精神神经系统药物的合理应用

精神神经系统药物

的合理应用

李焕德

中南大学湘雅二医院第一页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

提纲

精神神经系统药物的特点精神神经系统药物的分类

精神药品的管理精神神经系统药物的合理应应

小结第二页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用精神神经系统药物的特点品种多作用复杂副反应多而严重过量时容易中毒,后果严重特殊管理制度第三页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用精神神经系统药物的分类

广义的分类

*中枢兴奋药

*解热镇痛

*中枢镇痛药

*抗癫痫药

*镇静、催眠及抗惊瘚药

*抗震颤麻痹药

*抗精神病药

*抗焦虑药

*抗躁狂药

*抗抑郁药

*影响脑代谢及促智药第四页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用精神神经系统药物的分类

本课程重点讨论

*抗精神病药

*抗抑郁药

*镇静、催眠及抗惊瘚药

第五页，共五十九页。

精神神经系统药物的合理应用

精神药品的管理

2001.12.1施行的中华人民共和国药品管理法第三十五条国家对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品实行特殊管理在此基础上于2005.11.1施行的麻醉药品和精神药品管理条例共分九章八十九条,对于这两类药品的生产、销售保存等有了明确的法律依据第六页，共五十九页。

精神神经系统药物的合理应用

精神药品的管理

在2007年版的麻醉精神药品品种目录中精神药品分为两类第一类中与基层医院有关的品种

*苯丙胺、安非拉酮、丁丙诺啡、氯胺酮、哌醋甲酯(利他灵)、三唑仑第二类品种较多

*异戌巴比妥、咖啡因、安钠咖、去甲伪麻黄碱、氟硝西泮、阿谱唑仑、巴比妥、氯硝西绊、地西

泮、咪达唑仑、曲马多第七页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用8抗精神病药物的分类

与有关概念

精神药物.精神药品.抗精神病药是三个不同的概念,但又相互关联

李焕德中国药学杂志1996.31(2):73

精神药物精神病治疗药物拟精神病药抗精神病药吩噻嗪类噻吨类丁酰苯类其他类(非典型)抗焦虑药二苯甲烷类氨甲酸酯类苯二氮卓类其他类抗抑郁药三环类四环类单胺氧化酶类其他类(SSRI)抗躁狂药锂盐卡马西平精神振奋药哌甲酯.苯丙胺等第八页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗精神病药物的发展进程9

30S40S50S60S70S80S90S2000S氯氮平利培酮奥氮平喹硫平阿立派唑齐拉西酮非典型抗精神病药物典型抗精神病药物ECT氯丙嗪

氟哌啶醇氟奋乃静硫利达嗪洛沙平奋乃静第九页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用目前常用抗精神分裂症药物的临床分类

第一代:典型抗精神病药

阻断多巴胺D2受体作用强于阻断5-HT2A受体的作用,氯丙嗪.氟

哌啶醇

第二代非典型抗精神病药

阻断多巴胺D2受体作用弱于5-HT2A受体的作用

*

Ⅰ类利醅酮,齐拉西酮

*Ⅱ类多受体作用药氯氮平,奥氮平,喹硫平

*

Ⅲ类D2受体部分激动剂(多巴胺系统稳定剂):阿立哌唑第十页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药且严

重影响治疗效果

常见主要不良反应(ADR)

---锥体外系副反应,迟发性运动障碍(EPS.TD)---对肝脏的影响

---胆碱能副作用

---组胺受体拮抗作用

---代谢综合征,脂代谢异常.血糖增高.体重增加

---性功能障碍是不能持续治疗的重要原因

---1肾上腺素能受体拮抗作用心电图QT间期延长

第十一页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药

特殊的不良反应(ADR)

体重增加及相关疾病所致的危险性,已成为精神分裂症的首位死因,美国糖尿病协会(ADA）美国精神病协会（APA）美国临床内分泌协会及北美肥胖研究协会联合声明(ADA/APA声）指出:临床治疗中选择抗精神病药物首要的考虑是药物是否引起代谢性疾病

第十二页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药

特殊的不良反应(ADR)

*

抗精神病药致药源性高血糖症危害HauptDWetal.ClinPsychiatry.2001;62Suppl27:15-26.发生酮症酸中毒导致2型糖尿病原糖尿病病情加重其他严重的糖尿病并发症精神病患者接受抗精神病药物治疗，导致药源性高血糖症的危害第十三页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药

特殊的不良反应(ADR)

*

抗精神病药致药源性高血糖症危害

HauptDWetal.ClinPsychiatry.2001;62Suppl27:15-26

糖尿病的并发症急性并发症慢性并发症酮症酸中毒非酮症高渗乳酸酸中毒

低血糖症大血管并发症微血管并发症各种大血管事件糖尿病肾病糖尿病眼底病变糖尿病神经病变糖尿病皮肤病变合并各种感染、肿瘤等第十四页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点

临床治疗药物中不良反应的发生率仅次于抗肿瘤药特殊的不良反应(ADR)

儿童使用抗精神药物ADRs发生率为67.9％.而非抗精神药ADRs发生率仅为15.5％儿童抗精神药不良反应集中监测朱含涌等.药物流行病学杂志，1998；7（1）16第十五页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用抗精神病药物的特点

临床应用中应注意的问题

*起效慢几乎所有抗精神病药物都需二周左右才能起效

*需从小剂量开始逐渐加量以减少副作用

*急性期症状控制后,应维持长期持续服药,控制复发

*服药过程中如发生其他疾病需用药时应注意药物相互作用

*由于需终身服药,因此应注意病人年龄、体重及生活环境等改变对疗效的影响,调整剂量第十六页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

几种常用抗精神病药物应用时特别关注点

氯丙嗪

*经典而有效的抗精神分裂症药物小剂量开始,需长时间维持治疗

*最典型的严重不良反应为1)锥体外糸副作用2)体位性低血压且不能用肾上腺素对抗3)肝脏毒性4)口服吸收不规则,个体差异大4)可引起眼并发症,角膜和晶状体混浊

*与异丙嗪.哌替啶组合成冬眠合剂一号用于严重疼痛时的冬眠疗法

第十七页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用*几种常用抗精神病药物应用时特别关注点

奋乃静

目前为止仍然是一种经典抗精神分裂症药物,疗效肯定,其特点是镇吐作用较强,而镇静作用较弱,对阴性症状几无作用

用于症状性精神病、呕吐和焦虑的治疗主要副作用:1)最严重的不良反应为锥体反系症状2)对肝功能的影响第十八页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用几种常用抗精神病药物应用时特别关注点

氯氮平

*第一个非典型抗精神病药,对精神分裂症的阴性症状有很好的疗效,对于氯丙嗪治疗无效的病人有30%仍有效,且不良反应少*主要不良反应为1)对血象的影响,白细胞减少2)胆碱能的反应,流口水3)对代谢内分泌的影响可引起肥胖和糖尿病第十九页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药物

*

抑郁症的表现和危害

*

自杀率最高的疾病.每7个成年人有1个,称为精神病学中的感冒

*造成严重负担的重要疾病,对患者及其家属造成的痛苦,对社会造成的损失是其他疾病无法比的

*中国仅2%抑郁症患者接受过治疗,大量病人得不到及时诊治,病情恶化,甚至自杀的严重后果

*多数人对抑郁症状者误认为闹情绪,不能给予理解和情感支持,对患者造成更大的心理压力,使病情进一步恶化第二十页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物一.抑郁症的表现和危害*抑郁症的种类---产后抑郁症---儿童抑郁症---老年抑郁症

---由于其他疾病*抑郁症的种类---产后抑郁症---儿童抑郁症---老年抑郁症

---由于其他疾病第二十一页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物

*三大主要症状

*情绪低落,林黛玉是典型例子

*思维迟缓,自觉脑子不好使,记不住事,思考问题困难.

觉得脑子空空的.变笨了

*不爱活动,浑身发懒.走路缓慢,语言少等,严重的可能

不吃不动,生活不能自理第二十二页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物*

抗抑郁症药物的发展过程

50年代60-70年代80年代90年代后单胺假说提出MAOs神经递质再摄取抑制理论的提出TCAS（5-HT、DA、NA）神经递质受体理论的深入研究，选择性再摄取抑制剂出现SSRIs(5-HT)多受体作用理论和药物的出现Multiple-receptorMirtazapineVenlafaxin(5-HT+NA)Bupropion(5-HT+NA+DA)第二十三页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物*

目前抑郁症药物治疗中的问题*起效时间长:各种药物几乎都存在疗效滞后的问题,其机制认为是5-HT(5-HT1A)自身反馈调节的结果*根据受体自身反馈调节机制的理论可从二方面来解决①寻找一种能使5-HT1A自身受体去敏感化药物（5-HT1A拮抗剂）②寻找对5-HT1A受体无激动作用的药物,如enlafaxine,4天

起效

第二十四页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物*理想抗抑郁症药物的药理特点及要求*

快速起效Rapidonsetofaction*半衰期适中Intermediatehalf-life*有明确的有效治疗Definedtheraeutic-blood血浓度范围Level*无副作用Nosideeffects*最少的药物相互作用Minimaldruginteraction过量时毒性小Lowtoxicityassociated*作用谱广Broadspectrumofefficacy第二十五页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物*

目前临床常用抗抑郁药的分类1.三环类(TCAs)2.单胺氧化酶抑制剂(AOIs)3.第二代新型抗抑郁药(SSIRs)4.非典型抗抑郁药第二十六页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物*目前临床常用抗抑郁症药1.三环类(TCAs)第二十七页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物*目前临床常用抗抑郁症药2.MAOIs(选择性MAOI)溴法诺明AmiflamineToloxatoneBefloxatone第二十八页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药物*

目前临床常用抗抑郁症药物3.第二代新型抗抑郁药物第二十九页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药4.非典型抗抑郁药

┌5-HT2AMianserin─┤│└a2拮抗剂│衍│生┌选择性作用于NE受体│物├5-HT1受体└────┤

Mirtazapine├5-HT2(-)不引起性功能障碍└5-HT3(-)不引起恶心第三十页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药*目前临床常用抗抑郁症药5.正在应用中的几种典型药物

帕罗西汀舍曲林氟伏沙明

西酞普兰氟西汀第三十一页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药

*

目前临床常用抗抑郁症药

*

5-HT回收阻滞剂(SSRI)

副作用问题与TCAs相比副作用少得多,但氟西汀近期副作用的报告逐渐增多主要为胃肠道的副反应性功能障碍额叶损害综合征肺损伤出血单纯或带状疱疹病毒感染复发脱发诱发自杀意图认知功能障碍诱发躁狂症状

第三十二页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药

*

目前临床常用抗抑郁症药

*

5-HT回收阻滞剂(SSRI)

副作用问题

恶心发生的相对危险度2.52.01.51.00.50氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西肽普兰第三十三页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用02468101214161820西酞普兰氟西汀

氟伏沙明帕罗西汀舍曲林便秘发生率（%）

抗抑郁症药

*

目前临床常用抗抑郁症药

*

5-HT回收阻滞剂(SSRI)第三十四页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药

*目前临床常用抗抑郁症药

0246810西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林发生率(%)

*

5个(SSRI)药物导致口干的发生率比较发生率(%)第三十五页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药

*

目前临床常用抗抑郁症药

五种SSRI神经系统副作用的综合比较

第三十六页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用抗抑郁症药

*

目前临床常用抗抑郁症药

五种SSRI的EPS各症状的比较第三十七页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药

*目前临床常用抗抑郁症药

五种SSRI导致EPS发生率的比较第三十八页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用

抗抑郁症药*

目前临床常用抗抑郁症药

五个药物导致性功能障碍的发生率第三十九页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用*几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点阿米替林临床最常用的三环抗抑郁药,用于各种抑郁症的治疗,也是目前抗抑郁症新药研究金标准,目前为止所有上市的新抗抑郁症药在疗效上没有能超过的,但副作用都比较多特点

适用于各型抑郁症或抑郁状态2)对内因性抑郁症和更年期抑郁症效果较好3)对兼有焦虑症的抑郁疗效优于丙咪嗪4)可用于小儿遗尿症副作用:中枢作用嗜睡,胆碱能副作用口干.便秘.视力模糊.排尿困难.心血管副作用体位性低血压.药物相互作用较多该药过量中毒的问题较多且较为严重,主要是心脏毒性第四十页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用*几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点马氯贝胺

为选择性单氨氧化酶抑制剂,提高脑内去甲肾上腺素.多巴胺和5-OH色胺水平而产生抑郁作用.不良反应较少,偶见血压升高.失眠等要注意的问题:用药期间避免食用含酪氨的食物如干酪.孝毋.发大豆发酵食品等药物相互作用问题也是本药使用时要特别注意

第四十一页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用*几种常用抗抑郁药物应用时特别关注点氟西汀(百忧解)为不同于三环类的新一代抗抑郁药,只选择性作用于5-HT的再摄取而产生抗抑郁作用,适合于各种抑郁症状特别是伴郁焦虑的抑郁症的治疗.国外批准用于强迫症反应少,安全性要高,长期服用者可能对性功能有影响,是部分病人不能坚持治疗的原因

第四十二页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物本类药物对中枢神经系统有广泛的抑制,产生镇静催眠及抗焦虑作用,一般来说镇静和催眠并无严格区别,因剂量不同而产生不同的效果

*小剂量产生镇静,使患者安静,减轻或消除激动和焦虑不安*中剂量时引起近似生理性睡眠*大剂量时则产生抗惊厥、麻醉作用.第四十三页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物失眠的发病率失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康美国失眠症患病率为30-35%上海随机调查1954人，有654人（33%）服用过镇静催眠药物，连服1年以上者达25%世界镇静催眠药物年销售额超过10亿美元第四十四页，共五十九页。镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物失眠的发病率失眠严重影响人们的生活、工作及身心健康美国失眠症患病率为30-35%上海随机调查1954人，有654人（33%）服用过镇静催眠药物，连服1年以上者达25%世界镇静催眠药物年销售额超过10亿美元精神神经系统药物的合理应用第四十五页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物分类

苯二氮草类:地西泮硝西泮氟硝西泮咪哒唑仑

巴比妥类:苯巴妥异戊巴比妥司可巴比妥抗惊及抗癫药苯妥因卡马西平奥卡西平托比旨丙成酸加巴贲丁拉莫三秦其他类:佐匹克隆唑比坦甲喹酮水合氯醛第四十六页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物特点

1.地西泮类药物为二类精神药品,管理制度2.有成瘾性,使用时注意选择品种和用药疗程容易过量中毒3.长效或长半衰期的药物次日常有后遗症状,操作机械或高作业者注意4.药物相互作用问题较多第四十七页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物合理选用该类药物及用药时注意事项

1.该类药物的作用有很多是交叉的,地西泮既可镇静催眠抗焦虑又可用癫痈持续状态的治疗2.作为镇静催眠药长时间使用后会影响认知功能对记忆有影响3.常发生过量中毒4.抗癫痫药物在儿童中应用的副作用要特别关注第四十八页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物

典型药物

地西泮(安定)

口服1小时达峰浓度半衰期20-50小时，作用时间

长，醒后后遗作用较大主要经肝代谢，代谢物仍有

活性，连续应用可至蓄积中毒第四十九页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物

典型药物

地西泮(安定)

药理作用:抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫及中枢性肌肉松驰作用

临床应用:1)焦虑症及神经症2)失眠3)癫痫4)各种原因引起的惊厥5)肌强直注意事项:1)长期应用依赖性,突然停药出现戒断症状2)青光眼病人、重症肌无力者慎用3)肝肾功能不良者慎用4)相互作用5)中毒者氟马西尼为特效解毒剂

第五十页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物典型药物

硝西泮Nitrazepam口服2小时达峰浓度半衰期21-25小时可引起近似生理性睡眠，

醒后后遗效应小第五十一页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药物典型药物

三唑仑Triazolam口服起效迅速，15-20min催眠作用比安定强45倍半衰期约3小时第五十二页，共五十九页。精神神经系统药物的合理应用镇静催眠、抗惊及抗焦虑药