糖尿病治疗的学习教案

糖尿病治疗的学习教案第1页/共79页根据空腹和餐后血糖进行高血糖的诊断空腹血糖(mmol/l)(mg/dl)糖尿病糖尿病风险类别餐后2小时血糖(mmol/l)(mg/dl)7.01265.61007.811.1140200正常第2页/共79页糖尿病的定义与特征糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖\蛋白质\脂肪\水\电解质等一系列代谢紊乱。高血糖是糖尿病的主要特征。第3页/共79页糖尿病的诊断

血糖值高

空腹血糖:7.0mmol/L和/或

OGTT或餐后2小时血糖:11.0mmol/L

有三多一少症状，随机血糖200mg/dl

重复测定2次结果都符合上述标准HBA1C：6.5%以上第4页/共79页糖尿病风险增加的类别第5页/共79页糖尿病风险增加的类别

空腹血糖

<7.0mmol/L大于5.6餐后血糖在7.0mmol/L与11.0mmol/L之间第6页/共79页中国目前糖尿病人群在4千万左右（10.8%）

处于糖尿病前期的人数远远多于4千万

亚洲人中以餐后血糖升高表现为主

忽视餐后血糖至少要漏诊一半糖尿病

忽视餐后血糖要漏诊3/4糖尿病前期中国高血糖的情况第7页/共79页糖尿病的发病率中国农村 2-3%（9.4%）中小城市 3-4%北京等大城市 4-5%（11.0%）上海市区10%以上台湾 6-7%（今年公布10%左右）香港 10-12%澳洲华人 10-12%毛里求斯华人 17%第8页/共79页糖尿病的危险因素有多饮，多尿，多食者有原因不明的体重下降者有糖尿病家族史，40岁以上者皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者频发疖痈者工作压力大，容易疲劳者分娩过巨大胎儿者(≥4kg)有过尿糖阳性，或高血糖史者过度肥胖或超重者有近亲是糖尿病患者者第9页/共79页糖尿病的分型易感基因与环境因素相互作用

1型糖尿病（IDDM）自身免疫；病毒感染；化学毒物等

2型糖尿病（NIDDM）不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张等第10页/共79页

糖尿病的分型特点第11页/共79页三多一少：糖尿病的典型症状多饮多食多尿原因不明的体重下降第12页/共79页糖尿病的临床症状绝大部分可以无任何临床表现符合“三多一少”的患者仅占其中一部分具备“三多一少”的患者一般属于糖尿病中晚期，合并多种并发症“三多一少”有助于诊断，但是不一定必须具备大多数患者到疾病一定阶段表现为各种并发症第13页/共79页糖尿病的并发症急性并发症慢性并发症第14页/共79页糖尿病的急性并发症糖尿病酮症酸中毒/昏迷糖尿病高渗性昏迷糖尿病乳酸酸中毒低血糖(2.8mmol/L)急性感染第15页/共79页糖尿病的慢性并发症微血管病变

肾病（蛋白尿）视网膜病（失明）大血管病变缺血性心脏病（心肌梗死）脑动脉硬化（中风）神经病变（手脚麻木）末梢血管病变（足坏疽）第16页/共79页糖尿病的慢性并发症微血管并发症是糖尿病所特有的，糖尿病的诊断就建立在微血管病变的基础上大血管病变的危险在糖尿病风险增加的类别阶段即明显增加绝大部分糖尿病患者死于心脑血管并发症第17页/共79页糖尿病是主要的致盲原因合并视网膜病变合并白内障等第18页/共79页2型糖尿病发展阶段糖代谢正常

（细胞代偿—高胰岛素血症）高风险期（（空腹血糖正常—细胞代偿能力足够）

（进餐后血糖—需要胰岛素量大，代偿）糖尿病阶段

（空腹血糖≥7.0mmol/L,和/或餐后2小时血糖≥11.0mmol/L）（细胞代偿不足）第19页/共79页餐后血糖餐后血糖是反映血糖异常的最敏感指标餐后血糖是血糖全面控制的重要指标之一餐后血糖能够更好地预测心血管危险第20页/共79页糖尿病风险增加的类别严格的饮食控制恒定的运动锻炼适当的药物辅助第21页/共79页餐后高血糖血管损害的细胞内机制餐后高血糖细胞内高糖蛋白激酶C（PKC）活性增强转化生长因子β 血管内皮生长因子 血管紧张素 内皮素TGFβ↑ VEGF↑AT↑NO↓心血管病变肾脏病变视网膜病变二酰甘油DAG，Ga²+内皮细胞通透性↑ 血管收缩 系膜细胞增殖基质蛋白表达增强第22页/共79页高血糖对血管内皮的影响Meal

高血糖

高脂血症

氧化应激血管壁损害过程动脉硬化症不稳定糖聚蛋白激酶C的活力AdaptedfromHallerH.DiabResClinPract1998;40:S43-S49第23页/共79页UKPDS血糖与并发症任何糖尿病相关终点↓21%(相对危险度)微血管病变终点↓37%糖尿病相关死亡↓21%所有原因死亡↓14%心肌梗塞↓14% 卒中↓12%周围血管病变↓43%心衰↓16%P均＜0.05相对危险度以HbAIc＜6%为1,HbAIc每下降1%的下降植.卒中几心衰在血压及并发症的研究中下降更明显.第24页/共79页降低HbA1c能减少并发症风险英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)0-10-20-30-40-50P=0.0099P=0.015P=0.052P=0.000054P=0.029风险的降低[%]**Percentriskreductionper0.9%decreaseinHbA1cUKPDS.Lancet1998;352:837-53.任何糖尿病相关结局微血管病变心肌梗塞视网膜病变12年的蛋白尿-12-25-16-21-34第25页/共79页UKPDS(35)心梗与微血管病最终发生率与平均HbA1c浓度校正后的

发病率

每1000人年[%]806040200567891011心肌梗塞微血管病变注:UKPDS，英国前瞻性糖尿病研究更新的平均HbA1c[%]StrattonIMetal.BMJ2000;321:405-12第26页/共79页DECODE研究结果餐后2小时血糖可预测心血管死亡率若餐后2小时血糖降低2mmol/L：当餐后血糖＞11.1mmol/L时，可预防28.8%的死亡率当餐后血糖＞7.8mmol/L时，可预防20.5%的死亡率无症状性高血糖的筛查，可预测早亡Lancet,August1999;354:617-621第27页/共79页DiabetesInterventionStudy(DIS)研究目的：评估餐后血糖与心血管并发症的相关性研究方法：德国16家医学中心入选1139例患者（男635例；女504例）年龄30~55岁随访11年餐后高血糖是心肌梗塞发生的危险因素

餐后高血糖心血管死亡率升高空腹血糖与心肌梗塞发病率及死亡率无显著的统计学相关HanefeldM,etal.:Diabetologia,1996第28页/共79页DISStudy:餐后血糖与

心肌梗塞发病率、死亡率的关系第29页/共79页*：P<0.05**:P<0.01与对照相比FujishimaDiabetes1996;45(suppl3):514-516糖尿病风险增加的类别*****第30页/共79页IGT是心血管疾病死亡的危险因素，而IFG不是

~TheFunagataDiabetesStudy~观察时间（年）观察时间（年）对象为40岁以上的居民2651名

TominagaM.etal:DiabetesCare,22,920,1999累积生存率第31页/共79页餐后血糖与心血管并发症餐后２小时血糖是心血管死亡率的独立高危因素（ＤＥＣＯＤＥ，１９９１１）餐后２小时血糖增高，死亡率加倍（PacificandLndianOcean.19963)餐后血糖与心肌梗塞发病率和死亡率相关

（DiabetesinterventionStudy\.19963)餐后２小时血糖升高使老年致命性心血管事件发生率升高２倍

(TheRancho-BernardoStudy.19984)第32页/共79页目前治疗方法胰岛素：注射、泵口服抗糖尿病药物口服降糖药物胰岛移植。手术治疗第33页/共79页糖尿病的治疗特点早期治疗长期治疗综合治疗系统治疗个体化治疗

第34页/共79页糖尿病治疗的五驾马车饮食控制运动疗法药物治疗糖尿病教育及心理治疗糖尿病自我监测

第35页/共79页运动饮食药物运动饮食药物运动饮食药物治疗的方法第36页/共79页生活方式是防治的基础和关键饮食控制运动疗法第37页/共79页糖尿病患者的营养原则适度控制体重总热量分配：碳水化合物55-65%

脂肪和油20%-25%每天应平均分配进食量蛋白质15%限制饮酒可用非热卡性而不是营养性甜味剂(山梨醇和果糖)食盐<5克/天，尤其是高血压患者第38页/共79页综合治疗的基本要求饮食控制为基础 终身如日；运动锻炼要适宜 贵在坚持；药物治疗讲效果 治必达标；血糖监测务必做 合理调控；病人教育要普及 助其成医。第39页/共79页血糖的控制目标空腹血浆血糖 (mmol/L)4.4-6.1 良好6.2-7.0 一般>7.1 不良餐后2小时血糖 (mmol/L)<8.0 良好8.1-10.0 一般>10.0 不良第40页/共79页糖化血红蛋白<6.5% 良好6.5-7.5% 一般>7.5% 不良第41页/共79页血压(mmHg)<130/80 良好>130/80-<140/90 一般>140/90 不良第42页/共79页血脂1总胆固醇

(mmol/L)<4.5 良好4.5-6.0

一般>6.0 不良甘油三酯

(mmol/L)<1.5 良好1.5-2.2

一般>2.2 不良第43页/共79页血脂2高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)

>1.1 良好1.1-0.9 一般<0.9 不良低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)<3.0 良好3.0-4.0

一般>4.0 不良第44页/共79页预防糖尿病少饮酒，不吸烟常运动，多果菜限制肥肉限制糖合理膳食少放盐主食宜粗不宜细起居规律足睡眠精神放松情绪稳超重肥胖要避免拜唐苹也不可少第45页/共79页血糖的自我监测医生或健康护理小组应每年检查1－2次患者的自我监测技术。必须检查其技术的质量控制，尤其当其自我检测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时生病时或剧烈运动之前应增加检测次数生病或血糖>20mmol/L(>360mg/dl)时，应测定尿酮体第46页/共79页糖尿病的药物治疗a-糖苷酶抑制剂

——

拜唐苹磺酰脲类药物双胍类药物胰岛素增敏剂胰岛素联合用药第47页/共79页胰岛移植从２０００年胰岛移植的“埃德蒙顿”方案公布后，在历经５年的研究、发展和随访观察中，人们肯定了其临床疗效，也指出了其不足之处，有人对胰岛移植的效果提出了质疑．第48页/共79页胰岛移植进展显著２０００年加拿大埃德蒙顿艾伯塔大学

７例１型ＤＭ有严重低血糖和代谢不稳定着成功进行胰岛移植随访１１．９个月（４．４～１４．９月）

７例均实现了不需Ｉns治疗的效果，未发生严重低血糖第49页/共79页经验经胰腺导管内灌注冷冻的纯净的胶原酶（Ｌiberase）未分离胰岛在不含异种蛋白的培养液中消化和纯化胰岛获取的胰岛细胞不经培养立即经皮肝门静脉穿刺移植应用不含激素的免疫抑制方案：雷帕霉素、他克莫司和达珠单抗第50页/共79页患者接受大量的胰岛移植：平均每例患者移植１１５４７±１６０４胰岛当量／Ｋg体重（ＩＥＱ／kg）其中６例做２次移植１例做３次移植以上５点被视为“埃德蒙顿”方案，是胰岛移植的里程碑．第51页/共79页在２０００～２００５年间５００例１型ＤＭ进行了胰岛移植数量超过了方案公布前的总和２０００～２００４．１１．１艾伯塔大学用“埃德蒙顿”方案成功的为４５例１型ＤＭ进行了胰岛移植第52页/共79页随访８０％患者血Ｃ肽阳性１０％不需要外源性Ｉns治疗，血糖平稳，低血糖发生率减少ＨbＡic６．４％需补充Ｉns治疗者ＨbＡic６．７％移植胰岛完全失去功能为９％（Ｐ﹤０．０５）第53页/共79页胰腺供体

宾夕法尼亚大学临床死亡供体从活体获得部分胰腺用于胰岛移植第54页/共79页活供体避免冷缺血损伤避免直接暴露于炎性介质而导致凋亡胰尾的胰岛含量较多，消化产物体积较小，可能不需要纯化－可以减少纯化过程中胰岛的损失和破坏第55页/共79页移植需要大量胰岛才能达到脱离Ｉns治疗的效果，但常呈现“血液介导炎症反应”

移植胰岛＋血液

触发

组织因子介导凝血酶介导炎症反应血栓形成移植胰岛大量死亡第56页/共79页免疫抑制剂相应的副反应雷帕霉素口腔溃疡腹泻水肿体重消耗血脂异常痤疮卵巢囊肿贫血月经紊乱骨髓抑制中性粒细胞减少间质性肺炎血小板减少

第57页/共79页他克莫司高血压肾功能损害震颤第58页/共79页手术副作用腹腔出血门静脉血栓形成转氨酶升高脂肪肝第59页/共79页目前胰岛移植和

免疫抑制剂方案

并不能完全阻止ＤＭ并发症的发生第60页/共79页研究显示：胰岛移植与胰岛素强化治疗相比☆生活质量评分相似☆慢性并发症没有明显变化第61页/共79页目前把胰岛移植后血Ｃ 肽水平阳性作为移植成功的标志但相当多的患者最终仍需要一定外源性的Ｉns治疗需要对患者接受胰岛移植的获益程度与潜在危害进行全面、准确的评估第62页/共79页DM手术治疗胃流转手术第63页/共79页目前干细胞和异种胰岛细胞移植进入临床尚有困难：通过胚胎干细胞或成人干细胞的诱导转化，使更多患者获得移植胰腺移植设备要求低，容易开展，但仍存在排移问题胰岛移植期待更高的成功率△从ＢＭＩ大的供体获得较多的胰岛移植给ＢＭＩ相对小的供体△寻找更安全有效的免疫抑制剂第64页/共79页胰岛素强化治疗的最佳选择

－－－胰岛素泵目前有广宽的应用前景，将有更完善的功能，使用更加智能化、输入更加精确、使用也更加安全第65页/共79页糖尿病的治疗吸入Ｉns经口服Ｉns胰高血糖素样肽－１（ＧＬＰ－１）细胞因子调节剂糖原合成及糖原分解调节剂大麻素１型受体（ＣＢ－１）拮抗剂食欲调节剂第66页/共79页如何来抑制日益增长的ＤＭ患病率继续加大对ＤＭ研究的投入建立长期的ＤＭ治疗方案致力于ＤＭ预防和早期治疗的研究找到控制相关的代谢疾病－－肥胖病的方法第67页/共79页胰岛素泵治疗胰岛素泵可进行持续、缓慢的２４小时胰岛素输注可进行餐时追加量模仿非糖尿病人的胰岛素分泌根据白天和夜间的需求设置不同的基础率第68页/共79页ＣＳＩＩ胰岛素泵治疗的起始策略每天Ｉns剂量减少２０％１／２作基础量１／２作餐前或餐时追加量根据空腹或凌晨３点血糖调整基础量根据餐后血糖调整餐前或餐时追加量第69页/共79页泵治疗使低血糖显著减少胰岛素注射４０％严重低血糖发生率胰岛素泵１４％ＤＣＣＴ０．５４次／患者·年多项研究０．１～０．３９次／患者·年第70页/