八版外科学颅内压增高及脑疝()

神经外科学时只有6个学时，大课教学内容：总学时和内容颅内压增高颅脑损伤现在是1页\一共有75页\编辑于星期一1.重点部分--颅内压增高和颅脑损伤。2.自学部分：颅脑和脊髓先天性畸形、颅内和椎管内肿瘤、颅内和椎管内血管性疾病。神经外科教学分为两部分现在是2页\一共有75页\编辑于星期一第十九章颅内压增高（Intracranialhypertension)

(Increasedintracranialpressure）丽水市人民医院外科教研室田达现在是3页\一共有75页\编辑于星期一第一节

概述

(Outline)现在是4页\一共有75页\编辑于星期一Increasedintracranialpressure是神经外科常见的临床病理综合征。是多种颅内疾病所共有的征象。Increasedintracranialpressure颅内解剖复习有利于临床分析和掌握诊断治疗。Increasedintracranialpressure的发生和调节的学习有利于分析预知后果。现在是5页\一共有75页\编辑于星期一Outline颅内压形成=++现在是6页\一共有75页\编辑于星期一

脑脊液10％脑血流2－11％脑组织80－85％颅内压增高的基础知识1400--1500ml现在是7页\一共有75页\编辑于星期一正常情况下脑组织、脑脊液、血液与颅腔容积相适应，使颅内保持着一定的压力，这个压力称颅内压(Intracranial

Pressure，ICP).

侧脑室穿刺测压延髓池穿刺测压腰穿刺测压现在是8页\一共有75页\编辑于星期一ICP持续超过正常颅内压的上限(成人ICP>2.0Kpa，儿童ICP>1.0Kpa)则称之为颅内压增高症。颅内压正常值

成人0.7～2.0Kpa

(70～200mmH2O)。

儿童0.5～1.0Kpa

(50～100mmH2O)。现在是9页\一共有75页\编辑于星期一颅内压的调节现在是10页\一共有75页\编辑于星期一颅内压正常情况仅有小的波动，几乎是衡定的，其稳定主要是靠脑脊液的增减来调节。现在是11页\一共有75页\编辑于星期一

颅内压的调节Morno-Kellie原理允许增加5%大于8-10%严重颅高压现在是12页\一共有75页\编辑于星期一

血压-收缩期ICP舒张期ICP

呼吸-呼气时ICP吸气时ICP↓

腹腔内压力-腹压增加时ICP↑腹压下降时ICP↓

体温-低温时↓高热时ICP↑。影响颅内压的全身因素现在是13页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高

常见的原因现在是14页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高常见的原因1.颅腔内容物体积增大3.颅腔的容积缩小2.颅内占位性病变使颅内空间相对狭小现在是15页\一共有75页\编辑于星期一

影响颅内压增高的因素现在是16页\一共有75页\编辑于星期一影响颅内压增高的因素1.年龄2.病变扩张速度3.病变部位4.伴发脑水肿的程度5.全身情况现在是17页\一共有75页\编辑于星期一病变扩张速度Langffitt曲线1965年DogEpiduralSacculus现在是18页\一共有75页\编辑于星期一病变部位中线后颅凹静脉窦2011年12月影响颅内压增高的因素现在是19页\一共有75页\编辑于星期一伴发脑水肿的程度

炎性病变可使颅内压增高的症状早期出现。2011年12月影响颅内压增高的因素炎症病变伴发脑水肿区现在是20页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高的结果

2011年12月现在是21页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高的病理生理过程颅内压增高脑脊液置换容积代偿颅内静脉压增高血管自动调节反应脑血流量减少脑水肿脑组织移位脑血流量调节脑干受压脑疝脑组织缺血缺氧呼吸整合、心血管运动中枢衰竭全身血管加压反应现在是22页\一共有75页\编辑于星期一1.脑血流量降低

颅2.脑移位和脑疝高3.脑水肿

压4.Cushing反应

的5.胃肠功能紊乱及消化道出血

结6.神经源性肺水肿

果现在是23页\一共有75页\编辑于星期一

MAP-ICPCPP(脑灌注压)脑血流量(CBF)=

CVR（脑血管阻力）

CVR

CPP正常值9.3～12kPa(70～90mmHg).CVR正常值0.16～0.33kPa(1.2～2.5mmHg)Vascular血管的

Resistance阻力脑血流量的影响

Cerebralbloodflowtoinfuence现在是24页\一共有75页\编辑于星期一正常成人1200ml/min血液进入颅内。CPP<5.3kpa(40mmHg)调节失效。ICP接近MAP水平,CBF≈0。现在是25页\一共有75页\编辑于星期一脑移位和脑疝(Braintransfer/Cerebralhernia)现在是26页\一共有75页\编辑于星期一2.细胞中毒性脑水肿(水肿积聚在细胞膜内)脑水肿

(Cerebraledema)1.血管源性脑水肿(水肿积聚在细胞外间隙)分类现在是27页\一共有75页\编辑于星期一Cushing,Dog,saline、1900,subarachnoidspace实验发现临床表现库欣反应

(Cushingresponse)现在是28页\一共有75页\编辑于星期一胃肠功能紊乱

Gastrointestinaldysfunction

消化道出血

Alimentarytracttobleed现在是29页\一共有75页\编辑于星期一神经源性肺水肿

Neurogenicpulmonaryedema现在是30页\一共有75页\编辑于星期一第二节

颅内压增高

(Increasedintracranialpressure)现在是31页\一共有75页\编辑于星期一2011年12月颅内压增高分类病因分类病变发展速度弥漫性颅内压增高Diffuseintracranialhypertension局灶性颅内压增高Focalintracranialhypertension急性颅内压增高Acuteintracranialhypertension亚急性颅内压增高Subacuteintracranialhypertension慢性颅内压增高Chronicityintracranialhypertension现在是32页\一共有75页\编辑于星期一主要见于颅腔狭小或脑实质全面体积增大。弥漫性颅内压增高

Diffuseintracranialhypertension现在是33页\一共有75页\编辑于星期一由于颅内局限性扩张性病变所引起。主要见于脑瘤、脑脓肿、颅内血肿。局灶性颅内压增高

Focalintracranialhypertension现在是34页\一共有75页\编辑于星期一弥漫性和局灶性颅内压增高的区别

颅高压类型比较内容弥漫性颅内压增高局灶性颅内压增高分腔间压力差不存在存在压力差脑组织移位不明显明显耐受力耐受力较大耐受力差放出CSF后反应较好反应差压力解除后功能障碍恢复快功能障碍恢复慢现在是35页\一共有75页\编辑于星期一见于颅脑损伤颅内出血，高血压脑出血急性颅内压增高

Acuteintracranialhypertension现在是36页\一共有75页\编辑于星期一见于颅内恶性肿瘤、转移癌、颅内炎症等。亚急性颅内压增高

Subacuteintracranialhypertension现在是37页\一共有75页\编辑于星期一见于生长缓慢的颅内肿瘤,慢性硬膜下血肿等。慢性颅内压增高

Chronicityintracranialhypertension现在是38页\一共有75页\编辑于星期一急、亚急、慢性颅内压增高的区别

类型比较内容急性颅内压增高亚急性颅内压增高慢性颅内压增高病情发展很快较快缓慢颅高压的症状反应反应重，生命体征变化剧烈较急或不明显可长期无反应，时好时坏、局灶症状和体征发展时间数h～数d数w～数m发现较晚处理级别需急诊处理需限期处理可延迟处理现在是39页\一共有75页\编辑于星期一引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤3.颅内感染2.颅内肿瘤4.脑血管病6.颅内先天性疾病7.脑缺氧5.脑寄生虫病8.良性颅内压增高现在是40页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高分三度

1.轻度

ICP2.0～2.6Kpa

2.中度

ICP2.7～5.3Kpa

3.重度

ICP>5.3Kpa现在是41页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高的临床表现颅内压增高主要表现（一）头痛。

（二）呕吐。

（三）视神经乳头水肿。即颅内压增高三主征。颅内压增高现在是42页\一共有75页\编辑于星期一

头痛

(Headaches)

是颅内压增高最常见的症状(79～80%）。

特点(2)部位多在额及双颞部，也可由后枕放射至眼眶部，多是弥漫性。以晨醒，夜眠时为重。(4)用力，咳嗽，大便，弯腰时加重(3)头痛随颅内压增高而呈进行性加重。(5)头痛以胀痛和撕裂痛多见现在是43页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高时有50～60%出现呕吐。常见头痛剧烈时。呕吐特点呕吐③清晨易发生，进食后易发生。后颅凹病变呕吐多见。

（压迫呕吐中枢和前庭神经核）①头痛剧烈时往往合并恶心、呕吐。②呕吐为喷射性现在是44页\一共有75页\编辑于星期一

视神经乳头水肿是颅高压重要的客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边界模糊不清，中央凹消失，视盘隆起,静脉怒张,动脉曲张。长时间颅高压视神经萎缩，色泽苍白,颅内压降低后视力不能恢复。（幕下及中线区占位出现此征较早）视神经乳头水肿现在是45页\一共有75页\编辑于星期一视神经乳头水肿50～70%正常现在是46页\一共有75页\编辑于星期一四.意识障碍及生命体征变化五.其它表现：如①嗅觉丧失，头晕、猝倒。②展神经麻痹和复视。③头皮静脉怒张。④小儿头颅增大，囟门饱满，破罐音。其它临床表现现在是47页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高

辅助检查现在是48页\一共有75页\编辑于星期一颅内压增高的辅助检查现在是49页\一共有75页\编辑于星期一诊断症状+体征+神经影像学检查颅内压增高现在是50页\一共有75页\编辑于星期一治疗原则1.一般处理2.病因治疗3.降颅压4.激素应用5.冬眠低温疗法6.脑脊液外引流7.巴比妥疗法8.过度换气9.抗生素预防感染10.症状治疗现在是51页\一共有75页\编辑于星期一一般处理A,观察:凡有颅高压者均应留院观察,注意意识,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,体温变化。B,清醒者可进普食.呕吐频繁者暂禁食。C,用轻泻剂疏通大便.不作高位灌肠。D,昏迷及咯痰困难者注意吸痰，必要时行气管切开。E,翻身,拍背,雾吸。F,抓紧时机检查和手术准备或ICP监测。现在是52页\一共有75页\编辑于星期一第三节

急性脑疝

Acutecerebralhernia现在是53页\一共有75页\编辑于星期一颅腔的分腔大脑镰小脑幕

幕上腔以大脑镰为界，借镰下孔相通,左右半球有较大的活动度。现在是54页\一共有75页\编辑于星期一颅腔的分腔小脑幕裂孔枕骨大孔

幕下腔容纳小脑,桥脑,延髓.上借小脑幕裂孔与幕上腔相通,下借枕骨大孔与脊髓腔相通。现在是55页\一共有75页\编辑于星期一小脑幕裂孔区解剖动眼神经椎动脉滑车神经中脑海马回胼胝体压部小脑幕及切迹现在是56页\一共有75页\编辑于星期一椎动脉小脑扁桃体延髓枕骨大孔区解剖枕骨大孔缘现在是57页\一共有75页\编辑于星期一脑疝形成的原因疝(Hernia):是正常组织或器官通过正常/或异常的腔道向另一部位移位。常见脑疝大脑镰下疝小脑幕切迹疝枕骨大孔疝脑疝定义现在是58页\一共有75页\编辑于星期一大脑镰下疝或扣带回疝

Gyricallousus(Subtentorial)hernia中线偏移现在是59页\一共有75页\编辑于星期一

海马回及钩回小脑幕切迹疝(Transtentorialhernia)

小脑幕切迹大脑镰动眼神经现在是60页\一共有75页\编辑于星期一枕骨大孔疝

(Greatoccipitalforamen/

Foramenmagnumhernia)小脑扁桃体延髓枕骨大孔现在是61页\一共有75页\编辑于星期一引起脑疝的常见原因任何引起颅内压力分布不均的病变都可引起脑疝。医源性和诱发因素在颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑疝的发生：⑴剧烈运动，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速输液，⑸癫痫。现在是62页\一共有75页\编辑于星期一医源性原因医源性原因指在颅内压增高的前提下医务人员的某些处理如腰穿释放脑脊液、快速输液、幕上和幕下压力都高的情况下手术先行幕下减压等导致幕上压力比幕下高从而引起小脑幕切迹疝。现在是63页\一共有75页\编辑于星期一脑疝的病理1.脑干继发性损害2.脑积水加重3.疝道周围结构的损害现在是64页\一共有75页\编辑于星期一(一)小脑幕切迹疝(二)枕骨大孔疝(三)大脑镰下疝常见脑疝的

临床表现及特点现在是65页\一共有75页\编辑于星期一小脑幕切迹疝的临