【大学课件】脑出血疾病护理

病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。

病例导入docin/sundae_meng现在是1页\一共有73页\编辑于星期一结合上述病例请思考：1.为什么诊断为脑出血？2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？3.脑出血是否有“三偏征”？4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.怎样治疗、护理？

病例导入docin/sundae_meng现在是2页\一共有73页\编辑于星期一一、概念原发性非外伤性脑实质内的出血。脑出血病死率、致残率高。占脑卒中20％～30％。docin/sundae_meng现在是3页\一共有73页\编辑于星期一二、病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；颅内动-静脉畸形；脑动脉炎及血液病。

★docin/sundae_meng现在是4页\一共有73页\编辑于星期一1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝（二）发病机制docin/sundae_meng现在是5页\一共有73页\编辑于星期一基底神经核组成屏状核尾状核杏仁核豆状核头体尾壳苍白球docin/sundae_meng现在是6页\一共有73页\编辑于星期一病理变化

70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。

出血→血肿→颅内容积↑↓

↓

↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫docin/sundae_meng现在是7页\一共有73页\编辑于星期一糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑出血颅高压

脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素docin/sundae_meng现在是8页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现---临床特点

多见于50岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。与脑血栓形成鉴别docin/sundae_meng现在是9页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现—神经系统表现基底节区、内囊出血

壳核出血量

<30ml或丘脑数毫升出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲

轻型头和双眼球向病灶侧凝视

失语

系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致docin/sundae_meng现在是10页\一共有73页\编辑于星期一docin/sundae_meng现在是11页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现基底节区（内囊）出血

壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血

对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲

重型

高热、昏迷、瞳孔改变

呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致

docin/sundae_meng现在是12页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现

脑叶出血顶叶出血最常见。头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出血破入珠网膜下腔）。偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。docin/sundae_meng现在是13页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现脑桥出血

脑干出血最常见部位。少量出血----交叉性瘫痪，凝视瘫肢

大量出血----立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸衰竭、四肢瘫痪。多于48小时内死亡。

docin/sundae_meng现在是14页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现小脑出血

轻者---眩晕、共济失调但无肢体瘫痪（常见临床特点）频繁呕吐、枕部剧烈疼痛。

重者----发病时或发病后12－24小时内出现颅内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血肿压迫脑干之故）。docin/sundae_meng现在是15页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现脑室出血

轻者----

头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识障碍及局灶症状。

重者----

立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性瘫痪而迅速死亡。docin/sundae_meng现在是16页\一共有73页\编辑于星期一五、辅助检查头颅CT或MRI（首选检查项目）

病后立即出现高密度影像。docin/sundae_meng现在是17页\一共有73页\编辑于星期一五、辅助检查脑脊液（非常规检查）外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。脑血管造影动脉瘤、血管畸形征像。docin/sundae_meng现在是18页\一共有73页\编辑于星期一六、诊断要点50岁以上高血压患者体力活动或情绪激动时突然发病迅速出现局灶定位症状和全脑症状头颅CT或MRI呈现高密度影像docin/sundae_meng现在是19页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点治疗原则防止再出血；控制脑水肿；降低颅内压；维持机体功能；防止并发症。docin/sundae_meng现在是20页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点一般治疗1.就地诊治，避免搬动；卧床休息2-4周，床头抬高；昏迷体位2.适当镇静3.头部降温docin/sundae_meng现在是21页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点控制脑水肿

20％甘露醇、速尿、10％复方甘油、地塞米松、10％白蛋白。

注意:甘露醇的致肾衰作用;

激素的的致应激性溃疡作用。关键环节docin/sundae_meng现在是22页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点控制血压

血压高于220/120mmHg时行降压处理。常用速尿（作用缓和）。应将血压控制于较平时略高水平急性期血压骤然下降提示病情危重docin/sundae_meng现在是23页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点补充热量，维持水电解质酸碱平衡防治并发症手术治疗

开颅血肿清除术；脑室引流术等。

docin/sundae_meng现在是24页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点手术适应症：

①年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；②小脑出血血肿超过10ml；③壳核出血血肿超过50ml，或发展有脑疝迹象；④脑叶出血超过40ml；⑤阻塞性脑积水。docin/sundae_meng现在是25页\一共有73页\编辑于星期一docin/sundae_meng现在是26页\一共有73页\编辑于星期一docin/sundae_meng现在是27页\一共有73页\编辑于星期一八、护理评估病史

高危因素、诱因、局灶和全脑症状。身体评估

肢体肌力、肌张力、血压、瞳孔、神志。辅助检查

头颅CT或MRI。docin/sundae_meng现在是28页\一共有73页\编辑于星期一九、常用护理诊断疼痛意识障碍躯体移动障碍语言沟通障碍有受伤的危险有皮肤完整性受损危险潜在并发症

脑疝、消化道出血、坠积性肺炎、泌尿系感染

docin/sundae_meng现在是29页\一共有73页\编辑于星期一十一、护理措施－－一般护理1.休息与安全急性期：绝对卧床休息；抬高床头；侧卧；冰帽；避免刺激2.饮食护理：禁食2-3d，鼻饲流质3.大小便护理docin/sundae_meng现在是30页\一共有73页\编辑于星期一十一、护理措施--病情观察生命体征、意识、瞳孔潜在并发症－脑疝观察前驱症状：

剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁不安、血压进行性升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍进行性加重、两侧瞳孔大小不等

docin/sundae_meng现在是31页\一共有73页\编辑于星期一十一、护理措施—病情观察脑疝处理1.建立静脉通路，20％甘露醇脱水（30分内滴完）2.避免引起颅内压增高因素3.备好气管切开包和脑室引流包docin/sundae_meng现在是32页\一共有73页\编辑于星期一十一、护理措施－－病情观察潜在并发症－上消化道出血呕血、黑便、胃液

docin/sundae_meng现在是33页\一共有73页\编辑于星期一护理措施－－用药护理

护理措施-----康复、心理护理卧床---定时翻身早期锻炼的重要性坚持锻炼，1～3年内症状可逐渐改善docin/sundae_meng现在是34页\一共有73页\编辑于星期一十二、保健指导病人及及家属积极配合治疗的重要性饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响情绪对疾病的影响自测血压疾病知识介绍docin/sundae_meng现在是35页\一共有73页\编辑于星期一脑血栓形成和脑出血特征比较

项目

脑血栓形成

脑出血好发部位大脑中动脉影响内囊区，表现为“三偏征”。豆纹动脉影响内囊区，表现“三偏征”起病情况静态，慢，生命体征：平稳动态，快，生命体征：不平稳首选CT发病24h内CT正常。立即显示病变部位、范围。严重并发症

颅高压、脑疝主要治疗超早期溶栓。脱颅压、降血压。护理重点早期康复护理。严密监护，防止再出血。docin/sundae_meng现在是36页\一共有73页\编辑于星期一1．诊断分析该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。

病例分析docin/sundae_meng现在是37页\一共有73页\编辑于星期一2、护理分析颅高压——立即头高位，配合使用甘露醇等。意识障碍、大小便失禁——禁食。防止压疮。做好生活护理。有再次脑出血的可能——严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。

病例分析docin/sundae_meng现在是38页\一共有73页\编辑于星期一有失用综合征的危险——早期康复。可能会出现并发症——预防并发症护理。饮食问题——禁食24～48h，此后酌情进食。docin/sundae_meng现在是39页\一共有73页\编辑于星期一课堂小结脑出血——急性脑血管病，最严重。病因——高血压、脑动脉硬化最常见部位——豆纹动脉，影响内囊区。诱因——激动、用力时快，多颅高压，CT立显血灶。最重并发症——脑疝治疗——甘露醇脱颅压、慎重降血压。护理——降颅压、观察、防再出血。docin/sundae_meng现在是40页\一共有73页\编辑于星期一蛛网膜下腔出血docin/sundae_meng现在是41页\一共有73页\编辑于星期一

蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。概述docin/sundae_meng现在是42页\一共有73页\编辑于星期一分类原发性SAH：各种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管自发性破裂，血液直接流入珠网膜下腔。继发性SAH：脑出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液间接流入蛛网膜下腔。

docin/sundae_meng现在是43页\一共有73页\编辑于星期一二、病因和发病机制病因

颅内动脉瘤（最常见），动静脉畸形；脑底异常血管网病；感染性脑动脉炎、颅内肿瘤、结缔组织疾病、血液病。docin/sundae_meng现在是44页\一共有73页\编辑于星期一二、病因和发病机制发病机制动脉瘤和动静脉畸形

管壁薄弱

血管破裂蛛网膜下腔血液血压骤升、饮酒、吸烟docin/sundae_meng现在是45页\一共有73页\编辑于星期一三、病理生理颅内容物增加颅内压增高脑疝血液刺激脑膜剧烈头痛和脑膜刺激征血液刺激丘脑下部和脑干高血压和心律紊乱

血细胞分解释放5-羟色胺及内皮素和缓激肽等脑动脉痉挛甚至脑梗死docin/sundae_meng现在是46页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现★docin/sundae_meng现在是47页\一共有73页\编辑于星期一临床特点可见于各年龄组；

多有明显诱因而无前驱症状；剧烈头痛及呕吐和脑膜刺激征阳性；

眼底玻璃体膜下片状出血和血性CSF；

发病后2－3天低到高热。

docin/sundae_meng现在是48页\一共有73页\编辑于星期一1.诱因：情绪激动、用力、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等2.临床表现在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度3.神经系统表现★：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。docin/sundae_meng现在是49页\一共有73页\编辑于星期一脑膜刺激征▲颈强直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布鲁金斯基征）

docin/sundae_meng现在是50页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现并发症－再出血

蛛网膜下腔出血的致命性并发症。

多见于起病24h、4W内且尤以第2W最多；症状和体征又复出现或加重；

CT和CSF检查提示新的出血。

docin/sundae_meng现在是51页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现并发症－脑血管痉挛

死亡和伤残的重要原因。出血后3-5d出现

症状：意识障碍和局灶神经体征如偏瘫等。

docin/sundae_meng现在是52页\一共有73页\编辑于星期一四、临床表现并发症－脑积水出血后1周内出现

症状：嗜睡、精神运动迟缓，重者颅内高压。

docin/sundae_meng现在是53页\一共有73页\编辑于星期一五、实验室及其他检查头颅CT（首选）蛛网膜下腔出现高密度影像。脑脊液(最具诊断价值和特征性检查)

CSF呈血性，诱发脑疝危险。脑血管造影

确定动脉瘤和血管畸形位置。docin/sundae_meng现在是54页\一共有73页\编辑于星期一六、诊断要点三方面资料

1、突发剧烈头痛伴恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性；

2、CSF呈均匀血性、压力增高；

3、CT示珠网膜下腔高密度影像。docin/sundae_meng现在是55页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点一般治疗

绝对卧床4－6W；

避免一切可致血压及颅内压增高的诱因；

烦躁不安者给予镇静剂；

保持呼吸道通畅；降温、维持水电解质平衡、防止褥疮等。docin/sundae_meng现在是56页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点脱水降颅压

20％甘露醇、速尿等。防止再出血（止血）

调控血压：抗纤溶药：6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏等。防治脑血管痉挛

Ca++拮抗剂：尼莫地平、尼群地平等。docin/sundae_meng现在是57页\一共有73页\编辑于星期一七、治疗要点腰穿放出脑脊液

10-20ml／次，可降低颅内压，减轻头痛。有诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。手术治疗去除病因、及时止血、预防再出血及血管痉挛、防止复发。在发病后24－72小时进行。docin/sundae_meng现在是58页\一共有73页\编辑于星期一九、常用护理诊断疼痛与出血致颅内压增高有关。恐惧潜在并发症再出血、脑疝。docin/sundae_meng现在是59页\一共有73页\编辑于星期一十一、护理措施－一般护理1.绝对卧床休息4～6周2.头高位，定时翻身3.避免诱因4.低盐低脂易消化饮食5.保持大便通畅6.适当镇静病情观察docin/sundae_meng现在是60页\一共有73页\编辑于星期一十一、护理措施－病情观察1.生命征、意识2.防止再出血十一、护理措施－用药护理docin/sundae_meng现在是61页\一共有73页\编辑于星期一告知病人：日常生活中应注意保持情绪稳定；饮食与疾病的关系；保持大便通畅的重要性；应避免剧烈运动。及早进行脑血管造影和手术治疗的必要性；十一、护理措施－保健指导docin/sundae_meng现在是62页\一共有73页\编辑于星期一

TIA脑血栓形成脑栓塞脑出血SAH病因动脉粥动脉粥风心二高血压动脉瘤样硬化样硬化狭房颤多见中老年中老年各年龄中老年各年龄起病突然缓慢急骤较急急骤方式安静休息活动活动激动用力激动高峰数分钟数小时数秒或数分至数日时间

至2日更短数小时症状局限性局灶局灶定位局灶定位头痛特点神经症状定位意识障碍全脑症状脑膜刺激征CT

低密度灶低密度灶高密度影高密度影各种脑血管病比较docin/sundae_meng现在是63页\一共有73页\编辑于星期一思考题1．短暂性脑缺血发作下列描述不正确的是A．动脉粥样硬化为主要病因B．反复发作与小动脉微栓塞有关C．全脑症状突出D．是脑血栓形成的主要危险因素docin/sundae_meng现在是64页\一共有73页\编辑于星期一2．短暂性脑缺血发作的临床特点是A．多见于50岁以上有高危因素者B．安静或活动时缓慢起病C．48h内症状完全恢复D．常留神经功能缺失症状docin/sundae_meng现在是65页\一共有73页\编辑于星期一3、关于脑血栓形成下列描述哪项不正确？