糖尿病肾病的诊断与治疗12

糖尿病肾病的诊断与治疗12第1页/共44页流行病学随着糖尿病发生率的逐年升高，糖尿病肾病的发病人数也相应增加。糖尿病肾病在糖尿病病人中的发病率约为30-35%（I型40%，II型约20%）。根据中华医学会肾脏病分会的初步统计，在我国血液透析病人中，糖尿病肾病占第二位，仅次于肾小球肾炎。第2页/共44页发病机制：典型的糖尿病肾病主要为肾小球硬化症。一般认为这种合并症为全身微血管病变的一部分，主要由于毛细血管基底膜增厚所致。糖尿病时有糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱。葡萄糖经磷酸戊糖通路代谢活跃，促进基膜糖化蛋白合成，高血糖时非酶性糖基化蛋白合成增加，沉着于肾小球毛细血管基膜或直接和基膜结合，使其增厚。另外，这种微血管病变与遗传因素及糖尿病时生长激素升高有关。第3页/共44页发病机制糖代谢紊乱：晚期糖基化终末代谢产物（AGEs）多元醇通路激活蛋白激酶C途径血流动力学障碍脂代谢紊乱血管活性因子，生长因子，细胞因子：

血管紧张素II、内皮素、激肽、NO、ANP、TGFβ等

第4页/共44页糖尿病肾病的肾脏病理改变糖尿病肾病的病理改变，肾组织光学显微镜检查，糖尿病肾病主要的形态学改变包括肾小球肥大，系膜区增宽，基质增加，肾小球基膜增厚，肾小管基膜增厚及分裂，肾小球结节性病变的形成（K-W结节），球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管袢微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化第5页/共44页糖尿病肾病的肾脏病理改变早期（无蛋白尿或微量白蛋白尿时）：细胞外基质增多，肾小球基底膜增厚，肾小球体积增大，肾脏体积相应增大（20%-40%），GFR增高。第6页/共44页糖尿病肾病的肾脏病理改变临床蛋白尿及终末期肾脏改变：

肾小球硬化性改变：弥漫性肾小球硬化：肾小球系膜基质增多、肾小球基底膜弥漫增厚此型表现并非DN特有2.结节性肾小球硬化：肾小球系膜基质增宽，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节，周围毛细血管袢受压或呈小血管瘤样扩张；肾小球基底膜弥漫增厚此型为DN特异表现Bowman囊内颗粒样物质—球囊滴。

小球毛细血管袢部分内皮细胞及基底膜之间嗜伊红物质沉积—纤维素冠。第7页/共44页糖尿病肾病的肾脏病理改变小管间质改变：早期出现小管细胞颗粒和空泡样变性，晚期出现小管萎缩，间质纤维化。肾血管变化：

出、入球小动脉和小叶间动脉玻璃样变性。

肾动脉及分支动脉粥样硬化。

第8页/共44页DN:弥漫性病变囊滴第9页/共44页DN:结节性病变第10页/共44页DN:渗出性病变第11页/共44页糖尿病肾病临床表现：

Ⅰ期：肾小球滤过率增高（约150ml/分），肾体积增大，肾血流量、肾小球毛细血管灌注压及内压增高。肾小球基底膜和系膜正常。经适当治疗可恢复。

Ⅱ期：即正常白蛋白尿期。肾小球滤过率正常或增高，尿白蛋白排出率正常（小于20ug/分或30mg/24小时），运动或应激后排泄增加，祛除诱因后恢复正常。肾小球基底膜增厚、系膜基质增加。血压多正常。

第12页/共44页糖尿病肾病临床表现：Ⅲ期：早期糖尿病肾病。肾小球滤过率大致正常，尿白蛋白排出率持续高于正常（20-70ug/分或70-200mg/24小时），血压轻度升高。肾小球基底膜增厚和系膜基质明显增加，已有肾小球结节型和弥漫型病变及小动脉玻璃样变，并已开始出现肾小球荒废。这一期患者血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。

第13页/共44页糖尿病肾病临床表现：Ⅳ期：临床糖尿病肾病。大量白蛋白，尿蛋白定量持续大于每24小时0.5克为非选择性蛋白尿，严重者尿蛋白大于每24小时3.5克，出现低白蛋白血症、水肿和高血压，往往伴不同程度的氮质潴留和糖尿病眼底病变。肾小球基底膜进一步增厚，系膜基质进一步增加，肾小球荒废。

第14页/共44页糖尿病肾病临床表现：Ⅴ期：即终末期肾功能衰竭。尿蛋白排泄量因肾小球荒废而减少，肾小球滤过率小于10毫升/分钟，伴高血压、低白蛋白血症、水肿，血肌酐、尿素氮升高，食欲减退，恶心呕吐和贫血，代谢性酸中毒，低血钙和高血钾，可继发尿毒症性神经病变和心肌病变。第15页/共44页表

糖尿病肾损害的临床与病理联系

分期

GFR

UAE

血压主要病理改变

Ⅰ期肾小球高滤过期

正常 正常肾小球肥大

Ⅱ期间断白蛋白尿期或 休息正常多数肾小球系膜基质正常运动后正常增宽，GBM增厚

Ⅲ期早期糖尿病肾病期大致持续

正常上述病变加重正常尿蛋白(-)或

Ⅳ期临床糖尿病肾病期渐尿蛋白(+)

上述病变更重 大量蛋白尿

部分肾小球硬化

Ⅴ期肾功能衰竭期

大量蛋白尿

肾小球硬化荒废逐渐

注GFR:肾小球滤过率；UAE：尿白蛋白排泄率；GBM：肾小球基底膜第16页/共44页糖尿病眼底：第17页/共44页早期糖尿病肾病：糖尿病患者半年内连续测定尿白蛋白3次，其中2次以上符合微量白蛋白尿标准（尿白蛋白20-200μg/min或30-300mg/24h），并除外运动负荷、短期内的血糖过高、泌尿系统感染、心功能不全及急性发热等因素影响临床糖尿病肾病：糖尿病患者出现持续白蛋白尿>200μg/min或300mg/24h，若伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除其他肾脏或尿路疾病，临床上即可诊断为糖尿病肾病第18页/共44页糖尿病肾病的诊断：临床+实验室检查：糖尿病病史（一般5年以上）+糖尿病眼底改变+蛋白尿=糖尿病肾病。但此时往往已进入临床蛋白尿期（IV期），治疗效果差、预后差。早期诊断难度大，微量白蛋白尿（30-300mg/24小时）-----III期（波动大，3-6个月内连续3次，2次阳性）I期、II期缺乏有效的实验室指标，病理改变为肾小球体积增大、细胞外基质增大、GBM增厚，在高危人群中应提倡肾活检。第19页/共44页鉴别诊断：糖尿病病人有蛋白尿表现可以为其他肾小球疾病，或与糖尿病肾病并存。各地文献报道的非糖尿病性肾脏疾病（NDRD）比例不同，占入选肾活检的糖尿病患者的10-85%，国内及其他亚洲国家报道以IgA肾病为主，欧美国家以膜性肾病为主。第20页/共44页鉴别要点：病史：5年内出现临床蛋白尿，快速进展肾功能不全，突发肾病综合症血尿：一般无血尿蛋白尿：非白蛋白尿为主肾功能：肾功能不全与蛋白尿程度不一致、GFR快速下降（每月＞1ml/min）眼底：蛋白尿不伴有糖尿病眼底肾脏大小：糖尿病肾病双肾体积往往正常或偏大病理：金标准第21页/共44页糖尿病肾病预后：总体不佳平均10年左右从临床蛋白尿期进入终末期肾衰（ESRD）蛋白尿是最重要的预后因素其他因素：血压、血糖、血脂、眼底、胰岛素抵抗、吸烟、年龄、体重指数、种族、遗传等ESRD、心血管并发症是主要死因第22页/共44页其实，个人认为，在临床工作中，患者对糖尿病肾病的认知和对治疗的依从性才是最重要的预后因素。如何在工作中加强对病人的宣教，增强病人依从性，是临床医生首先需要重视的问题。

耐心、细心、关心第23页/共44页糖尿病肾病的治疗：积极防治早期糖尿病肾病，微量白蛋白尿期是可逆的进入临床蛋白尿期给予一体化治疗晚期给予肾脏替代治疗第24页/共44页非药物治疗改变生活方式：减肥、糖尿病饮食、戒烟戒酒、适当活动饮食治疗：肾功能正常：0.8-1.0g/kg/d肾功能异常：0.6/kg/d+开同

充足的热量供应：35kcal/kg（注意血糖控制），碳水化合物占50-60%（总量250-350g/d），蛋白质占20%（选择优质动物蛋白）

限盐：一般＜6g/d第25页/共44页药物治疗降压血糖控制减少蛋白尿降脂抗凝第26页/共44页降压靶目标：

尿蛋白＜1g/d，130/80mmhg以下尿蛋白＞1g/d，125/75mmhg以下

（越低越好，并非绝对，多药联合，个体化）首选ACEI、ARB多药联合选用长效制剂注意各种药物的不同副作用严格降压比强化降糖的意义更大第27页/共44页降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响降压药种类对血脂影响对血糖影响对血尿酸影响

利尿药

ACEI

AT1RA*β受体阻滞剂α受体阻滞剂

注

钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响?第28页/共44页ACEI及ARB的肾脏保护机制血流动力学效应：主要是减低肾小球内“三高”非血流动力学效应：改善肾小球滤过膜选择通透性及减少细胞外机制蓄积第29页/共44页51015GFRml/min80604020Bp165/110Bp135/85ACEI非ACEI时间（年）降血压在延缓肾损害进展上效果的比较第30页/共44页ACEI与非ACEI药物治疗对肾功能的影响Mannetal.Nephron1990,56:38-4224681012240324

SCr(mg/dl)时间（月）ACEI治疗非ACEI治疗n=80第31页/共44页256(2.9)239(2.7)221(2.5)203(2.3)186(2.1)168(1.9)150(1.7)133(1.5)115(1.3)97(1.1)80(0.9)62(0.7)ACEIStarted

Baseline1234

ABCWeeksCreatinine,mo/L(mg/dl)（A）

肾功能正常，但血容量不足、心力衰竭或双侧肾动脉狭窄；（B）肾功能不全，但无A中所列的情况；（C）肾功能正常，也无A中所列情况不同情况患者应用ACEI后可能的血肌酐变化ArchInternMed/Vol160.Mar13,2000;685-693第32页/共44页控制血糖从糖尿病发生起认真控制血糖靶目标：空腹小于6.1mmol/L餐后小于8.0mmol/L

糖化血红蛋白＜6.5%

个体化第33页/共44页控制血糖尽早应用胰岛素格列喹酮、瑞格列奈类胰岛素促泌剂，α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药可用于轻中度肾功能不全患者糖尿病肾病患者不宜服用二甲双胍或降糖灵（易诱发乳酸性酸中毒）第34页/共44页降低蛋白尿应用ACEI或ARB于减少尿蛋白及延缓肾损害治疗时，应当：足量逐渐加大剂量长期应用数年联合ACEI+ARB+CCB（肌酐升高时）（疗效欠佳，有效率20-30%）雷公藤多甙：部分有效第35页/共44页降脂积极治疗脂代谢紊乱，靶目标：

TCHDL-CTGLDL-C理想<4.5>1.1<1.5<2.5尚可≥4.51.1～0.9<2.22.5～4差≥6.0<0.9≥2.2>4.5*单位：mmol/L

第36页/共44页降脂治疗高脂血症需药疗配合食疗

高胆固醇血症为主者选用羟甲基