胰酶及炎性介质3改进微循环：4防治急性少尿型肾功效衰竭。5纠正低氧血症：6腹腔灌洗7防治感染8糖皮质激素降低机体炎症反应及改进微循环急性胰腺炎的内科治疗第14页抗休克、补充血容量、纠正水电解质紊乱胰腺坏死、胃肠粘膜受损及肠道细菌移位、心肺肾功效不全发生，均和低灌注、低血氧相关。病程早期要尤其注意防治休克，在最初24~72h要稳定循环，血压适中，心率不易过快或过慢，保持足够尿量(不＜50ml/h)。依据中心静脉压及尿量调整输液量，预防多器官组织低灌注损害发生。急性胰腺炎的内科治疗第15页抗休克、补充血容量补充新鲜血浆及白蛋白既可补充血容量不足、提升血浆胶体渗透压、维持有效血容量，也可纠正低蛋白血症，补充免疫球蛋白，提升机体免疫力，也可提供抗胰酶活性物质，减轻胰酶对全身脏器损害。急性胰腺炎的内科治疗第16页抑制胰腺分泌，去除激活胰酶及炎性介质ARDS、肾功效不全及MODS发生与激活胰酶及炎性介质释放相关。禁食、胃肠减压、PPI及H2-RA等可经过抑制分泌降低胰酶及炎性物质释放。胰高血糖素，能抑制胰液分泌，又能促进降钙素分泌，降钙素也能抑制胰液分泌。急性胰腺炎的内科治疗第17页生长抑素(善宁;思他宁)

已较广泛应用临床治疗重症胰腺炎，可抑制胰腺分泌、降低胰酶含量、松弛奥狄括约肌、保护胰腺腺泡细胞、刺激肝网状系统、减轻内毒素血症抑制血小板活化因子，降低并发症，促进胰腺恢复。急性胰腺炎的内科治疗第18页乌司他丁：可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、糜蛋白酶活性，有效改善微循环、去除氧自由基及抑制炎症介质释放，每日10万u静滴。2.加贝酯(Foy)可抑制胰蛋白酶、血管舒缓素、弹力纤维酶等活性，每日100-300mg溶于500~1500液体内滴注。3.CDP-Choline(胞二磷胆碱)或5-FU，可抑制磷脂酶A2，每日100-500mg静滴。4.新近有报导，甲硝酸萘莫司他（Nafamostate,NM）对胰蛋白酶、凝血酶、纤维蛋白酶、磷脂酶A2，A2巨球蛋白-胰蛋白酶复合体有强效抑制作用，剂量为100-200mg/日。急性胰腺炎的内科治疗第19页rhGH治疗SAPrhGH能显著逆转负氮平衡,促进蛋白合成,改进器官功效,纠正AP引发高代谢所造成机体蛋白净生成率下降和负氮平衡。rhGH和生长抑素联合治疗SAP能降低并发症,降低死亡率,缩短住院天数。剂量8～12IU/天,肌肉注射,连用7天。急性胰腺炎的内科治疗第20页改进微循环急性胰腺炎早期，胰小叶内动脉收缩，毛细血管后小静脉内白细胞壅滞，加以血管通透性增加，使胰腺灌注量深入降低，故改进微循环对SAP有一定治疗作用。尤其是对急性肺损伤、ARDS、DIC等并发症治疗有主要意义。低分子右旋糖酐可降低血小板凝聚，降低血粘度，同时可提升血浆胶体渗透压。丹参注射液在临床也有一定作用。前列腺素E1制剂可扩张微血管，改进微循环，抑制TAX2合成，稳定细胞膜和溶酶体膜，抑制胰腺分泌。急性胰腺炎的内科治疗第21页改进微循环应用肝素指征：有全身性、肠道或局部诱因造成微循环障碍。血小板下降<100×109/L，或24h动态下降>50×109/L以上，全血凝固时间小于5min，临床脏器灌注不良症状：MODS，低血压，乳酸性酸中毒，少尿或急性意识状态改变等。肝素首剂20mg，24h100~150mg。急性胰腺炎的内科治疗第22页防治急性少尿型肾功效衰竭应严密观察尿量，不用利尿剂条件下，尿量应在1-1.5ml/kg/h。监测肌酐去除率。用多巴胺情况下，连续3h尿量<25mL/h，可应用利尿剂：如甘露醇，要预防利尿过多、过快，如同时应用胰岛素降糖，应预防低血钾。上述治疗假如连续3天以上尿量无改进，加大剂量或联合应用速尿和甘露醇（最大量1200mg速尿）。如出现少尿、无尿则应限制入量，用人工肾透析治疗。急性胰腺炎的内科治疗第23页防治急性少尿型肾功效衰竭因为SAP患者腹腔或腹膜后都有大量胰性渗出液，非手术治疗时这些有害液体一时难以排除，对患者恢复是一个主要不利原因。为了能尽早地排除腹腔及后腹膜渗出液，在维持血循环正常前提下适当应用利尿剂（甘露醇），从病人情况看，不但显著降低了腹腔积液，同时也有可能从尿中排除身体内酶性物质。急性胰腺炎的内科治疗第24页纠正低氧血症SAP早期都有多器官功效损害，ARDS发生率为80-100%，它与早期出现循环衰竭一起组成氧输送障碍，这是病人早期死亡和MOF基本原因，甚至炎性介质释放也可能是在低氧血症基础上发生。所以及早改进组织供氧是预防MOF关键办法之一，急性胰腺炎的内科治疗第25页纠正低氧血症应尽早给予吸氧及呼吸机治疗，同时主动纠正血容量不足和内环境紊乱，改进微循环障碍，以保障组织供氧，维持氧供和氧消耗平衡，预防因为严重缺氧而引发ARDS或MOF。通常给氧时间视病人全身情况和血气指标决定，缺氧情况纠正，及时停顿机械通气，以预防与呼吸机相关肺部感染发生。急性胰腺炎的内科治疗第26页腹腔灌洗SAP时，腹腔内大量“酶性”消化渗液和其它生物毒素可造成胰腺周围组织坏死，胰腺和腹腔内感染、出血、腹腔炎等，坏死物质和生物毒素吸收入之则能够使血液和组织器官产生大量损伤性炎性介质，造成心、肺、肾、血液系统以及神经系统功效障碍，是MOF发病主要原因之一。所以腹腔灌洗，是抢救AHNP主要办法，对阻止病情发展，降低并发症，降低死亡率含有主要意义。急性胰腺炎的内科治疗第27页腹腔灌洗要求：①应在确诊48h内进行，不然影响疗效。②灌洗要充分，冲洗净腹腔内渗出液及坏死组织碎屑。③灌洗时间普通大于5天。④终止灌洗指征为症状体征消失，血生化指标正常；放出灌洗液化验正常。急性胰腺炎的内科治疗第28页血液透析去除炎性递质治疗和预防SIRS早期应用可降低并发症和死亡率急性胰腺炎的内科治疗第29页防治感染胰腺坏死后易继发感染，确诊为SAP时即应用抗生素，坏死胰腺继发感染大多为包含厌氧菌在内各种细菌所致混合感染，所以应选取广谱、强效且能透过血胰屏障抗生素如喹诺酮类环丙沙星、氧氟沙星；头孢类如头孢他啶以及对厌氧菌有良效替硝唑、甲硝唑或奥硝唑等。急性胰腺炎的内科治疗第30页糖皮质激素降低机体炎症反应及改进微循环近年来研究发觉，炎症介质和微循环障碍在轻症AP向SAP演变过程中含有主要作用，糖皮质激素(Glucoocorticoids,GC)能阻断炎症介质作用和改进微循环，阻止AP向SAP发展及降低SAP严重程度。GC应在SAP早期使用，越早使用，疗效越佳，如出现休克或MODS及MOF时，其疗效下降。地塞米松常规剂量0.3mg/kg/d。出现严重并发症时用量可酌情增加。急性胰腺炎的内科治疗第31页非手术治疗中期（1~2周）1主动营养支持2改进肠粘膜屏障功效3促进胃肠功效恢复及胆汁排泄急性胰腺炎的内科治疗第32页主动营养支持SAP时代谢改变：高代谢状态；分解代谢增强；高动力循环。但胃蠕动迟缓、十二指肠、小肠功效性麻痹等胃肠道功效不全症状，故不能通过胃肠道进行营养支持。SAP时病程较长，病情重，机体消耗大，长久处于高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症状态，能量消耗往往较正常要增加20-50%，易出现严重营养不良，造成机体免疫力下降，继发感染，形成恶性循环而造成MOF，所以经过TPN进行营养治疗，维持主要器官功效，预防感染，降低并发症。甘油三脂＞⒊⒋mmol/L慎用脂肪乳。逐步让病人过分到肠内营养，已成为治疗SAP主要伎俩，急性胰腺炎的内科治疗第33页改进肠粘膜屏障功效SAP时肠粘膜处于低灌注状态，引发粘膜缺血、缺氧，产生大量活性氧和各种炎性介质，如肿瘤坏死因子，一氧化氮、磷脂酶A2等，造成肠粘膜结构破坏，肠粘膜屏障减弱，肠腔内细菌和毒素激活机体免疫系统，使机体产生全身性炎性反应和高代谢状态，最终造成MODS及MOF。尽早肠内营养可改进肠粘膜屏障功效，将胃管放置在十二指肠乳头以下。急性胰腺炎的内科治疗第34页改进肠粘膜屏障功效试验和临床研究表明：中药大黄对严重创伤、休克，所致肠粘膜屏障损伤，有显著治疗和保护作用，大黄能去除氧自由基，能促进肠粘膜内杯状细胞增生、抑制肠道内细菌过度繁殖和肠道内毒素吸收。同时还含有活血化淤，改进微循环等作用。使用方法：为大黄鼻饲10g/日，或灌肠30克/日。前列腺素E改进肠微循环、谷氨酰胺保护肠道粘膜、益生菌调整肠道菌群、口服不吸收抗生素及早期肠内营养。急性胰腺炎的内科治疗第35页促进胃肠功效恢复及胆汁排泄早期口服硫酸镁或蓖麻油等导泻剂，使大部分病人每日排便2-4次，意在促进胃肠蠕动，降低细菌过量