伤口评估及处理

伤口定义及分类伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口。现在是1页\一共有100页\编辑于星期六

皮肤结构2现在是2页\一共有100页\编辑于星期六

伤口处理一般模式一般伤口家庭或社区内处理复杂伤口较大伤口医院处理难愈性伤口医院--社区--家庭联合22/04/2023现在是3页\一共有100页\编辑于星期六

伤口MDT小组（multidisciplinaryteam

）

由于慢性伤口发病机制复杂，因而，传统的创面治疗模式已经不能满足治疗需求。

为使慢性伤口患者，尤其是疑难、经久难愈的患者得到更专业、更全面的治疗，多数医院设立慢伤MDT（多学科协作诊疗）小组。

其核心理念是以人为本，以病人为中心，依托多个学科的团队，充分按照循证医学证据，为患者设计最佳的诊疗方案，确保患者获得个性化、多学科、全方位的“一站式”高质量、高效率治疗，从而促进伤口愈合，改善机体功能，提高病人生存质量。22/04/2023现在是4页\一共有100页\编辑于星期六

伤口MDT小组

（多学科协作诊疗）心身科麻醉科创面治疗室营养科内分泌科外科22/04/2023现在是5页\一共有100页\编辑于星期六

各类伤口22/04/2023现在是6页\一共有100页\编辑于星期六伤口评估的目的

伤口评估是伤口护理的第一步，也是关键的一步。客观而准确的伤口评估对于伤口护理与伤口愈合至关重要。临床伤口评估的主要目的是收集伤口临床资料、制定伤口护理计划及预计伤口需要的治疗时间和成本。临床统一的伤口评估便于沟通与保持伤口护理的延续性。22/04/20237ColoplastAcademy----WoundCare现在是7页\一共有100页\编辑于星期六伤口定义及分类伤口：正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受损。复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉，骨骼及内部器官的深伤口现在是8页\一共有100页\编辑于星期六22/04/2023现在是9页\一共有100页\编辑于星期六按伤口性质分类现在是10页\一共有100页\编辑于星期六根据伤口修复时间分类急性伤口性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口22/04/202311ColoplastAcademy----WoundCare现在是11页\一共有100页\编辑于星期六分类根据伤口的颜色1、黑色期2、黄色期3、红色期4、粉色期22/04/202312ColoplastAcademy----WoundCare现在是12页\一共有100页\编辑于星期六黑色伤口缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无22/04/202313ColoplastAcademy----WoundCare现在是13页\一共有100页\编辑于星期六黄色伤口有腐肉、渗出液或感染22/04/202314ColoplastAcademy----WoundCare现在是14页\一共有100页\编辑于星期六红色伤口（Red）健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中22/04/202315ColoplastAcademy----WoundCare现在是15页\一共有100页\编辑于星期六有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段。

粉色伤口（Pink）22/04/202316ColoplastAcademy----WoundCare现在是16页\一共有100页\编辑于星期六

伤口愈合过程伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型22/04/202317ColoplastAcademy----WoundCare现在是17页\一共有100页\编辑于星期六伤口处理的步骤伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品和治疗方案辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育1234518现在是18页\一共有100页\编辑于星期六第一步：伤口评估全身性评估判断影响伤口愈合的全身因素局部性评估确定伤口分期、特点22/04/202319ColoplastAcademy----WoundCare现在是19页\一共有100页\编辑于星期六全身性评估年龄潜在性疾病糖尿病贫血自身免疫性疾病恶性疾病血液循环系统功能营养状况肥胖感觉性或者运动性障碍性疾病心理状态全身用药情况22/04/202320ColoplastAcademy----WoundCare现在是20页\一共有100页\编辑于星期六局部性评估创面的类型以及其所处的愈合阶段创面的大小、深度以及组织丢失量的估计创面局部临床表现湿润或者干燥脱水坏死组织量与肉芽组织的生长情况渗出物的特点与多少局部温度异物环境异物，如灰尘敷料纤维或手术缝线局部感染体征创面的解剖部位22/04/202321ColoplastAcademy----WoundCare现在是21页\一共有100页\编辑于星期六22/04/202322ColoplastAcademy----WoundCare现在是22页\一共有100页\编辑于星期六22/04/202323ColoplastAcademy----WoundCare现在是23页\一共有100页\编辑于星期六伤口测量头脚22/04/202324ColoplastAcademy----WoundCare现在是24页\一共有100页\编辑于星期六使用测量工具或参照物伤口尺棉签换药器械22/04/202325ColoplastAcademy----WoundCare现在是25页\一共有100页\编辑于星期六

伤口渗出液渗出液性状（质）血性、浆液性、脓性稀薄：白色、淡黄色-清亮、淡红色粘稠：黑色、红色、白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色等22/04/202326ColoplastAcademy----WoundCare现在是26页\一共有100页\编辑于星期六

伤口渗出液

渗出液（量）少量—伤口表面湿润，5ml/24h，沾湿敷料<25%中量—5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75%大量—>10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%22/04/202327ColoplastAcademy----WoundCare现在是27页\一共有100页\编辑于星期六

表格浏览现在是28页\一共有100页\编辑于星期六表格浏览类别

日期

全身评估体温℃

脉搏（次/分）

血压mmhg

血糖mmol/L

血红蛋白g/L

白蛋白g/L

心理

局部评估伤口大小cm

性质

创面

渗液、气味

潜行

窦道、瘘管

伤口边缘

周围皮肤

疼痛评分

处理局部清创

清洗液

内层敷料

外层敷料

固定

其他

健康教育

签名

现在是29页\一共有100页\编辑于星期六

第五生命体征——疼痛22/04/2023现在是30页\一共有100页\编辑于星期六典型压疮病例现在是31页\一共有100页\编辑于星期六病历资料一般资料患者：李某性别：女年龄：57岁身高：165体重：65

KG

BMI：代述：骶尾部溃烂、渗液2月，加重半月余既往史：2016.05脑出血，行伴随症状：意识障碍、瘫痪、失语、大小便失禁社会支持系统：照顾人员少、经济状况差、依从性差已采取措施：鼻饲、留置尿管、伤口换药（家属操作）现在是32页\一共有100页\编辑于星期六专科资料专科检查：骶尾部压疮（不可分期）Braden评分：8分（极高危）周围皮肤：浸渍、水肿BP145/95mmhgP92次/分R18次/分T37.4℃现在是33页\一共有100页\编辑于星期六辅助检查血常规：红细胞计数（RBC）：3.75×1012/L血红蛋白(HGB)：

90g/L红细胞压积(HCT)：31.1%血小板计数（PLT）：329×109/L白细胞计数（WBC）：9.50×109/L中性粒细胞：(NEUT)：70.3%现在是34页\一共有100页\编辑于星期六

治疗计划

治疗计划（1）：伤口床准备（2）：清创，经常、持续、循环进行（3）：加强抗感染治疗，消除再感染隐患（4）：管理渗液，维持湿度平衡（5）：促进、保护肉芽及上皮生长局部治疗现在是35页\一共有100页\编辑于星期六

是治疗计划（1）：定时翻身，减少摩擦力及剪切力，防治进一步受压（2）：保持敷料妥善固定，防止潮湿，正确更换外层敷料（3）：营养支持：高蛋白、高维生素饮食（4）：指导功能锻炼防止血栓（1）家属陪伴，以使获得安全感。（2）对家属进行心理干预，提升其耐受性及依从性。（3）适时与手术医师、家属沟通，把握最佳手术时机，争取尽快愈合。健康教育心理支持现在是36页\一共有100页\编辑于星期六

大小：9.0cm×10.0cm×1.0cm

基底：75%黑色，25%黄色

渗液：大量，脓性，粪臭味

伤口边缘：坏死组织

周围皮肤：紫红色深部组织损伤，部分皮肤缺损，浸渍、水肿、皮温增高

疼痛评分：

0分（FPS-R）首次伤口评估现在是37页\一共有100页\编辑于星期六首次治疗

过氧化氢、生理盐水清洗伤口聚维酮碘消毒外科清创藻酸银及油纱贴敷无菌纱布覆盖吸收贴外敷现在是38页\一共有100页\编辑于星期六满屋的恶臭现在是39页\一共有100页\编辑于星期六理解了“病魔”之魔的含义现在是40页\一共有100页\编辑于星期六儿子媳妇回来住了现在是41页\一共有100页\编辑于星期六负压治疗、尝试PRP

现在是42页\一共有100页\编辑于星期六节约成本自制负压现在是43页\一共有100页\编辑于星期六

各阶段治疗措施

与病魔作斗争

现在是44页\一共有100页\编辑于星期六一帆风顺

难！现在是45页\一共有100页\编辑于星期六给治疗师的礼物现在是46页\一共有100页\编辑于星期六TIME原则T(TIME)acronymoutlinestheframeworkprinciples字母缩写理解伤口管理原则的框架：T=Tissuemanagement软组织的处理（清创）

I=Infectionorinflammationcontrol控制感染或炎症M=MoistureBalance湿润平衡E=EdgeofWound伤口边缘11（By2002WCETmeeting）22/04/202347ColoplastAcademy----WoundCare现在是47页\一共有100页\编辑于星期六T=TissueManagement

软组织的处理评估非存活组织和伤口特性伤口清创是基本的处理原则方法:外科清创或锐利刀片保守的外科清创酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创——使用水合或保湿敷料机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创——含碘产品生物/寄生虫清创——虫卵治疗22/04/202348ColoplastAcademy----WoundCare现在是48页\一共有100页\编辑于星期六I=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:细菌数量的增加=临床感染体征的增加细菌数量污染/定植严重定植/局部感染感染22/04/202349ColoplastAcademy----WoundCare现在是49页\一共有100页\编辑于星期六I=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制伤口内细菌侵害的程度可分为:污染——伤口内存在着非复制的细菌，但不影响伤口愈合

定植——存在可复制的微生物，但没有引起宿主的反应

污染/定植22/04/202350ColoplastAcademy----WoundCare现在是50页\一共有100页\编辑于星期六I=InfectionorInflammationControl

感染/炎症的控制严重定植——伤口内细菌负荷增长，愈合过程受影响。软组织特性:愈合停止渗出增加灰白或深红色肉芽组织肉芽脆弱，接触就会出血肉芽过度增生组织坍塌创缘由锐利变钝22/04/202351ColoplastAcademy----WoundCare现在是51页\一共有100页\编辑于星期六传统伤口处理方法及弊病方法：保持开放伤口，促进伤口结痂伤口干燥弊病：伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行生物活性物质丢失，愈合速度缓慢患者疼痛敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机械损伤M=MoistureBalance湿润平衡

22/04/202352ColoplastAcademy----WoundCare现在是52页\一共有100页\编辑于星期六传统伤口治疗——干性愈合环境22/04/202353ColoplastAcademy----WoundCare现在是53页\一共有100页\编辑于星期六细胞只会游泳，不会“飞”！22/04/202354ColoplastAcademy----WoundCare现在是54页\一共有100页\编辑于星期六伤口愈合概念-湿性愈合

1962年Winter在《Nature》杂志上发表具有突破性的研究成果，他发现皮肤表面的水疱如果不予刺破而保持完整时，将避免结痂的形成，且能促进上皮表层细胞的移动，从而利于伤口的愈合。水胶体敷料正如水疱的完整表面，其能吸收伤口渗出液而形成柔软且潮湿的凝胶，故能加速伤口的愈合；1963年Hinman博士首次在人体伤口处理中得出同样的结论。22/04/202355ColoplastAcademy----WoundCare现在是55页\一共有100页\编辑于星期六伤口愈合概念-湿性愈合

1981年，美国加州大学旧金山分校外科系的Knighton,Silver,Hunt等3人首次发现伤口的含氧量与血管增生的关系，在无大气氧存在下的血管增生速度为大气氧存在时的6倍，新血管的增生随伤口大气氧含量的降低而增加22/04/202356ColoplastAcademy----WoundCare现在是56页\一共有100页\编辑于星期六

有利于坏死组织的溶解与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换免疫细胞趋化因子，加速清创维持创面局部微环境的低氧状态有利于细胞的增殖分化和移行维持细胞和酶的活性细胞的快速移行保留渗出液内的生长因子并促进其释放刺激成纤维细胞增生巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂湿性伤口愈合理论22/04/202357ColoplastAcademy----WoundCare现在是57页\一共有100页\编辑于星期六M=MoistureBalance湿润平衡

慢性伤口的过多渗出液会干扰重要的细胞介质（如生长因子）的正常活动；处理的目标在于：促进伤口的湿润平衡，选择适合的敷料1622/04/202358ColoplastAcademy----WoundCare现在是58页\一共有100页\编辑于星期六吸收饱和或敷料粘性过强停留在伤口上的问题伤口浸渍敷料渗漏损害周围正常皮肤22/04/202359ColoplastAcademy----WoundCare现在是59页\一共有100页\编辑于星期六E=Edgeofwound伤口边缘伤口干燥时，伤口边缘的上皮化和再修复就会迟缓，伤口边缘就会出现坏死组织和结痂。肉芽过度增生——也会影响上皮化。需要去除诱发因素（最常见的是菌群失衡或创伤）变钝或破坏的创缘可能提示菌群失衡。1722/04/202360ColoplastAcademy----WoundCare现在是60页\一共有100页\编辑于星期六Wound-bed

Preparation–伤口床准备“伤口床”准备伤口床准备完成复杂创面T“普通”创面“复杂”创面软组织处理I抗感染处理M渗液的管理E创缘的处理22/04/202361ColoplastAcademy----WoundCare现在是61页\一共有100页\编辑于星期六创面负压封闭治疗(NPWT)22/04/2023现在是62页\一共有100页\编辑于星期六富血小板血浆（ PRP）22/04/2023现在是63页\一共有100页\编辑于星期六第五步：跟踪与教育伤口评估全身性/局部性确定伤口需求选择合适产品辅助治疗原发病处理跟踪与继续教育1234522/04/202364ColoplastAcademy----WoundCare现在是64页\一共有100页\编辑于星期六

让健康教育了然于心、落到实处

作为宣教者，你，必需专业爱心精心专心22/04/2023现在是65页\一共有100页\编辑于星期六

达成目标有所专长，有自信，让更优秀！伤口愈合患者满意A行业领先成为指导者B专科护士自我价值实现C22/04/2023现在是66页\一共有100页\编辑于星期六

伤口护士培训计划

伤口基础知识Loremipsumdolor

压疮指南解读及社区压疮处理

动静脉溃疡识别、早期处理及宣教

急性伤口处理原则与技巧

糖尿病足早期处理及防范措施宣教伤口护士职业生涯规划22/04/2023现在是67页\一共有100页\编辑于星期六门诊住院衔接配合外院缝合后14天拆线伤口未愈探查开放伤口清创冲洗消毒水凝胶涂抹藻酸银覆盖适度拉合吸水垫外层敷料入院治疗二期缝合门诊拆线现在是68页\一共有100页\编辑于星期六下肢静脉溃疡现在是69页\一共有100页\编辑于星期六下肢静脉曲张合并挫裂伤现在是70页\一共有100页\编辑于星期六挫伤缝合术后不愈现在是71页\一共有100页\编辑于星期六收集病例，引发讨论挫裂伤，缝与不缝利弊如何权衡？如何止血？如何把握疏密？如何沟通能更好让患者及家属理解、配合？如何正确运用TIME原则？现在是72页\一共有100页\编辑于星期六

犬咬伤缝合术后不愈（糖尿病）

现在是73页\一共有100页\编辑于星期六现在是74页\一共有100页\编辑