类风湿讲义课程

类风湿讲义课程第1页/共58页风湿病概念累及骨、关节及其周围组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。第2页/共58页风湿病的分类弥漫性结缔组织病

（RASLEpSSSScMCTDPM/DM血管炎）脊柱关节病

（ASReiter综合征PSA炎症性肠病关节炎）感染相关的风湿病（反应性关节炎风湿热）晶体性关节炎（痛风假性痛风）退行性病变（OA）第3页/共58页结缔组织固有结缔组织疏松结缔组织致密结缔组织网状组织脂肪组织血液淋巴组织软骨骨组织第4页/共58页结缔组织病的特点病变累及多系统呈发作与缓解交替的慢性病程属自身免疫性疾病病理基础为血管和结缔组织慢性炎症异质性对糖皮质激素敏感第5页/共58页

类风湿关节炎概述

RA是以对称性多关节炎

为主要临床表现的系统性、异质性、自身免疫病rheumatoidarthritis（RA）第6页/共58页流行病学

1、RA呈全球性分布2、我国患病率0.32~0.36%3、各年龄组均可发病4、成人中多发生于女性

第7页/共58页病因(尚不清楚)1.感染因素：病毒细菌支原体等

①活化B淋巴细胞产生抗体（EB病毒）

②活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释

放细胞因子（cytokins）（超抗原）

③分子模拟（molecularmimicry）

可能途径第8页/共58页2.遗传因素

①RA与HLA-DR4相关连②HLA-DW、DQ，TNF、球蛋白等基因也与RA发病有关第9页/共58页发病机制Unknownantigen第10页/共58页1.RA的基本病理改变是滑膜炎①急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性②慢性期：

a滑膜肥厚有绒毛样突起又称血管翳

b滑膜下层大量淋巴细胞（CD4+T)弥漫分布或聚集成结节状如淋巴滤泡c新生血管和纤维母细胞被激活病理第11页/共58页第12页/共58页2.RA血管炎

①中小动脉、静脉受累

淋巴细胞浸润、内膜增生和纤维化

缺血性或血栓性病变②类风湿结节

中心：纤维素样坏死组织

周围：上皮细胞浸润排列成环状

外被以肉芽组织

第13页/共58页临床表现一、关节表现

滑膜炎

关节结构破坏

㈠、受累关节

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㈡、晨僵

至少历时一小时

持续时间与关节炎程度成正比

㈢、关节痛与压痛㈣、关节肿胀

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㈤、关节畸形

1、血管翳破坏软骨和骨2、肌腱、韧带、腱鞘均可受累

㈥、特殊关节受累的表现

1、颈椎的可动关节2、颞颌关节3、肩髋关节第16页/共58页第17页/共58页第18页/共58页第19页/共58页第20页/共58页第21页/共58页

㈦关节功能障碍的分级

（美国风湿病学院）

Ⅰ级：能照常进行日常活动和各项工作Ⅱ级：可进行一般日常生活和基本职业工作但参与其他活动项目受限Ⅲ级：可进行一般日常生活，但参与某种职

业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活自理和参与工作能力均受限

第22页/共58页二、RA的关节外表现(一)类风湿结节第23页/共58页第24页/共58页

㈡肺

1、肺间质病变2、肺内结节3、胸膜受累

第25页/共58页㈢心脏

心包炎、心肌、瓣膜受累㈣胃肠道㈤肾脏㈥血液系统

1、贫血2、血小板增多3、Felty综合征第26页/共58页㈦神经系统

1、脊髓受压2、周围神经㈧继发干燥综合征

㈨、类风湿血管炎

1、多影响中小血管

2、多伴高RF、低补体、血小板增多第27页/共58页第28页/共58页实验室和其他辅助检查一血象二炎性标志物：ESR/CRP三自身抗体第29页/共58页RF(+)见于所有CTD作为CTD与SpＡ区分指标持续高滴度参与关节外表现预后差正常人２％老人５％阳性也见于乙肝等慢性感染甚至肿瘤等类风湿因子（RF）第30页/共58页

抗角蛋白抗体谱

１.ＡＫＡ２.ＡＰＦ３.AFA4.抗－ＣCＰ

靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白主要成分：环瓜氨酸肽

第31页/共58页六、免疫复合物和补体七、关节滑液八、类风湿结节活检第32页/共58页

九关节Ｘ线检查

Ⅰ期：关节周围软组织肿胀，关节端

骨质疏松Ⅱ期：关节间隙变窄Ⅲ期：关节面出现虫凿样破坏Ⅳ期：关节半脱位和关节破坏后纤维

和骨性强直

第33页/共58页第34页/共58页

治疗原则1、病人教育2、早期治疗3、联合用药4、方案个体化5、功能活动第35页/共58页治疗目的

１、减轻关节肿痛和关节外症状

２、延缓病情的发展

３、保护关节功能，提高生活质量第36页/共58页

药物治疗

１、非甾体抗炎药（NSAID）

２、改变病情的抗风湿药

（DMARD）

3、糖皮质激素第37页/共58页

非甾体抗炎药(NSAIDs)

机制：抑制COX阻止前列腺素合成。COX1COX2

—非选择性COX2抑制剂

双氯酚酸、萘普生、布洛芬、吲哚美辛、尼美舒利、美洛昔康等

—选择性COX2抑制剂萘丁美酮、塞来昔布、罗非昔布等

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NSAIDs共同特点：

1、以口服为主2、除个别外属酸类化合物3、胃肠道不良反应4、久用出现肾间质性损害5、至少服2周才能判断疗效6、不宜同服两种NSAID7、注意个体化第39页/共58页＜1980≥1980S1.强调NSAIDS缓解症状2.早期不用DMARDS3.激素及免疫抑制剂应

用不规范1.早期应用DMARDS2.MTX、SSZ、HCQ--

“Thetopthree”3.DMARDS联合治疗4.对激素、免疫抑制剂及免疫净化再认识5.新的生物及免疫制剂出现类风湿关节炎治疗策略的转变—P.Brooks第40页/共58页改变病情抗风湿药（DMARDs）

1、甲氨喋呤（ＭTX）2、来氟米特（LEF）3、柳氮磺胺吡啶（SASP）4、羟氯喹（HCQ）和氯喹

第41页/共58页改变病情抗风湿药（DMARDs）

5、雷公藤总甙6、环孢素（CyA）7、环磷酰胺（CTX）

第42页/共58页改变病情抗风湿药（DMARDs）

8、生物制剂:TNFa阻滞剂依那西普（益赛普etanercept)英夫利昔单抗（infliximab)

阿达木单抗（adalimumab)

IL-1R拮抗剂IL-6单抗CTLA4-Ig融合蛋白

抗CD20单抗第43页/共58页改变病情抗风湿药应用时机致残或死亡早期3-12个月出现MRI/X线证据窗口期晚期发病第44页/共58页改变病情抗风湿药联合应用

-联合用药优于单一用药

-MTX用于所有联合用药方案

-MTX+SASP+HCQ、MTX+SASP、

MTX+HCQ、MTX+CyA、MTX+LEF

-MTX+生物制剂第45页/共58页糖皮质激素误区：滥用不用第46页/共58页

激素在RA治疗中作用的再认识

—Boers(Lancet,1999);Emery(Lancet,1997)1.强调小剂量激素(≤7.5~10mg/日),尽早减量。2.不应单用激素而无DMARDS。3.建议在用激素时加用钙及维生素D。4.严格掌握适应症：

（1）正规治疗无效（2）血管炎患者

（3）“Bridge”作用（4）局部应用5.激素可否作为起始治疗意见不一。第47页/共58页外科治疗1、滑膜切除术2、关节置换术第48页/共58页护理评估病史

初发年龄、诱因、起病特点、特殊用药史身体评估

疼痛晨僵部位持续时间、关节畸形程度、有无肌肉萎缩、关节功能分级、关节外表现、全身状况等心理-社会资料

评估精神状态、治疗的期望和信心辅助检查

炎症指标、X线、自身抗体测定等

第49页/共58页护理目标关节疼痛、僵硬缓解焦虑程度减轻树立治疗信心、积极配合治疗生活自理、适当工作第50页/共58页护理措施心理护理一般护理病情观察症状护理用药护理第51页/共58页心理护理疏导心理压力树立治疗信心教育病人坚持治疗，定期复查改变依赖性模式，训练独立生

活能力第52页/共58页一般护理急性期注意休息，保护关节功能缓解期鼓励进行功能锻炼冷热疗法、微波射频理疗等均衡营养饮食第53页/共58页病情观察观察关节症状的变化有无合并关节外表现药物有无不良反应情绪变化第54页/共58页症状护理自理缺陷的护理

评估病人自理能力给予必要协助、评估是否需要辅助性器械、请职业康复师指导自理能力训练、康复过程中注意休息关节晨僵的护理

晨起热水侵泡僵硬关节、起床前先活动关节后下床、夜间睡眠带弹力手套保暖晚期病人的护理

防止肌肉萎缩、活动时有人陪同防止受伤、卧床病人鼓励咳嗽