发热伴血小板减少综合征

发烧伴血小板降低综合征发热伴血小板减少综合征第1页SFTS概念SFTS是由发烧伴血小板降低综合征布尼亚病毒（SFTSV）引发新发传染病。属自然疫源性疾病，蜱为主要传输媒介，并已证实存在人际间传输。临床特征：以发烧、消化道症状、意识障碍、出血倾向、浅表淋巴结肿大伴外周血白细胞、血小板降低为主要临床特征。危重者可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血以及多器官衰竭而死亡。发热伴血小板减少综合征第2页背景早在年夏季，我科发觉有些发烧病例比较特殊，出现高热、血液系统严重受损、消化道症状显著，甚至在进入恢复期后仍有严重食欲不振、恶心、呕吐等表现。我们请教了上级教授，教授亦不清楚这些病例诊疗。以后…我们以“无形体病”治疗，但发觉病例中存在许多病毒感染证据。发热伴血小板减少综合征第3页背景年4月份以来，国家CDC在对无形体阴性病例标本检测中，检测到新型布尼亚病毒。年8月，国家CDC教授在发烧伴血小板降低综合征病人血清中分离到病毒，最终确定为新型布尼亚病毒。发热伴血小板减少综合征第4页病原学

1.SFTSV属布尼亚病毒科白蛉病毒属，病毒颗粒呈球形，直径80～100nm，外有脂质包膜，表面有棘突。

2.布尼亚病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸，易被热、乙醚、去氧胆酸钠和惯用消毒剂及紫外线照射等快速灭活，但对于SFTSV理化特征和灭活条件仍须深入研究。发热伴血小板减少综合征第5页流行病学1．传染源SFTSV可感染牛、羊、狗等脊椎动物和蜱等节肢动物，从蜱、牛、羊等动物体内检测到SFTSV核酸或抗体。啮齿类动物中未检测到抗SFTSV抗体.中国CDC从羊血清中分离到SFTSV，江苏CDC也从患者喂养犬脏器（脾）分离到该病毒。当前尚不能确定是否可因接触家畜而传染，不过其在疾病传输中作用不容忽略。发热伴血小板减少综合征第6页流行病学2．传输路径（1）虫媒传输：蜱是最主要传输媒介，发病地域蜱中可分离到该病毒，部分病例发病前有明确蜱叮咬史。（2）接触传输：近期多篇研究报道证实了SFTSV人传人存在，SFTS患者病毒血症时间较长，可能经过接触患者血液、分泌物或排泄物而感染，裸露皮肤直接接触患者血液含有较高危险性，患者作为传染源意义值得深入研究。发热伴血小板减少综合征第7页8蜱蜱包含全沟硬蜱（Ixodespersulcatus）、肩板硬蜱（I.scapularis）、太平洋硬蜱（I.pacificus）、篦子硬蜱（I.ricinus）等。

在蜱中已经分离到多株SFTSV,与当地患者血清中分离到毒株高度同源。雌性成虫雄性成虫稚虫幼虫发热伴血小板减少综合征第8页流行病学3．易感人群

人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地域生活、生产居民和劳动者以及赴该类地域从事户外活动人群感染风险较高。当前病例资料显示，97%患者为农民，中老年居多，年纪分布在39～83岁，其中50岁以上患者占75%，没有显著性别差异。江苏对7个农村进行调查，发觉SFTSV感染率为0.44%(11of2,510)，养羊、种地和放牧是感染SFTSV高危原因。发热伴血小板减少综合征第9页流行病学4．流行病学特征

SFTSV感染病例普通始于3月，高峰期在5~7月份，能够延续至11月份。多散发于呈丘陵地貌农村地域，病例呈高度散在分布，当前已在河南、湖北、山东、江苏、安徽、辽宁等省市及日本、韩国等地发觉发烧伴血小板降低综合征病例。发热伴血小板减少综合征第10页潜伏期潜伏期尚不十分明确，普通为5～14天。

确切证据：1.蜱叮咬后5天发病2.人传人7-14天发热伴血小板减少综合征第11页临床表现急性起病，表现为发烧、消化道症状、全身中毒症状、意识障碍及多器官损害等。依据发烧伴血小板降低综合征临床发生、发展过程和试验室检验动态改变规律，临床演变过程大致能够分为三期：发烧期、多器官功效损伤期和恢复期。发热伴血小板减少综合征第12页发烧期体温多在38℃以上，重者连续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。患者常伴有显著食欲不振、恶心、呕吐等消化道症状，以及乏力、头痛、肌肉酸痛等全身中毒症状。体格检验可见表情冷淡、相对缓脉，常有腹股沟、腋下、颈部等处孤立或2～3个浅表淋巴结肿大伴显著触痛，表面红肿，有主要临床诊疗价值。发热伴血小板减少综合征第13页多器官功效损伤期可与发烧期重合，普通出现在病程5～10天，个别重症病例发病2～3天即出现多器官功效损伤。肝、肾、脑、心、肺、血液系统、消化系统等全身器官均可受累。部分患者可出现出现肢体、下颌抖动等中枢神经系统损害表现及表情冷淡、反应迟钝、嗜睡、烦躁、抽搐及昏迷等不一样程度意识障碍，以及皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等并发症，如不及时救治，可因休克、呼吸衰竭、弥散性血管内凝血以及多脏器衰竭而死亡。死亡病例多发生在此期，死亡时间普通出现在发病后6～12天。非死亡病例此期普通连续3～5天后进入恢复期。发热伴血小板减少综合征第14页恢复期体温恢复正常，症状改进，各器官功效逐步改进，各项试验室指标逐步恢复正常。发热伴血小板减少综合征第15页预后绝大多数早期就诊患者预后良好，危重患者死亡率仍高（17.4%~30%）。既往有基础疾病、老年患者、心脏受累严重、出现精神神经症状、出血倾向显著、低钠血症等提醒病重，预后较差。发热伴血小板减少综合征第16页试验室检验血常规检验外周血白细胞计数降低，多为1.0-3.0×109/L，重症可降至1.0×109/L以下，嗜中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比多正常;血小板降低，多为30-60×109/L，重症者可低于30×109/L，甚至低于10×109/L。尿常规检验半数以上病例出现蛋白尿（+～+++），少数病例出现尿潜血或血尿。发烧伴血小板降低综合征诊疗方案发热伴血小板减少综合征第17页试验室检验血生化检验可出现不一样程度LDH、CK、BNP及AST、ALT等升高，常有低钠血症，个别病例BUN升高。凝血功效检验大部分患者出现APTT延长，而少有凝血酶原时间延长，纤维蛋白原多正常。发热伴血小板减少综合征第18页试验室检验脑脊液检验白细胞计数正常或轻度升高蛋白、糖、氯化物正常部分患者脑脊液中可检测到SFTSV核酸。发热伴血小板减少综合征第19页骨髓检验A：SFTS患者B：健康人C：再障患者发热伴血小板减少综合征第20页试验室检验病原学检验血清等标本中分离SFTSV。血清等标本中SFTSV核酸检测。血清学检验SFTSVIgM抗体。SFTSVIgG抗体。发热伴血小板减少综合征第21页诊疗依据流行病学史（流行季节在丘陵、林区、山地等地工作、生活或旅游史；发病前2周内有被蜱叮咬史；或发病前2周内有SFTS患者亲密接触史）、临床表现和试验室检测结果进行诊疗。1.疑似病例：含有上述流行病学史、发烧等临床表现且外周血血小板和白细胞降低者。2.确诊病例：疑似病例具备以下之一者：（1）病例标本分离到SFTSV。（2）病例标本SFTSV核酸检测阳性;（3）病例标本检测SFTSVIgM抗体阳性；（4）病例标本检测SFTSVIgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高者。发热伴血小板减少综合征第22页治疗

本病尚无特异性治疗伎俩，主要为对症支持治疗。患者应该卧床休息，流食或半流食，多饮水。亲密监测生命体征及尿量等。不能进食或病情较重患者，应该及时补充热量，确保水、电解质和酸碱平衡尤其注意对低钠血症患者补充。高热者物理降温，必要时使用药品退热。

发烧伴血小板降低综合征诊疗方案发热伴血小板减少综合征第23页治疗病原学治疗

体外试验提醒利巴韦林对发烧伴血小板降低综合征布尼亚病毒有抑制作用，可试用利巴韦林10mg/（kg·24h）静脉滴注。继发或伴发立克次体、细菌、真菌感染者，应该选择敏感抗生素治疗。危重患者，提议及早给予免疫球蛋白，总量1～2g/kg，分2～3日给予。发热伴血小板减少综合征第24页对症支持治疗卧床休息，进食易消化食物，补充能量并摄入适量维生素和水分，确保水、电解质和酸碱平衡，注意纠正低钠血症。①高热者可给予物理降温，必要时使用退热药品。②血小板显著降低（如低于30×109/L）者，可输注血小板。发热伴血小板减少综合征第25页对症支持治疗③白细胞显著降低者易继发细菌、真菌感染，中性粒细胞低于1.0×109/L者，应用粒细胞集落刺激因子。④注意对肝、肾、心脏等主要器官保护，防止使用对肝、肾等主要器官有损害药品，预防多脏器衰竭发生。⑤心功效不全者，应绝对卧床休息，可用强心药、利尿剂控制心力衰竭，对合并有弥散性血管内凝血者，可早期使用肝素。发热伴血小板减少综合征第26页并发症治疗因为该病轻易重症化，可出现肝功效严重受损、呼吸衰竭、肺出血、颅内出血及胃肠道出血、继发真菌及细菌感染等严重并发症，必须主动治疗，严密动态观察病情，加强监护。发热伴血小板减少综合征第27页糖皮质激素当前尚无证据证实糖皮质激素治疗效果，对于部分重症患者可在给予免疫支持情况下短期慎重使用。发热伴血小板减少综合征第28页治疗提议早发觉、早休息、早治疗。亲密观察病情，筛选重症病例（神经系统症状、出血症状），入住ICU。内环境平衡，营养支持。及早抗病毒治疗。慎用激素。重症倾向者，及早试用大剂量丙种球蛋白。出血倾向重者，及时补充血小板和凝血因子。危重症病例，可试用连续血液滤过或血浆置换。发热伴血小板减少综合征第29页经典病例分享1刘某某，女，51岁，因“发烧、恶心、呕吐8天，抽搐、意识障碍1天”于年7月27日入院。患者入院前1天出现抽搐，共发作3次，每次连续5至8分钟，发作时全身肌张力高，口吐白沫、意识不清，马上给予地西泮镇静后抽搐缓解，但意识障碍情况加重，不识亲人来诊。发热伴血小板减少综合征第30页查体：T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP120/70mmHg。神志不清，抬入病房，查体不合作。注射部位见大片状瘀斑，眼睑水肿，球结膜出血、渗出显著，颈部抵抗，双肺呼吸音粗，闻及散在细湿罗音，心率110次/分，心音低钝，心律规整，腹平坦，肝脾未触及，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征阳性。发热伴血小板减少综合征第31页辅助检验血常规：WBC1.32×109/L，N41.5％，L45.1％，Hb168g/L，血小板23×109/L。尿常规：蛋白（＋＋＋），潜血（＋＋），红细胞（＋）。血生化：BS19.4mmol/L，TBil6.1umol/L，TP56.2g/L，ALB26.7g/L，ALT483U/L，AST1653U/L，r-GT1274U/L，LDH2048U/L，CK1896U/L，CK-MB768U/L，淀粉酶505U/L，脂肪酶400U/L，BUN5.52mmol/L，Cr49.6umol/L，K+3.5mmol/L，Na+136mmol/L，Cl-106mmol/L，CO2-CP21mmol/L。发热伴血小板减少综合征第32页辅助检验凝血常规：PT18.3s，APTT64.1s，TT30.00s，PTA76.5%D-二聚体＞9000ng/ml肌钙蛋白TnI＜0.2ng/mL出血热抗体：阴性双肺CT：双肺见片状密度增高影，边缘含糊，密度不均，内见充气支气管影像，考虑双肺炎症。颅脑CT：未见异常消化系统B超：未见异常发热伴血小板减少综合征第33页诊疗入院诊疗：1.昏迷原因待查中毒性脑病？病毒性脑炎？2.发烧待诊人粒细胞无形体病？败血症？病毒感染？3.多器官功效损害4.糖尿病？发热伴血小板减少综合征第34页发热伴血小板减少综合征第35页发热伴血小板减少综合征第36页发热伴血小板减少综合征第37页诊疗经过入院后马上给予综合止血、先后应用头孢吡肟联合莫西沙星、土霉素抗感染（感染控制后抗生素降级应用）、应用丙种球蛋白调整免疫、应用高渗糖、氨基酸、脂肪乳（后改为卡文）营养支持、应用白蛋白减轻渗出、应用甘露醇（q6h）及甘油果糖、速尿脱水保护脑细胞、应用乌司他丁、左卡尼丁保护胰腺、心脏及去除氧自由基及抑制炎症介质释放，应用沐舒坦稀释痰液，应用胰岛素控制血糖，联络血小板输注，应用人粒细胞集落刺激因子提升白细胞。请ICU、呼吸内科、心内科、肾脏病科、神经内科、内分泌科等科室会诊发热伴血小板减少综合征第38页转归患者病情在入院3天内无显著好转，所查生化指标提醒AST、LDH、CK、CK-MB等指标连续升高，尿蛋白连续（+++）存在，病人意识、体温等情况控制并不理想，皮肤瘀斑情况无改进，注射部位及身体受压部位均见大片状瘀斑。转折点为入院后第4天，当日所查指标开始趋于稳定，AST、LDH、CK、CK-MB不再进行性升高，病人意识转清，能够配合睁眼等简单动作，但反应仍迟钝，处于嗜睡状态，最高体温仍能到达38.5℃。发热伴血小板减少综合征第39页转归入院第7天，病人神志清、回答下列问题较为准确，能进食流质，无恶心、呕吐，体温最高达38.0℃，但查体仍闻及双肺痰鸣音，尿蛋白降至（+）；WBC9.32×109/L，N81.5％，Hb138g/L，血小板133×109/L；ALB39.7g/L，ALT103U/L，AST353U/L，r-GT674U/L，LDH678U/L，CK359U/L，CK-MB91U/L，淀粉酶398U/L，脂肪酶437U/L入院第9天痰培养中查见丙二酸盐阴性枸橼酸杆菌生长，入院第23天口腔中查见白色念珠菌生长，应用大扶康治疗3天后好转。发热伴血小板减少综合征第40页转归

病人于住院第28天好转出院。

出院修正诊疗：人粒细胞无形体病中毒性脑炎感染性败血症肺部感染心肌损害胰腺损伤急性肾损伤中毒性肝损伤继发性白细胞降低症继发性血小板降低症凝血功效障碍二重感染（口腔霉菌）发热伴血小板减少综合征第41页经典病例分享2袁某某，男，49岁，山东省青州市，因“发烧、恶心、呕吐10天，意识障碍1天”于年4月30日下午4时入院。患者入院前在外未正规诊治，1天前在当地诊所输液时出现抽搐，随即出现意识障碍来诊。发热伴血小板减少综合征第42页查体：T40.2℃，P150次/分，R25次/分，BP90/60mmHg。神志不清，意识恍惚，抬入病房，查体不合作。注射部位见片状瘀斑，球结膜显著充血、渗出，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在