等级医院评审实践与质量持续改进

等级医院评审实践与质量持续改进第1页/共71页主要内容医院基本情况；迎评工作安排；现场评审内容及方法；质量持续改进第2页/共71页3一、医院基本情况第3页/共71页4

占地面积：6.6万平方米建筑面积：20万平方米固定床位：3188张职工人数：3760人年门诊量：154万人次年出院病人：11.5万人次年病房手术：4.3万人次

医院基本情况第4页/共71页占地面积0.5万㎡占地面积1万㎡占地面积5.4万㎡占地面积6.6万㎡1951年建院初期1987年-济医附院1998年2005年第5页/共71页6医院宗旨：一切为了病人；医院精神：团结、严谨、求实、进取院训：盛德日新博学济世医院愿景：扬大爱无疆精神创优质品牌医院第6页/共71页人事制度与分配制度改革：

2001年实行评聘分开及全面质量考核前提下的绩效分配；医院支付方式改革：2004年开始实行128个单病种付费；临床路径管理：2004年对单病种付费的病人实行临床路径管理，2010年成为卫生部临床路径管理试点医院，2012年19684例病人入径；整体化优质护理：2007年成功开展整体化护理服务模式，2010年成为卫生部优质护理服务示范工程首批重点联系医院；医疗质量管理与持续改进：2011年底通过卫生部新一轮三级甲等医院的评审，并进一步完善院科两级质量管理控制体系。

医院的改革与创新第7页/共71页8“以病人为中心”的护理绩效考核分配原则第8页/共71页9

临床路径

整体护理全院、全员、全岗位开展优质护理服务医院的优质护理服务全面履行护士职责专业照顾病情观察治疗处置心理护理健康教育康复指导出院随访第9页/共71页10优质护理基本条件：各部门全力配合----真正“解放”护士时间还给护士345612临床路径，合理用药设备维修，卫生保洁行政后勤部门下收下送药品统一配送到科室检验科下科室采集消毒供应中心下收下送第10页/共71页优质护理服务工作成效保证了医疗质量，重大并发症、严重护理不良事件为0，并发症早期发现率100%。解放家属，改变了“一人看病，全家受累”局面，不需要患者家属参与护理工作，家属放心离开病房。患者满意度达100%，护理服务零投诉。病房环境清洁安静舒适整齐。有效节约了医疗资源和社会资源。优质护理病人数20万余人。第11页/共71页为缓解非胃肠道手术患者术后口渴、减少不必要的输液，术后责任护士对患者进行胃肠功能评估：将患者术后进饮时间由原来的平均6小时缩短至平均2小时；鼓励病人术后早下床、早进水：使拔除尿管的时间由术后平均48小时缩短至12小时，有效降低了泌尿系感染的发生率，降低了抗菌药物的使用率。2012年临床优质护理服务效果第12页/共71页

成立质量控制办公室，不断强化内涵建设，组织开展院、科两级医疗质量评价工作，建立医院终末质量分析评价体系；建立反映医院运行、医疗服务、医疗质量状态的基本数据库，包括：住院死亡类、重返类、医院感染、手术并发症类、患者安全、合理用药和医院管理七大类，共326项质量指标，每月在院周会上对主要指标进行点评分析，用数据指导临床一线工作，有效地促进了医疗质量的监管力度及质量的持续改进。——完善院科两级质量管理控制体系

医疗质量管理与持续改进第13页/共71页

各科室已全面开展镇痛规范化诊疗。通过疼痛评分、镇静评估等方式进行病情综合评估，使医护人员密切关注患者的病情，对患者施行早期康复训练，加快康复进程，进一步改变了患者就医体验，医疗质量与安全进一步提升。医疗质量管理与持续改进

——建立了术后镇痛与癌痛规范化治疗管理机制第14页/共71页镇痛效果：胸外科患者术后2小时咳嗽无痛感；肛肠科痔疮手术后当夜无痛感；骨关节科关节置换病人术后镇痛效果：关节置换病人下地时间由术后平均12小时提前至术后2-5小时内；膝关节直腿抬高由术后2天，平均提前至术后6小时；术后48小时疼痛评分平均由4分降低至1分左右，术后静息疼痛由3-4分降低至运动疼痛0-1分，48小时用镇痛剂的频次由3-4次降低到0-1次，进食时间由术后4.5小时提前至术后2小时，术后当日晚睡眠由3.5小时提高到6小时以上，病人平均住院日缩短1.5天

第15页/共71页

成立回访办公室，进一步做好病人全回访工作，并将预约诊疗工作加入其中。全年共回访出院病人75800人次，整理各类问题和建议近700条。通过开展回访工作，听取到病人中肯的建议和意见，并将存在的问题和建议积极反馈给有关科室整改落实，切实提高了服务质量，拉近了医护患关系，提高了患者满意度。

2012年，在门诊量同比增长

24.3%，出院病人同比增长30.8%

的情况下，病人投诉与形成纠纷

的数量同比下降30%。

回访办公室医疗质量管理与持续改进

——开展出院病人全回访工作第16页/共71页“一站式”门诊：甲状腺乳腺门诊“多学科”门诊：“糖网”门诊“专科”门诊：癫痫专科门诊、帕金森痴呆专科门诊分时段预约：CT、磁共振、超声等检查也实行了分时段预约客户服务部：投诉热线、电话随访、满意度调查、健康咨询、双向转诊等医疗质量管理与持续改进

——优化门诊服务流程第17页/共71页门诊量154.11万人次，较上年增长24.3；出院病人11.5万人次，同比增长30.8%；病房手术数量4.3万例，同比增长19.2%；全年实现总收入15.48亿元，同比增长33.3%；医院平均住院日为9.26天，药占比29%，材料占比13.9%2012年主要运行指标第18页/共71页2011Text201120061926元每出院病人材料收入43%44%1810元2012每病人手术总收入6833元6809元2012药品及材料收入占总收入比例201120122011、2012年全院耗材、药材占比对照第19页/共71页二、迎评工作安排第20页/共71页成立组织、拟定方案、宣传发动、明确分工、学习标准

解读细则、修订制度、完善流程、全面落实、持续改进医院将“评审标准实施细则”进行分工；评审标准实施细则核心条款；（三级医院48款）各部门梳理各自负责的相关条款分布。医院在提交评审申请材料前应当开展不少于6个月的自评工作。第21页/共71页名称章节标准条款核心（核心★）与护理相关条款护理主要负责核心条款★第一章坚持医院公益性16313341300第二章医院服三章患者安全1102526424111第四章医疗质量安全管理与持续改进1271633792791212第五章护理管理与持续改进153053250492第六章医院管理1116010762421合计66734263648217886三级医院第一章至第六章各章节——护理相关的条款第22页/共71页准备及迎评工作流程

对照标准组织学习

分解标准，找出与护理有关的条款（共计217）根据相关条款评估我院的护理工作

逐条梳理

空白项（目前未做）

需进一步完善的工作

达到标准要求的工作

分析、总结整理、归档分工负责PDCA反复自查，评定等级查缺补漏，提升各条款的等级第23页/共71页24质量、安全、服务、管理、绩效质量安全病人：改善病人安全、改善就医流程、改善照护质量医院：降低风险、持续提升医疗质量及病人满意度员工：凝聚团队共识与默契、改善沟通与运作模式第24页/共71页质量持续提升策略规划的ABCDEAssessment评估SWOT–优势、弱势、机会与威胁具体问题发展规划策略取向策略目标目标衡量标准制定Baseline基线设定Components战略组成达到持续改进的目标

采取修正行动DowntoSpecifics细化落实Evaluate评估表现我们目前在哪里？我们希望到哪里？我们如何做到？

我们做的如何？差距行动计划收集反馈、修正计划追踪方法学三甲医院等级评审636条要素条款

PDCA第25页/共71页26质量与安全工程的着力点

----提升全体员工质量意识、建设安全文化质量与安全制度质量知识与技能优质的医疗与护理结果内部系统支持组织架构、制度流程

医院希望得到的成果满意的顾客表现培训、辅导与咨询

员工的行为表现医护一线追踪检查、访谈以了解医院医疗质量管理现状诊疗规范、技能操作指南临床路径…..质量安全服务管理绩效回头推荐传播持续改进第26页/共71页反复组织培训学习考核分层次培训考核：护理部人员培训；护理质控人员培训；护士长培训；护理人员培训。培训考核内容：三基三严培训及制度、常规、标准、流程等专业知识技能的培训考核；岗位准入及岗位职责落实；细则学习解读；安全目标培训；院感知识技能培训；如洗手依从性、多重耐药菌感染管理等等管理工具培训；各种应急演练。如突发公共卫生事件、火灾、急救技术等等第27页/共71页28三、现场评审内容及方法第28页/共71页29《医院评审暂行办法》

——于2011年9月21日卫医管发〔2011〕75号印发医院评审原则政府主导、分级负责、社会参与、公平公正医院评审方针以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵第29页/共71页30医院评审内涵体现以病人为中心；关注质量、安全、服务、管理、绩效；持续改进理念深入人心（等级评审、JCI评审）；系统化、数据化管理；全面质量控制；医院管理工具的应用；四大管理体系：大培训、大运行、大质控、大应急本周期等级医院评审特别强调整体评价过程管理环节质量持续改进追踪检查法；临床路径；单病种质量管理第30页/共71页深刻理解评审标准的实质新一轮医院评审是借鉴美国医院评鉴理念：

——关注医院质量与安全的持续改进；运用ＰＤＣＡ循环管理理念和工具进行质量管理；运用追踪方法学的管理理念和工具进行质量管理；等级评审的创建紧密结合临床工作；注意管理和实施的有效结合——长效机制、有效机制。第31页/共71页评审中的关注点建立一个机制：质量与安全管理长效机制-长效及有效机制。关注一个核心：质量与安全-核心制度的落实围绕一个中心：“以人为中心”。人有两方面：病人、工作人员。第32页/共71页检查的方法（借鉴JCI理念）注重实际：不看你怎么写、不听你怎么说、就看你怎么做，注意做好记录；注重整体：不以个案为依据，注重全面。评审中树立：管理不是为了说我们没有问题，正是为了发现问题、改进问题。改变那种：不管理没有问题，无知才无畏。评审中注重：质量管理与评审工作紧密结合，杜绝分离。不提倡补记录、改病历、停手术等单纯迎查行为。第33页/共71页34医院书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。周期性评审包括第34页/共71页35完成“三个转变”在发展方式：规模扩张型质量效益型；在管理模式：粗放行政化精细信息化；

扩大分配在投资方向：投资医院发展建设提高医务人员收入

新一周期医院评审评价目的实现“三个提高”提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量：以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇：通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。第35页/共71页评审的总体目标——实现医改总体目标为人民群众提供：安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。第36页/共71页37医院评审标准评估结果表达

ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格达标率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率≤60%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无第37页/共71页38项目类别第一至六章基本标准核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%条款的性质结果合格良好优秀有机制且能有效执行有监管有结果好有持续改进成效良好PDPDCPDCA评审表述方式（三级）第38页/共71页第七章日常统计学评价第一节医院运行基本监测指标第二节住院患者医疗质量安全监测指标（二级三级不同）第三节单病种质量指标第四节重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标第五节合理用药监测指标第六节医院感染控制质量监测指标第39页/共71页40护理管理组评审条款、内容及方法

第三章患者安全（4款）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

3.7.1.1；3.7.2.1（2款）八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1.1；3.8.2.1（2款）

；

第五章护理管理与质量持续改进（53款）一、确立护理管理组织体系：5.1.1.1～5.1.4.5（10款）；二、护理人力资源管理：5.2.1.1～5.2.5.2（12款）；三、临床护理质量管理与改进：5.3.1.1～5.3.12.1（12款）；四、护理安全管理：5.4.1.1～5.4.6.1（6款）；五、特殊护理单元质量管理与监测：

5.5.1.1～5.5.3.4.1（13款）。合计：57个条款，其中核心条款2款第40页/共71页41

医院领导全面履行对护理工作的领导责任有护理工作管理目标护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和发展方向一致协调与落实各部门对护理工作的支持（与相关科室及职能部门的联席会议记录，院长办公会记录等，各项措施落实）相关人员知晓护理管理组织体系第41页/共71页42

组织管理图，各层级职责Subtitle

护理部垂直管理职能的落实护理部科护士长（按需设置）护士长第42页/共71页43

护理岗位临床护理岗位其他护理管理岗位

≥95%第43页/共71页44制度建设与标准规范规章制度（核心制度）质量控制标准护理常规（体现专业性、适用性）技术操作规范工作流程管理人员必须掌握：PDCA循环管理方法的应用第44页/共71页45制度、标准、规范及流程重在落实

持续改进反馈监管培训执行健全整改第45页/共71页46

护理人力资源管理：

人员配备的原则护理工作量

（基础）

患者病情（患者特点、护理等级比例、床位使用率）第46页/共71页47

在职培训专科护士培养与使用

继续教育培训与考核全面落实岗位培训第47页/共71页48培训原则：以用为本，满足岗位需求

分层级培训专业需求与临床护理模式相适应专科护士培训计划与基地建设落实护士是否知晓在工作中是否落实大科培训计划护理部培训计划科室培训计划第48页/共71页49落实分级护理制度（包括危重患者、围手术期等）有分级护理制度，内容公示护理人员掌握分级护理的内容患者护理级别与病情相符，标识清楚护士了解病人情况病情观察评估及时

临床护理质量管理与持续改进第49页/共71页50医嘱执行正确（执行口头医嘱的原则、医嘱执行流程、查对流程等）护理措施到位（包括生活照顾、基础护理、治疗处置、病情观察、健康指导及心理护理等，有无护理不当引起的并发症及并发症防措施）

风险评估准确，安全措施有效

健康指导有针对性

第50页/共71页51

观察用药后的反应危重患者、围手术期患者护理常规重点环节患者的交接（手术前后、转科等）护理记录规范第51页/共71页52临床输血管理有输血操作规范并执行执行双人核查制度输血过程的观察记录符合规范要求护士了解输血反应及处理预案、报告处理制度与流程第52页/共71页535．3．2．1优质护理服务落实到位。（★）(二级医院非核心条款)【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2．患者与医护人员满意度高。第53页/共71页54

5．3．3．1实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2．科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3．主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【Ａ】符合“Ｂ”，并对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。第54页/共71页55临床护理模式——责任制整体护理＊

责任到人，病人有“唯一”责任护士；＊分管护士对当班所分管病人实施全程护理（生活照顾、基础护理、治疗处置、病情观察、健康指导及心理护理等各项护理工作落实到位）；＊护士能级与分管病人病情相对应，等。第55页/共71页56

保障仪器、设备和抢救物品的有效使用

有使用及管理制度和操作流程性能良好熟练操作出现意外会处理，有处理预案及措施第56页/共71页57护理查房、护理会诊、护理病历讨论

有相关制度有会诊护士资质要求，体现护士专业技术能力有记录第57页/共71页58护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施有年度护理质量工作计划，并计划落实到位；护理质量与安全管理委员会定期召开会议；设专职人员负责护理质量管理，有考核记录；对护理质量的监管有定期的总结分析，体现持续改进。

护理安全管理第58页/共71页59不良事件管理

有主动报告护理安全（不良）事件与隐患的制度有报告途径，与医疗安全（不良）事件统一护理人员知晓报告制度与途径，并主动报告对不良事件有成因分析与讨论，有修订制度或完善工作流程的案例对护理人员定期培训警示教育，有记录

第59页/共71页60风险管理跌倒、坠床、压疮等高危患者进行风险评估（评估标准）采取相应的预防措施（警示、教育、防护措施等）发生问题后处理和报告流程有改进措施第60页/共71页61特殊药品管理护理人员掌握麻醉药品、精神药品、易混淆药品、高危药品等使用管理制度按制度要求进行药品使用与管理第61页/共71页62临床护理技术操作有培训计划并落实察看或模拟操作（正在实施的或培训计划涵盖的）并发症的预防有规范，护士知晓并能够正确处理第62页/共71页63

应急预案

有紧急意外情况的应急预案和处理流程，包括但不仅限于用药、治疗、输血、标本采集、围术期管理、安全管理有培训与演练，人人知晓第63页/共71页64与全院其他护理单元管理要求一致建筑布局及流程设计合理人员结构及配置合理严格执行消毒隔离制度突发应急事件的处理预案与演练特殊护理单元质量管理与监测第64页/共71页65有重点环节管理要求并有效落实

1、手术室：手术安全核查制度，患者交接、安全用药、手术物品清点、标本管理、患者访视等制度，突发事件应急处理（有预案、培训、演练及总结分析）等。

2、供应室：消毒灭菌物品集中管理，器械清洗效果、监测制度的落实及追溯系统的建立等。

3、新生儿室：新生儿安全管理、重症新生儿护理规范、身份识别、新生儿喂养、手卫生及突发事件应急处理（有预案、培训、演练及总结分析）等。

《二级医院评审标准实施细则》——第五章第65页/共71页66

评审方法调查访谈:

院领导、护理部门负责人、科主任、科护士长、护士长、护士、病人及家