糖尿病足讲座

糖尿病足讲座第1页/共83页疼痛感觉的丧失！第2页/共83页因凉热感觉障碍而引起的烫伤炉边取暖引起的烫伤第3页/共83页第4页/共83页

糖尿病足流行病学资料糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美国每年糖尿病的医疗费用中三分之一花在了糖尿病足病的治疗上截肢的医疗费用更高。美国平均费用为25000美元，瑞典43000美元第5页/共83页糖尿病足流行病学资料我院资料我院糖尿病中心筛查的626例患者中，6例有截肢史。近年来，糖尿病足溃疡和足坏疽的患者正在增加

第6页/共83页目的调查分析我国糖尿病足患者的基线资料分析了我院37例糖尿病足患者的住院资料糖尿病足患者为同期(1996年--2000年）住院糖尿病患者的2.45%第7页/共83页结果临床资料血压143+25/82+13mmHg，高血压68%空腹血糖8.9+3.8mmol/l，餐后血糖13.1+4.7mmol/lHbA1c8.1+2.1%，43%>8%高胆固醇血症,40%高甘油三酯血症29%高LDL-C水平,44%低HDL-C水平，31%第8页/共83页结果蛋白尿或微量蛋白尿，54%眼底病，67%神经病，92%心脑血管事件，84%4例心肌梗死吸烟，46%第9页/共83页结果除1例外，所有患者的足溃疡均为缺血性或神经缺血性足趾坏死，36%截肢，14%10例有严重的阻塞性血管病变只有4例患者完成血管成型术他们的溃疡均愈合第10页/共83页结果人平均住院花费7185元1996年,4109元（1.00）1997年，4789元（1.17）1998年，4168元（1.01）1999年，8119元（1.98）2000年，10830元（2.64）第11页/共83页结论中国糖尿病足溃疡绝大多数为缺血性或神经缺血性糖尿病足患者的住院费用明显要高于其他糖尿病并发症的患者糖尿病足的患者有更高的微血管或大血管并发症糖尿病足患者中吸烟率高（46%）第12页/共83页有否高血压、低HDL、心电图异常和微循环障碍糖尿病足患者的住院费用比较第13页/共83页结论有足病变的糖尿病患者文化程度低，微血管和大血管并发症发生率高，住院费用高吸烟是增加医疗费用的重要因素第14页/共83页糖尿病足流行病学资料范丽凤报告352例住院糖尿病患者合并足溃疡率为12.78%年龄小于60岁组足溃疡发生率为11.05%年龄大于60岁组足溃疡发生率为14.44%足坏疽发生率为3.4%全组患者心电图异常率48％第15页/共83页常宝成等总结1997年5月－2001年12月天津医科大学代谢病医院治疗的208例糖尿病足患者的临床资料糖尿病足患者占糖尿病门诊人数的2.24%占同期糖尿病住院人数的8.57%截肢（趾）率高达17.31%第16页/共83页糖尿病足流行病学资料严重的足溃疡使患者生活质量严重下降，而且治疗相当困难，治疗时间长，医疗费用高糖尿病足病变是可防可治的保守治疗如获得成功，可以大大减少医疗费用，瑞典的资料是节省了80%的截肢费用不包括病人残废、失业、收入下降以及截肢带来的其他影响第17页/共83页糖尿病足流行病学资料糖尿病足的早发现和早治疗非常重要糖尿病足治疗中的多学科协作和综合治疗尤为重要第18页/共83页糖尿病周围动脉病变

（PAD）第19页/共83页血管病变动脉粥样硬化、组织缺血Framingham研究中发现，糖尿病男性和女性中缺乏动脉搏动的检出率要较一般人群高50%以上第20页/共83页正常血管第21页/共83页糖尿病患者的下肢血管造影第22页/共83页血管病变右侧腓动脉全段闭塞第23页/共83页血管病变左侧腘动脉全段闭塞第24页/共83页血管病变右侧髂动脉自起始部闭塞左髂动脉管壁虫蚀状第25页/共83页2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查北京地区5所医院（301医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊1年以上，发病年龄>40岁，病程>5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查统一的观察表，统一的研究方法第26页/共83页下肢血管病变发生率及严重程度下肢坏疽8例（2.0%）间歇性跛行28例（7.1%）双侧均有股动脉杂音27例（6.87%）仅左侧杂音5例仅右侧杂音2例足背动脉搏动消失27例（6.87%）双侧消失13例（3.31%）仅左侧消失8例(2.02%)仅右侧消失6例(1.53%)第27页/共83页胫后动脉搏动消失29例(7.45%)双侧消失25例左侧消失1例右侧消失3例超声检查：未检出下肢血管病者36例（9.2%）轻度病变（1种病变）42例（10.7%）中度（2种病变）145例（36.9%）重度（3种病变）122例（31.0%）极重度（4种病变）48例（12.2%）总计有病变者占90.8%，其中重度以上者占43.3%第28页/共83页糖尿病下肢动脉病变的特点病变广泛多部位、多节段，远端为主小血管病变并有微循环障碍手术效果相对差内科治疗为主第29页/共83页-2-101234男性

(对女性)年龄

(每10年)糖尿病吸烟高血压高胆固醇血症纤维蛋白原酒精保护性的

伤害性的TASCWorkingGroup.JVascSurg.2000;31(1suppl):S1-S296.导致PAD/间歇性跛行进展的危险因素第30页/共83页收缩压105

150

195血清胆固醇185

260

335

高葡萄糖0

0

+65岁老年男性平均风险JVasc.Surg.2000;Vol.31,No.1(II):p.S13■

吸烟者■非吸烟者间歇性跛行的危险因素第31页/共83页糖尿病下肢动脉病变的症状可不典型渐进的病变合并神经病变患者多为老年人、男性、吸烟者仔细询问病史和检查下肢动脉很重要第32页/共83页AdaptedfromPyöräläKetalDiabetesCare1997;20:614-620.4S研究：降脂可减少糖尿病并发症辛伐他汀更好0 0.2 0.4 0.60.8 1.0 1.2 1.4P=0.001P=0.087P<0.0001P=0.242P<0.0001P=0.002P=0.097P=0.071P<0.0001P=0.018相对危险性

(95%CI)安慰剂更好降低

增加非糖尿病糖尿病总死亡率慢性心脏病死亡率主要或慢性心脏病事件脑血管事件任何动脉硬化事件第33页/共83页正常的动脉第34页/共83页堵塞后的动脉第35页/共83页血管堵塞与症状的关系第36页/共83页缺血的处理第37页/共83页保守治疗改善周围供血的药物，必然对改善周围神经功能功能有好处654-2、肝素前列地尔(PGE1)

（凯时，保达新、等）西洛他唑（培达）Aspirin安步乐克第38页/共83页血压越低，心脏病事件越小

（LowerBloodPressure,LessHeartRisk）

周围动脉病变（PAD）是全身动脉硬化的变现，是一个独立地能预测心血管事件如心脏中风的指标。PAD时，脂肪沿着动脉壁沉着，减少了主要到腿和足的血液循环PAD的主要危险因素包括糖尿病和高血压“尽管PAD发生率高，是明确的危险因素，但是与冠状动脉相比，PAD或者是被全科医生忽视，或者是没有得到足够的治疗，Hiatt在2003年1月21日的Circulation快通道文章中如此说第39页/共83页ABCD研究结论加强血压控制能有效地减少周围动脉病变患者心血管事件的危险性，无论是使用ACEI还是钙通道抑制剂该研究结果与以往的结论一致，即加强血压控制对糖尿病患者特别有益第40页/共83页西洛他唑（培达）磷酸二酯酶抑制剂抑制血小板活化抑制平滑肌增殖扩张血管降低血甘油三酯心功能差者禁用FDA于1999年批准使用该药第41页/共83页在双盲对照研究中，被证实能明显地增加患者最大行走距离，改善生活质量北美的一项多中心的随机、双盲研究观察了81例慢性的稳定的间歇性跛行患者，服用西洛他唑12周，研究组患者最大的行走距离增加了63%，无疼痛的最大行走距离增加了58%，而安慰剂组则分别增加9.8%和9%第42页/共83页血栓闭塞性脉管炎左足第1趾出现12x9mm2溃疡，单独使用凯时（10μg/天）3周后痊愈。给药前给药2周后给药3周后第43页/共83页糖尿病足患者女53岁糖尿病病史7年使用凯时7周后坏疽痊愈第44页/共83页糖尿病下肢血管病变与糖尿病足患者女53岁糖尿病病史7年使用凯时7周后坏疽痊愈第45页/共83页多学科协作预防糖尿病足病变第46页/共83页糖尿病专科护士--糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者的足,并进行皮肤、指甲和防治溃疡等方面的保健知识的教育,指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制第47页/共83页预防糖尿病足病变了解糖尿病足的危险因素控制或消除这些危险因素如何来应付一些特殊的情况如何来保护自己的足什么情况下应及时看医生等第48页/共83页糖尿病足心理危害第49页/共83页糖尿病足的治疗十分困难

但预防则十分有效2005年世界糖尿病日的口号是“糖尿病与足保护”预防重点为有足病高危因素的患者。第50页/共83页每天必做之事遵照饮食、运动计划按照医生的指导用药血糖监测检查足部第51页/共83页每次就诊必做之事带上血糖记录簿检查足部尿常规量血压第52页/共83页

每年必做之事做1次全面的眼科检查验2次血脂检查2-3次尿微量白蛋白每三个月测一次HbA1c做1次全面的足部血管神经筛查第53页/共83页第54页/共83页足部保健方法加强足部日常护理避免足外伤鞋袜的选择趾甲的问题足病的处理第55页/共83页温度计润肤露第56页/共83页第57页/共83页发现问题：感觉热、凉的地方皮肤变色或者水肿灰甲或发黑足趾间湿润、脚气胼胝、鸡眼、外伤第58页/共83页足部问题的处理方法鸡眼药水第59页/共83页危险第60页/共83页鞋袜的选择第61页/共83页避免：

尖头鞋

凉鞋

高跟鞋

拖鞋第62页/共83页鞋的选择

软皮面厚胶底缚带鞋魔术贴鞋

宽松的鞋头鞋底厚硬鞋内柔软衬里光滑透气性好有鞋带或尼龙搭扣第63页/共83页买鞋的注意事项应在下午三点左右买鞋两只脚都要试穿站起来检查是否合适穿鞋时动作要慢不要一整天都穿新鞋穿新鞋30分钟后检查双脚第64页/共83页适合糖尿病人的鞋第65页/共83页2.设计3.制造1.测试预防足病的个性化鞋垫第66页/共83页第67页/共83页100%羊毛70%至100%棉棉质柔软袜腰要松,不能紧贴踝部以免引起缺血及膝的长袜不宜选用每天更换怎样选择袜子第68页/共83页细心修剪趾甲第69页/共83页确保能看得很清楚直着修剪，避免边上剪得过深剪去尖锐的部分不要让趾甲长得过长不要到公共浴室修脚剪趾甲时应注意第70页/共83页第71页/共83页第72页/共83页确定高危糖尿病足第73页/共83页截肢后溃疡早期溃疡复发预后差第74页/共83页糖尿病足的中医病机基本病机：在于气阴两虚，瘀血阻滞，血脉痹阻，是本虚标实，虚实夹杂之证。治疗原则：温阳通脉，活血祛瘀，调补气血，去腐生肌为主。辨证分型：气阴两虚、瘀血阻络、湿热毒盛。第75页/共83页中药足浴液的配置气阴两虚型：太子参30，生芪30，牛膝15，威灵仙30，青风藤30，海风藤30，地龙30瘀血阻络型：制附片20，细辛10，制川芎