糖尿病性多发性神经病

糖尿病性多发性神经病第1页/共30页一、绪论（Introduction)MarchaldeCalvi

1864年首先提出糖尿病是引起多发性神经病的原因之一。DP是糖尿病最常见的表现之一。第2页/共30页

二、流行病学（Epidemiology）

DP的总的发病率30%左右，与年龄、病程、血糖水平、糖尿病类型、身高、舒张压及血脂有关。

DP发病率

病程

7.5%新诊断的DM50%>25Years第3页/共30页三、分类（Classification)一、弥散型远端对称性感觉运动多发性神经病自主神经病

心血管型胃肠型泌尿生殖型异常出汗型对称性下肢近端运动神经病（amyotrophy）第4页/共30页二、局限型颅神经型（

Cranialneuropathy）神经根/神经丛型（Radiculopathy/plexopathy）嵌压性神经病（Entrapmentneuropathy）第5页/共30页感觉纤维元类型FiberTypeSizeModalityA-alpha(I)13-20micrometersLimbproprioception

myelinatedA-beta(II)6-12micrometersLimbproprioceptionmyelinatedA-delta(III)1-5micrometersVibrationmyelinatedPressureC(IV)0.2-1.5micrometersMechanicalsharppain

UnmyelinatedThermalpain

Mechanicalburningpain第6页/共30页第7页/共30页

Small-FiberSensory

Large-FiberSensory

Autonomic

BurningpainLossofvibrationsensationHeartrateabnormalCutaneoushyperesthesiaLossofproprioceptionPosturalhypotensionParesthesiasLossofreflexesAbnormalsweatingLancinatingpainLossofpainSlowednerveandtemperatureconductionvelocitiesGastroparesissensationNeuropathicdiarrheaLossofvisceralpainFootulcerationImpotenceRetrogradeejaculation

第8页/共30页7、远端对称性多发性神经病

（DistalSymmetricPolyneuropathy

，DSP)是DP最常见的形式。主要侵犯四肢远端感觉和自主神经纤维。可由远端向近端发展，甚至到胸、腹部。粗、细感觉纤维均受累，早期以细的为主。第9页/共30页神经越长、受累越早。运动障碍轻，而且仅局限于肢体的远端。主、客观不一致。植物神经功能障碍明显（各种心血管异常、直立性低血压、大小便异常、足底溃疡）。第10页/共30页第11页/共30页DSP亚型——急性疼痛性神经病（Acutepainfulneuropathy，APN)

两大腿疼痛，以夜间明显。感觉过敏，如对被单或衣服。NS检查无明显异常或仅温度觉下降。病前体重下降或血糖控制差。随着血糖的控制，症状改善。第12页/共30页8、近端运动性神经病

（ProximalMotorNeuropathy，PMN)又称糖尿病性肌萎缩（diabeticamyotrophy）50~60岁的男性II

型糖尿病开始为对称或不对称性大腿深部刺痛，继而大腿近端肌肉萎缩、无力。常伴体重下降或血糖控制查。随着血糖的控制，症状改善。第13页/共30页9、单神经病（Mononeuropathy)

颅神经型受累的频率：动眼神经>外展神经>滑车神经。可突然发病，病前额或眼眶周围疼痛。随着血糖的正常，症状多在3个月内改善。第14页/共30页脊神经型

胸、腹神经病常见于老年人。胸、腹部疼痛伴皮节型感觉减退。因腹壁肌力的减弱，可形成疝。常易误诊为心血管病或腹部疾病。嵌压性神经病（

entrapmentorcompressionneuropathy）腕管综合征（正中神经）、跗骨综合征（胫后神经）及肘管综合征（尺神经）第15页/共30页十、病理生理1、代谢学说葡萄糖

山梨醇

肌醇牛磺酸神经传Na+-K+

导速度

ATP酶

醛糖还原酶第16页/共30页‘2、神经内膜缺血学说

动物实验：神经血流量下降，扩张血管的药物对神经传导速度有改善作用。

人的腓肠神经活检示：血管基地膜增厚、血小板集聚、血管内皮细胞增生及血管堵塞。第17页/共30页第18页/共30页3、神经营养因子学说

研究表明：DM患者或动物的由靶组织至神经元胞体的神经生长因子（NGF)的逆向轴突传递减弱。DM患者皮肤中NGF的表达水平下降与小纤维感觉性神经病的早期症状相关。

第19页/共30页第20页/共30页十一、神经系统检查（NeurologicExamination）

感觉检查：

感觉障碍的性质细纤维感觉神经元（针刺痛觉、温度觉）粗纤维感觉神经元

（128~165Hz的振动觉和位置觉）

第21页/共30页

感觉障碍的类型

套式——

polyneuropathy

皮节式

干式

腱反射检查：

下肢腱反射减弱早于上肢，尤其是踝反射。

（腱反射减弱是粗的感觉纤维受损的表现。）

Entrapmentorcompression

neuropathy第22页/共30页第23页/共30页十二、辅助检查

（AncillaryTests）电生理检查

优点：可重复性、无创伤性。缺点：与临床症状的严重程度往往不一致。定量感觉测定（Quantitativesensorytesting，QST）

Computer-assistedsensoryevaluation(CASE)IVdevice

优点：敏感性明显提高。缺点：与患者的注意力及主动参与性有关。

第24页/共30页第25页/共30页第26页/共30页神经皮肤活检（skin-punchbiopsy）

取3~4mm皮肤作免疫组化观察真皮内整个神经纤维的密度

——PGP9.5细纤维感觉神经元的密度

——选择性表达的

P物质及降钙相关肽不足点：缺乏大样本。

第27页/共30页十三、目前的治疗严格控制血糖

维持正常血糖水平，HbA1C<7.5%对症治疗（止痛治疗）

抗癫痫药物(carbamazepineandgabapentin)

非甾体类药物(ibuprofenandsulindac)

三环类抗忧郁药物（amitriptyline,andimipramine）局部止痛药物（Capsaicin0.075%QID)第28页/共30页十四、将来治疗醛糖还原酶抑制剂（Ald