眩晕综合征医学知识专家讲座

眩晕治疗现实状况Whenapatientstates“I’mdizzy”,mostdoctorsfeelsomewhatuneasy,forseelinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure.

——Thomaslempert眩晕综合征医学知识专家讲座第1页眩晕治疗现实状况

教科书中未介绍最常见眩晕疾病（BPPV）椎基底动脉供血不足、颈性眩晕——诊疗泛滥过分依赖药品治疗，未重视复位和前庭康复眩晕综合征医学知识专家讲座第2页主要内容眩晕分类眩晕患者体格检验眩晕患者辅助检验眩晕患者治疗眩晕综合征晕厥眩晕综合征医学知识专家讲座第3页头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第4页头晕（dizziness）眩晕(vertigo)不平衡（disequlibrium）晕厥前（presyncope）头昏（lightheadness）1972年头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第5页国际前庭疾病分类I眩晕综合征医学知识专家讲座第6页头晕分类眩晕(vertigo)：内在性眩晕，本身各种运动幻觉头晕（dizziness）前庭视觉症状（vestibulo-visualsymptoms）姿势症状（postualsymptoms）眩晕综合征医学知识专家讲座第7页眩晕

(vertigo)年国际头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第8页头晕（dizziness）

年国际头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第9页前庭视觉症状

（vestibulo-visualsymptoms）

年国际头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第10页前庭视觉症状外在性眩晕振动幻觉(osteoporosis)：视幻觉只在两个方向往返运动视觉延迟（Visuallag)视觉倾斜（Visualtilt）年国际头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第11页视觉震荡是BPPV危险原因但二者是否相关尚无定论年国际头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第12页姿势症状

（postualsymptoms）

年国际头晕分类眩晕综合征医学知识专家讲座第13页眩晕病史问询眩晕综合征医学知识专家讲座第14页眩晕病史问询性质：眩晕？头晕？不平衡？连续时间：秒？分钟？小时？天？诱发原因：体位改变？压力改变？发作次数：首次或重复发作？伴随症状：耳鸣、耳聋？共济？肌力？既往史：耳疾、高血压、偏头痛、感染、服药眩晕综合征医学知识专家讲座第15页连续时间眩晕综合征医学知识专家讲座第16页诱发原因眩晕综合征医学知识专家讲座第17页眩晕综合征医学知识专家讲座第18页眩晕体格检验眩晕综合征医学知识专家讲座第19页眩晕体格检验眼球震颤听力位置试验（Dix-Hallpike试验、Rolltest)前庭眼反射（甩头试验、headheavetest）扫视平稳跟踪试验平衡试验（Romber征、加强Romberg征、原地踏步试验）眩晕综合征医学知识专家讲座第20页眼球震颤外周性眩晕中枢性眩晕方向垂直性固视幅度下降幅度不变改变凝视方向方向不变方向改变头位改变形式不变形式改变甩头试验扫视无扫视反跳性眼震小脑视动性眼震脑干眩晕综合征医学知识专家讲座第21页便于观察眼球震颤

Frenzel眼镜眩晕综合征医学知识专家讲座第22页Dix-Hallpike试验检测后半规管病变位置试验眩晕综合征医学知识专家讲座第23页Rolltest检测水平半规管病变位置试验眩晕综合征医学知识专家讲座第24页甩头试验

Headimpulsetest前庭—眼反射（TheVestibulo-Oculartest,VOR）床边前庭功效中最主要检验方法周围性前庭功效低下时阳性，中枢性前庭功效低下时多阴性反应水平半规管功效也可做垂直甩头试验前庭眼反射眩晕综合征医学知识专家讲座第25页甩头试验

Headimpulsetest跟患者面对面坐着，让患者定制检验者鼻尖，然后快速地将患者头部向一边甩，幅度不超出20°，观察患者是否能一直盯着检验者鼻尖假如盯不住出现扫视动作，提醒周围性损害，头向右甩出现扫视，提醒右侧周围性损害前庭眼反射眩晕综合征医学知识专家讲座第26页甩头试验A健康对照B前庭功效低下（大箭头所表示为病灶侧，小箭头表示扫视侧）前庭眼反射眩晕综合征医学知识专家讲座第27页Headtilttest结合头位倾斜、眼球顺著头位倾斜发生共轭旋转及偏斜视头眼共轭运动前庭眼反射眩晕综合征医学知识专家讲座第28页Headheavetest检验者站在床边，让患者注视某一目标，然后快速地将患者头部侧向一侧前庭眼反射眩晕综合征医学知识专家讲座第29页原地踏步试验

(Steppingtest)有利于干扰本体感觉代偿直接检测前庭功效闭眼双手平举，原地踏步50-100次，观察患者有没有偏斜，偏斜侧是前庭功效减弱侧平衡试验眩晕综合征医学知识专家讲座第30页病史问询体格检验辅助检验前庭神经炎脑干小脑病变BPPV前庭性偏头痛梅尼埃病后循环TIA前庭阵发症+常见疾病良性复发性眩晕判别时做头MRI变温试验，判别时头MRI头MRI判别时做头MRI和血管影像电测听头MRI和血管影像检验脑干薄扫MRI和BAEP眩晕综合征医学知识专家讲座第31页哪些病人需要做脑磁共振和血管影像：高龄有血管病危险原因无显著偏头痛症状总体发作时间不超出1年、不排除后循环TIA时单纯眩晕急性起病（秒）并连续性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（尤其是后枕部）急性眩晕+任何中枢体征急性眩晕+耳聋（无经典MD表现）急性首次发作眩晕重复眩晕发作引自庄建华幻灯眩晕综合征医学知识专家讲座第32页眩晕综合征临床表现及判别眩晕综合征医学知识专家讲座第33页强烈提醒后循环病变眩晕单纯眩晕急性起病并连续性急性眩晕+甩头试验阴性急性眩晕+头痛（后枕部）急性眩晕+中枢体征急性眩晕+耳聋（无经典美尼尔氏病表现）眩晕综合征医学知识专家讲座第34页眩晕常见类型眩晕综合征医学知识专家讲座第35页眩晕疾病发病频率眩晕综合征医学知识专家讲座第36页眩晕综合征医学知识专家讲座第37页眩晕药品治疗抗癫痫药品前庭阵发症卡马西平MS奥卡西平前庭型癫痫前庭型偏头痛托吡酯丙戊酸钠眩晕综合征医学知识专家讲座第38页眩晕药品治疗晕海宁眩晕综合征医学知识专家讲座第39页眩晕药品治疗眩晕综合征医学知识专家讲座第40页位置性加重眩晕BBPV美尼尔氏病前庭神经元炎前庭阵发症眩晕综合征医学知识专家讲座第41页BPPV全部眩晕疾病中最常见类型连续时间不超出1分钟头位改变时出现跌倒风险增加从椭圆囊掉出耳石落入半规管耳石手法复位疗效显著眩晕综合征医学知识专家讲座第42页后半规管型BPPV后半规管最常见（在前庭系统中处于重力最低点）眼震方向：向上旋转性眼震复位手法：Dix-hallpike手法

Semont手法眩晕综合征医学知识专家讲座第43页前、水平BBPV前半规管BBPV最少见（在前庭系统中处于重力最高点）眼震方向：不显著水平半规管BBPV最轻易自发复位眼震方向：水平眼震眩晕综合征医学知识专家讲座第44页眩晕综合征医学知识专家讲座第45页BBPV和中枢性阵发性眩晕判别眩晕综合征医学知识专家讲座第46页改良Epley手法第一步：DixHallpike手法眩晕综合征医学知识专家讲座第47页改良Epley手法改进右侧后半规管BBPV眩晕综合征医学知识专家讲座第48页Semont手法改进右侧后半规管BBPV眩晕综合征医学知识专家讲座第49页前庭阵发症

（Vestibularparoxysmia）发病机制：前庭神经被血管压迫连续时间：数秒到数分钟症状：眩晕，伴耳鸣，听力下降诱发原因：平静情况、转头、转身时，日常活动时,过分换气3分钟眩晕综合征医学知识专家讲座第50页眩晕综合征医学知识专家讲座第51页前庭阵发症

试验室检验：BAEP，前庭神经MRI+MRA治疗：小剂量卡马西平自然病程：小剂量卡马西平3年内随访，发作频率减小到初发时10%眩晕综合征医学知识专家讲座第52页恐惧性位置性眩晕

（phobicposturalvertigo）精神源性眩晕伴有显著焦虑、抑郁神经耳源性眩晕眩晕综合征医学知识专家讲座第53页前庭神经元炎病毒感染前庭神经或前庭神经元病前数天数周内有上呼吸道感染或腹泻猛烈外周旋转感连续24小时以上，有时可达数天ENG检验可见病耳前庭功效低下只发作一次半数以上患者可在病后1年内出现瞬时不稳感眩晕综合征医学知识专家讲座第54页双侧前庭神经病运动依赖性姿势性眩晕步态不稳和平衡障碍包含以下三种疾病眩晕综合征医学知识专家讲座第55页梅尼尔病发病机制：内淋巴积水发作性眩晕2次或2次以上波动性听力下降可伴有耳鸣和耳部胀满感自发性眼震和前庭功效异常限制食盐摄入，贝他司汀，手术眩晕综合征医学知识专家讲座第56页美尼尓氏病眩晕综合征医学知识专家讲座第57页自然病程单侧起病发作频率先逐步增加，后逐步降低伴随病程延长，越来越倾向于累及双侧复发性前庭型跌倒发作

梅尼尔病最严重症状，常造成外伤梅尼尔病眩晕综合征医学知识专家讲座第58页上半规管骨裂

（superiorsemicircularcanalbonydehiscence，SSCD）

1998年霍浦金斯大学Minor首次汇报上半规管骨裂形成内耳第三个活动窗是一个发育异常，SSCD可能潜在若干年，当硬脑膜破裂时才出现症状

由声音和/或压力诱发手术修补骨裂能够取得治愈眩晕综合征医学知识专家讲座第59页上半规管骨裂

前庭症状强声刺激、中耳或颅内压力改变如Valsalva吹张动作或强烈咳嗽时出现眩晕及垂直扭转性眼震，可有头位偏斜看远处物体有晃动，即振动幻视（oscillopsia）对人物面相和标志物识别功效减退强声刺激可显示Tüllio征阳性，外耳道加压可显示Hennebert征阳性眩晕综合征医学知识专家讲座第60页上半规管骨裂

听功效受损症状

骨导听觉过敏是一个特征，表现为与脉搏同时耳鸣（搏动性耳鸣），听咀嚼声过响，行走时还可听见踝关节活动声音有轻度至中度听力减退，为传导性聋或混合性聋

眩晕综合征医学知识专家讲座第61页上半规管骨裂保守治疗多数轻度患者可控制症状，即防止声音和压力刺激诱发眩晕相关原因，如Valsalva动作防止耳部和头部外伤预防上呼吸道感染手术治疗

适应于症状严重，工作和生活质量受影响者眩晕综合征医学知识专家讲座第62页已经被ICHD接收

特殊类型偏头痛脑干先兆偏头痛（基底动脉偏头痛、基底性偏头痛、基底型偏头痛）良性发作性眩晕（BPV，可能与偏头痛相关阵发综合症；儿童周期性综合症）眩晕综合征医学知识专家讲座第63页同义词前庭性偏头痛（vestibularmigraine,VM）偏头痛相关性眩晕（migraine-associatedvertigo,MAV）偏头痛相关性头晕（migraine-associateddizziness,MAD）偏头痛关联性眩晕（migraine-relatedvertigo,MRV)成人良性复发性眩晕（benignrecurrentvertigoinadult)良性发作性前庭病（benignrecurrentvestibulopathy）眩晕综合征医学知识专家讲座第64页1.6可能与偏头痛相关阵发综合征1.6.2良性发作性眩晕A最少5次符合标准B和C发作B眩晕发作无预警，起病时达高峰，数分钟到数小时后自发缓解，发作中无意识丧失C最少以下1项伴随症状或体征：①眼震；②共济失调；③呕吐；④脸色苍白；⑤恐惧D发作间期，神经系统检验、听力和前庭功效检验均正常E不归因于其它疾病。年幼儿童可能无法准确描述眩晕症状，家长在发作期观察到不稳可解释为眩晕眩晕综合征医学知识专家讲座第65页头晕/眩晕人群偏头痛患病率高眩晕人群偏头痛患病率是普通人群3-4倍363例眩晕为主诉患者中，116例（32%）有偏头痛；此116例中，85%眩晕没有其它可发觉病因；而无偏头痛眩晕患者中，50%病因不明。200例连续头晕患者中,38%被诊疗有偏头痛；200例骨科患者中只为24%。72例单纯眩晕者中,61%被诊疗为偏头痛;骨科对照患者中只为10%。眩晕综合征医学知识专家讲座第66页偏头痛人群眩晕/头晕率高28%-30%偏头痛患者有头晕史,25%有眩晕发作史，50%-70%有各种类型头晕45%偏头痛患者有晕动症,对照人群只为5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关,远高于担心型头痛用位置图、VOG、眼震电图、前庭功效和听力检验12例MA和24例MO，发觉在发作间期83%患者最少有一项检验异常Neurology;56:436–41NEUROLOGY;61:1748–1752

眩晕综合征医学知识专家讲座第67页前庭型偏头痛诊疗标准眩晕综合征医学知识专家讲座第68页前庭型偏头痛最少5次中重度前庭症状发作，连续时间5分钟至72小时既往或现在，有符合ICHD诊疗标准伴或不伴先兆偏头痛病史在最少二分之一前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现

–头痛，伴有最少2项以下特征：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状。

–畏光和畏声

–视觉先兆不符合其它前庭疾病诊疗或其它ICHD诊疗

眩晕综合征医学知识专家讲座第69页前庭性偏头痛临床特征多见，欧洲人群1%，是梅里埃病5倍各种前庭症状：自发性旋转性（67%）和位置性眩晕（24%）多见，但多与不稳、头晕等合而且难以区分；亦可为运动（尤其头运动）不耐受，类似晕动症；或为注视快速运动物体而加重（视觉性眩晕）；一次发作能够改变（自发性旋转→位置性眩晕→伴不稳运动错觉）连续时间多变：数秒10%、数分钟30%、数小时30%、数天30%与偏头痛头痛发作关系：总是同时极少，总是独立极少，有时合并有时分离（30%是分离）。眩晕综合征医学知识专家讲座第70页前庭性偏头痛临床特征单纯或突出眩晕发作：偏头痛发作临床特征（畏光、畏声、畏嗅、运动后加重）；有先兆易于诊疗发作或发作间期：轻微中枢性前庭功效损害体征或检验发觉眩晕发病和头痛发病时间：头痛发病早就医经历：2/3看过病，其中仅20%被诊疗医师水平：对有偏头痛和眩晕患者，82%神经科和64%ENT诊疗VM；19%ENT和14%神经科医生从未诊疗过VM；神经科医生比ENT医生更轻易认为VM是前庭中枢疾患眩晕综合征医学知识专家讲座第71页Migraineandvestibularsymptoms-identifyingclinicalfeaturesandthatpredictvestibularmigraine回顾头痛中心VM患者病历168例（女性68%，平均年纪45岁，39%MA）M比VS早8年，42%逐步起病，33%突发提醒VM诊疗表现：不稳91%，平衡障碍81%，头重脚轻77%，眩晕57%；48%与头痛伴随发生Headache;51:1393-1397眩晕综合征医学知识专家讲座第72页362例位置性眩晕，10例为类似BPPV偏头痛眩晕与BPPV判别关键点：

阵发连续时间短

重复发作

起病年纪轻

伴偏头痛发作症状

不经典眼震眩晕综合征医学知识专家讲座第73页前庭型偏头痛与BBPV判别前庭型偏头痛BBPV位置性眼震连续短暂诱发位置不定局限于某二分之一规管病程短（5分钟到3天）长（可达2周）频率一年数次多年一次眩晕综合征医学知识专家讲座第74页眩晕综合征医学知识专家讲座第75页前庭型偏头痛预防性治疗：B受体阻滞剂6个月自然病程：偏头痛患者平均经过8年后诊疗为前庭型偏头痛眩晕综合征医学知识专家讲座第76页伴脑干先兆偏头痛

（基底动脉型偏头痛）最少2次后循环症状，且连续5-60分钟其后伴有偏头痛发作眩晕综合征医学知识专家讲座第77页伴脑干先兆偏头痛

（基底动脉型偏头痛）眩晕综合征医学知识专家讲座第78页伴脑干先兆偏头痛

（基底动脉型偏头痛）伴有后循环（脑干或双侧枕叶）先兆先兆：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、共济失调、意识障碍发病年纪：10-20岁约占儿童或青少年偏头痛3-19%眩晕综合征医学知识专家讲座第79页伴脑干先兆偏头痛

（基底动脉型偏头痛）眩晕综合征医学知识专家讲座第80页儿童期良性阵发性眩晕前庭型偏头痛早发型5次严重眩晕，发作前无预警，数分钟或数小时后自行缓解发作间期神经系统体检、听力、前庭检验、EEG均正常不一定伴有头痛发作眩晕综合征医学知识专家讲座第81页小脑眩晕综合征病因：小脑变性疾病和遗传病临床特点：

位置性眩晕步态异常向下眼球震颤中枢性位置性眼球震颤治疗：

4-APchlorzoxazone（氯唑沙宗,肌松剂）acety