KDIGO慢性肾脏病丙肝

全世界超过170,000,000HCV病例

在CKD中HCV远高于普通人群HCV既是CKD的原因也是结果

在许多国家透析HCV感染率居高不下现在是1页\一共有46页\编辑于星期一现在是2页\一共有46页\编辑于星期一HCVPrevalencebySelectedGroupsUnitedStatesHemophiliaInjectingdrugusersSurgeons,PSWsHemodialysisAveragePercentAnti-HCVPositiveGenpopulationadultsMilitarypersonnelSTDclientsPregnantwomen现在是3页\一共有46页\编辑于星期一Prevalence

ofAnti-HCVAmongHemodialysisPatientsinTheWorldUnited

KingdomScandinaviaNorthAmericaWesternEuropeMediterraneanSouthAmericaEasternEuropeHongKongJapanTaiwanSouthAfricaEgypt0 10 20 30 40 50 60WesternAsiaAfricaPercentageofanti-HCVpositive现在是4页\一共有46页\编辑于星期一流行病学KidneyInternational(2008)73(Suppl109),S6–S9现在是5页\一共有46页\编辑于星期一KDIGOClinicalPracticeGuidelines全球改善肾脏病预后委员会(KDIGO)指南共分为5个部分CKD患者HCV感染的检测CKD患者HCV感染的治疗血液透析HCV传播的预防肾移植前后HCV感染处理HCV感染相关肾病诊疗指南证据推荐强度分为3个等级应该做的干预(强)应该考虑做的干预(中)建议做的干预(弱)现在是6页\一共有46页\编辑于星期一第一部分：CKD患者HCV检测和评价哪些CKD患者应当接受HCV检测建议CKD患者接受HCV感染的检测(弱)维持性血液透析患者(5期透析患者)和等待肾移植患者应接受HCV感染的检测(强)现在是7页\一共有46页\编辑于星期一第一部分：维持性血液透析患者HCV感染的检测CKD透析从其他中心转诊患者,每6-12月检测一次HCV检测酶免疫法核酸检测ALT/AST如果暴露2-12周检测接受治疗异常正常—+++——低流行区域高流行区域现在是8页\一共有46页\编辑于星期一SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithRecoverySymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

现在是9页\一共有46页\编辑于星期一SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithProgressiontoChronicInfectionSymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

现在是10页\一共有46页\编辑于星期一EIA法的特异性与敏感性的近似估计模型现在是11页\一共有46页\编辑于星期一第二部分：CKD患者HCV感染的治疗感染HCV的CKD患者的抗病毒药物治疗评价建议对感染HCV的CKD患者进行抗病毒治疗评价(弱)建议根据抗病毒治疗的潜在益处和危险性决定是否治疗和如何治疗,这些潜在的益处和危险性包括预期的生存期,是否需要肾移植以及可能发生的并发症(弱)CKD患者(肾移植受者除外)发生急性HCV感染时,不建议予以12周的观察期来判定是否会出现自发病毒清除,而应立即行抗病毒治疗(弱)建议对HCV感染的肾移植患者进行抗病毒治疗(弱)对于HCV感染的肾移植受者,以干扰素为基础的治疗易导致移植物排斥(包括纤维淤胆性肝炎及危及生命的血管炎),建议仅仅在治疗益处明确超过这些不良后果时给予治疗(弱)建议对HCV相关的肾小球肾炎患者进行抗病毒治疗(弱)现在是12页\一共有46页\编辑于星期一第二部分：CKD患者HCV感染的治疗CKD患者抗HCV治疗应答的监测建议以持续病毒学应答(SVR)作为抗病毒治疗取得应答的标准,即抗病毒治疗结束后6个月HCVRNA仍保持清除状态(弱)如果取得SVR,建议每年检测1次病毒核酸,以确保患者的无病毒血症(弱),对于维持血液透析的患者,建议每6个月重复检测病毒核酸1次(弱)所有HCV感染的CKD患者,不论是否出现治疗应答,都应对其随访HCV相关的并发症(强),对有明确临床或者组织学证据的肝硬化患者,应当每6个月随访1次(强),建议对无肝硬化的患者每年随访1次(弱)现在是13页\一共有46页\编辑于星期一现在是14页\一共有46页\编辑于星期一现在是15页\一共有46页\编辑于星期一现在是16页\一共有46页\编辑于星期一现在是17页\一共有46页\编辑于星期一第二部分：CKD患者HCV感染的治疗根据CKD分期决定HCV感染的治疗对于CKD1期和2期的HCV感染患者,建议与普通的HCV感染者治疗一样,可采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合治疗(弱),建议根据患者的耐受情况决定和调整利巴韦林剂量(弱)CKD3期.4期和非透析的5期HCV感染患者,建议采用单剂聚乙二醇干扰素治疗,并根据肾功能水平调节剂量(弱)对于CKD5期的维持血液透析HCV感染者,当肾小球滤过率(GFR)低于15ml/(min·1.73m2)时,建议采用普通干扰素单独治疗并根据GFR调整剂量(弱)对于HCV感染的肾移植受者,且其抗病毒治疗的益处明确超过危险性时(参见指南2.1.5),建议采用普通干扰素单独治疗(弱)现在是18页\一共有46页\编辑于星期一根据CKD分期决定HCV治疗现在是19页\一共有46页\编辑于星期一不同Ccr血中病毒唑浓度与剂量的关系现在是20页\一共有46页\编辑于星期一现在是21页\一共有46页\编辑于星期一AntibodytoHCVtestingandprevalenceamongMHD,1992–2002,UnitedStates.LynFinellietal.NationalSurveillanceofDialysis-AssociatedDiseasesintheUnitedStates,2002.SeminarsinDialysis,Vol18,No1(January–February)2005pp.52–61现在是22页\一共有46页\编辑于星期一Prevalenceandseroconversionrates,bycountryRACHELBetal.KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.2335–2342现在是23页\一共有46页\编辑于星期一ThemeantimeonESRDwas4.9years,withastandarddeviationof5.4years.RACHELBetal.KidneyInternational,Vol.65(2004),pp.2335–2342现在是24页\一共有46页\编辑于星期一HCVRateofdeathinMHDNakayama,E,Akibaetal.JASN;11:1896现在是25页\一共有46页\编辑于星期一HCVCauseofdeathinMHDNakayama,E,Akibaetal.JASN;11:1896现在是26页\一共有46页\编辑于星期一第三部分：血液透析中心HCV传播的预防不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施(弱)不推荐HCV感染患者专用透析机(中)在血液透析器复用的透析中心.在HCV患者透析器复用不可避免情况下.建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用(弱)现在是27页\一共有46页\编辑于星期一透析器复用对HCV的影响LynFinellietal.NationalSurveillanceofDialysis-AssociatedDiseasesintheUnitedStates,2002.SeminarsinDialysis,Vol18,No1(January–February)2005pp.52–61现在是28页\一共有46页\编辑于星期一加强干预对HCV在透析中心传播的影响比利时：15个中心,963例病人没有采取隔离措施,也没有专设机器其中10个中心在2次透析间期没有消毒另外5个中心在两班透析间消毒JadoulM,etal.KI1998;53:1022-1025现在是29页\一共有46页\编辑于星期一加强干预对HCV在透析中心传播的影响HCV年阳转率(18月)5个进行两班间消毒的单位:2.2%10个未进行两班间消毒的单位:1.1%在随后的两个18个月观察中,进一步加强感染防护措施,总发病率从1.4%降至0.56%,再从0.56%降至0%.JadoulM,etal.KI1998;53:1022-1025现在是30页\一共有46页\编辑于星期一反渗感染的可能病毒36-62nm,透析器膜孔50-150埃反渗导致感染三个条件病毒第一班从感染患者的血液侧到达透析液侧(不可能)病毒停留在机器透析液内部循环,而现代透析机的透析液是单向流动的(不可能)第二班再通过透析液侧到达第二个患者血液侧(不可能)现在是31页\一共有46页\编辑于星期一如果透析器破膜血泄漏到透析液区域导致污染BloodDialysateUltra-filtrationBack-filtration现在是32页\一共有46页\编辑于星期一第三部分：血液透析中心HCV传播的预防血液透析卫生防护教育手卫生设备管理医疗废物管理现在是33页\一共有46页\编辑于星期一教育对血液透析工作人员进行基础和预防交叉感染的继续教育对非临床工作人员.病人.陪护和探访者进行适当的感染控制知识的介绍现在是34页\一共有46页\编辑于星期一手卫生在接触病人或透析设备前后,工作人员必须采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和冲洗,在没有明显污染时可用含酒精干洗手液擦手除洗手外,工作人员在照护病人或接触任何可能的污染表面必须戴一次性手套,离开透析时脱下手套病人到达和离开透析应该洗手或采用含酒精干洗手液擦手现在是35页\一共有46页\编辑于星期一设备管理循环型机器在每班透析后消毒不易消毒物品如胶布,压脉带等单独使用一些监测仪器如血压计.体重计.血流计等尽可能分组使用；血压袖带独立使用,或采用浅色,可擦拭的织物药物和物品不在病人之间交换,需要配制的药物在准备区准备好后再带到病人旁,已经带到病人旁的药物不能返回准备区每班透析后,没有污染的物表采用低浓度消毒剂擦拭,被血迹和体液污染的表面采用合格的消毒剂或至少500p.p.m含氯制剂消毒现在是36页\一共有46页\编辑于星期一透析机管理传感器开始透析前工作人员应确认传感器连接紧密,如果不密封可能导致过滤器打湿过滤器打湿应更换,否则压力检测将失效,应用空针清除线路中的水可能损坏过滤器增加血液浸入机器的机会如果过滤器打湿,应小心检查是否有血压漏过传感器,如果液体进入机器应在该班病人治疗完成后更换内过滤器并消毒外罩现在是37页\一共有46页\编辑于星期一透析机管理外表消毒如果没有明显污染每班透析后低浓度消毒液清洁机器表面血迹和体液污染的表面采用合格的消毒剂或至少500p.p.m含氯制剂消毒,如果对机器有损害,可遵循透析机厂家提供的消毒剂类型和使用方法如果血液或液体渗到透析机达不到的部位,机器应该停止使用,拆开消毒现在是38页\一共有46页\编辑于星期一透析机管理内部液体回路消毒单向型机器不需要每次治疗消毒,除非血液污染,循环型机器每班消毒机器不用内部消毒时,仍应确保足够的时间进行表面消毒使用再循环透析液必须两班之间消毒现在是39页\一共有46页\编辑于星期一医疗废物管理针头需要封闭,医疗废物需要使用坚固的容器装盛,并且并能溢出,工作人员必须处理完病人后再处理废弃针头体外循环管路从透析室转移时必须使用不漏水的袋子或容器封闭,如果需要排空管路或拆卸局部应在远离治疗的专门区域进行现在是40页\一共有46页\编辑于星期一血液透析病人实施丙肝及乙肝预防控制措施的效果比较实施预防控制措施前及后2年,血液透析病人丙肝及乙肝感染的发生情况尽可能减少输血次数两班透析之间透析机的化学消毒对丙肝或乙肝感染者实行隔离透析分池复用透析器严格消毒及操作规程对HCV-RNA阳性者给予α-干扰素治疗对乙肝“两对半”阴性者给予基因重组乙肝疫苗注射.结果实施预防措施后2年的随访结果表明,无新增加的乙肝患者,丙肝感染者增加1例王梅等,中国实用内科杂志,2000,20(4):208-210现在是41页\一共有46页\编辑于星期一我们中心的感染情况2004年-2009年限制输血次数每日机器热化学消毒隔离透析感染患者HBV不复用透析器,HCV单独复用和储存透析器感染区独立使用治疗车,血压袖带等物品医用物品领用＝使用数量,禁止未使用完物品重回治疗车无新增乙肝患者,丙肝新增4例,年发病率0.32%,包括输入