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文档简介

PAGE2PAGE3AEFI个案调查表一、基本情况1、编码*□□□□□□□□□□□□□□2、姓名*3、性别*1男2女□4、出生日期*年月日□□□□/□□/□□5、职业6、现住址7、联系电话8、监护人二、既往史1、接种前患病史1有2无3不详□如有，疾病名称2、接种前过敏史1有2无3不详□如有，过敏史名称3、家族患病史1有2无3不详□如有，疾病名称4、既往异常反应1有2无3不详□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31、疫苗名称*2、规格（剂/支或粒）3、生产企业*4、疫苗批号*5、有效日期6、有无批签发合格证书7、疫苗外观是否正常8、保存容器9、保存温度（℃）10、送检日期11、检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31、稀释液名称2、规格（ml/支）3、生产企业4、稀释液批号5、有效日期6、稀释液外观是否正常7、保存容器8、保存温度（℃）9、送检日期10、检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31、注射器名称2、注射器类型3、规格（ml/支）4、生产企业5、注射器批号6、有效日期7、送检日期8、检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31、接种日期*2、接种剂次*3、接种剂量（ml或粒）*4、接种途径*5、接种部位*6、接种单位7、接种地点

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