膀胱护理专题知识讲座专家讲座

膀胱护理江苏省人民医院康复医学科丁慧膀胱护理专题知识讲座第1页内容神经源性膀胱概念和正常排尿机制（1）脊髓损伤膀胱评定(2)脊髓损伤引流尿液方法(3)脊髓损伤泌尿系感染护理(4)健康教育(5)膀胱护理专题知识讲座第2页

(1)神经源性膀胱概念和正常排尿机制膀胱护理专题知识讲座第3页膀胱护理专题知识讲座第4页膀胱护理专题知识讲座第5页神经源性膀胱控制膀胱中枢或周围神经发生病变后引发排尿功效障碍它能够由药品、各种神经系统疾病、外伤等原因引发，并致排尿功效减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留神经源性膀胱是康复医学中常见合并症之一，尤其多见于脊髓损伤时。膀胱护理专题知识讲座第6页中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接收脑干及大脑皮质高级中枢调整。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行纤维，经锥体束及锥体外系下行，调整脊髓排尿初级中枢。膀胱护理专题知识讲座第7页中枢排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力刺激已在维持排尿反射所需阈值之下，此时，脑干排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。膀胱护理专题知识讲座第8页膀胱护理专题知识讲座第9页下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调膀胱护理专题知识讲座第10页膀胱护理专题知识讲座第11页副交感神经副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌含有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。膀胱护理专题知识讲座第12页交感神经来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经抵达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主逼尿肌松弛而抑制排尿。膀胱护理专题知识讲座第13页膀胱护理专题知识讲座第14页（2）脊髓损伤膀胱评定膀胱护理专题知识讲座第15页评定内容生命体征（发烧、神经过反射、痉挛加重）尿液有没有浑浊、异味、絮状物尿常规、尿培养每次排尿量及24小时总出量患者上肢功效和心理状态当前排尿方式水柱法膀胱压力和容量测定膀胱B超、尿流动力学检验膀胱护理专题知识讲座第16页寻求简易动态监测方法年励建安教授与国际学术交流“水柱法膀胱容量压力测定技术”

17膀胱护理专题知识讲座第17页18膀胱护理专题知识讲座第18页容量压力测量装置可调整式输液架一个带有刻度（100cm）标尺一个透明等径玻璃管一根带有三通输液器一副导尿管一根37℃生理盐水（500～1000ml）带刻度集尿器一个19膀胱护理专题知识讲座第19页测压装置20膀胱护理专题知识讲座第20页测定方法1.患者取仰卧位2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量3.接通全部测定装置4.确认装置连接通畅5.以适当速度滴入生理盐水6.统计7.撤除测定装置8.引流排空膀胱，统计液体量9.拔出导尿管，分析统计膀胱护理专题知识讲座第21页操作方法22膀胱护理专题知识讲座第22页统计指标残余尿量充盈过程中感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、紧迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱内压力改变膀胱内压力波动对应膀胱容量改变漏尿点膀胱内压力23膀胱护理专题知识讲座第23页正常测定值无残余尿充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100~200ml时出现最初排尿感觉充盈期膀胱内压：10-15cmH2O顺应性良好：没有没有抑制性收缩膀胱总容量400~500ml排尿及中止排尿受意识控制24膀胱护理专题知识讲座第24页安全容量是关键对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱绝对容量大小并无多大临床意义，最主要是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路功效才能得到保护。膀胱护理专题知识讲座第25页神经源性膀胱分型1)

逼尿肌过分活跃+括约肌过分活跃2)

逼尿肌弛缓+括约肌弛缓3)逼尿肌弛缓+括约肌过分活跃4)逼尿肌过分活跃+括约肌弛缓

1234膀胱护理专题知识讲座第26页异常表现27膀胱护理专题知识讲座第27页膀胱护理专题知识讲座第28页29膀胱护理专题知识讲座第29页30膀胱护理专题知识讲座第30页31膀胱护理专题知识讲座第31页32膀胱护理专题知识讲座第32页33膀胱护理专题知识讲座第33页水柱法膀胱容量测定意义经济、方便、适用、易于护理人员操作评定下尿路（逼尿肌和括约肌）功效与状态为脊髓损伤病人合理膀胱处理提供依据34膀胱护理专题知识讲座第34页康复治疗目标防止远期肾脏损害保持泌尿系低压防止泌尿系感染不发生尿失禁，防止异味，从而确保正常社会生活。膀胱护理专题知识讲座第35页膀胱功效障碍护理护士必须寻求最正确护理方法帮助医生处理患者排尿障碍问题预防膀胱感染感染期处理患者教育膀胱护理专题知识讲座第36页（3）脊髓损伤引流尿液方法留置导尿（连续开放、间断开放）耻骨上造瘘间隙性导尿反射性膀胱外部集尿器膀胱护理专题知识讲座第37页留置导尿连续引流适应症抢救期和不能主动配合时使用脊髓损伤休克期各种原因必须大量输液流出道梗阻没有处理则仍需连续导尿膀胱护理专题知识讲座第38页注意防止尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁防止牵拉拔除时务必抽闲气囊确保足够饮水（天天饮水量达3000ml)集尿袋（抗逆流）更换导尿管选择柔软和管径适宜导尿管膀胱护理专题知识讲座第39页膀胱护理专题知识讲座第40页留置导尿缺点感染和并发症增加（膀胱挛缩，膀胱结石，附睾炎，尿道瘘，炎症性尿道狭窄等并发症，所以对于留置尿管时间要仔细斟酌）膀胱容量降低精神压力和经济负担增加膀胱护理专题知识讲座第41页导尿管伴随菌尿发生原因

腔外路径感染：尿道口细菌沿导尿管与尿道间隙上行种植于膀胱腔内路径感染：导尿管与引流袋连接处细菌上行引流袋高于膀胱，尿液逆流膀胱冲洗液加用抗菌药品，促进耐药菌群生成

不合理使用抗生素膀胱护理专题知识讲座第42页导尿管伴随菌尿发生原因

导尿操作：导尿时无菌观念不强，带入细菌种植于膀胱侵入性操作损伤尿道黏膜，破坏保护屏障导尿管选择不妥导尿管留置：异物留置体内，破坏生理环境，降低机体防御功效，感染率与留置时间成正比。膀胱护理专题知识讲座第43页留置导尿间断开放适应症脊髓损伤后脊髓休克恢复期膀胱逼尿肌反射亢进，膀胱内压显著升高患者，可防止造成膀胱输尿管尿液返流引发“隐匿肾积水”可能。膀胱护理专题知识讲座第44页留置导尿间断开放：放尿方法在制订饮水计划前提下，找放尿时间点并观察放出尿量为间歇性导尿做准备容量感觉刺激可提升拔管后自主排尿顺利率（不完全性SCI）膀胱逼尿肌反射亢进，压力显著升高，配合药品治疗期间观察压力和容量膀胱护理专题知识讲座第45页留置导尿：拔管时机病情平稳恢复期、意识清楚能配合脊髓休克期结束已经明确下一步治疗方案膀胱护理专题知识讲座第46页外部集尿器尿失禁逼尿肌过分活跃+括约肌弛缓逼尿肌弛缓+括约肌弛缓盆底肌松弛膀胱护理专题知识讲座第47页失禁产品系列膀胱护理专题知识讲座第48页外部集尿器缺点女性患者使用困难需要经常更换使用不妥可引发会阴部皮肤溃疡有异味影响社交活动膀胱护理专题知识讲座第49页耻骨上造瘘适应症同留置导尿尿路感染率低有创手术，不是每一个患者都能够接收膀胱护理专题知识讲座第50页51间歇性导尿技术第二次世界大战后，由英国Dutmann医师创造1972年Lapides引进清洁式导尿法

膀胱护理专题知识讲座第51页适应证不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿>80~100ml）神志清楚并主动配合（手功效好）膀胱护理专题知识讲座第52页禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接收大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。下尿路梗阻。手功效障碍。膀胱护理专题知识讲座第53页间歇性导尿开始间歇性导尿时机多为脊髓休克期后。在开始导尿前，要向患者详细说明导尿目标，消除患者顾虑。住院患者由护理人员进行操作。

膀胱护理专题知识讲座第54页55按计划饮水：1、每日液体摄入量应限制在ml以内，防止短时间内大量饮水，以预防膀胱过分充盈。2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在早晨10点，下午4点及晚8点饮水各200ml，晚8点到次日晨6点，尽可能不大量饮水。间歇性导尿饮水计划膀胱护理专题知识讲座第55页56间歇性导尿频次开始时每4~6小时导尿一次，临床普通每天4-5次。每次导尿量在300~500ml不完全性脊髓损伤患者自主排尿恢复后，依据残余尿量调整导尿次数残余尿量200ml~300ml时，每天导尿3次残余尿量100ml~200ml时，可每日导尿1-2次残余尿量80ml~100ml时，可隔天导尿1次膀胱护理专题知识讲座第56页手法和腹压法配合间歇性导尿使用，彻底排除残余尿Crede法手法:用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动屏气（Valsava）:增加腹压>50cmH2O。腹压增加时能够增加膀胱壁压力，促使逼尿肌收缩引发排尿手法使用时以坐位、站位最正确，到达彻底排除膀胱尿液膀胱护理专题知识讲座第57页药品治疗单纯导尿术已经被其它治疗方法取代或结合其它治疗办法以期提升疗效（间歇性导尿﹢药品治疗）有抗胆碱能类药品、肾上腺素能药品、胆碱能药品、肾上腺素能阻滞剂、平滑肌松驰剂和骨骼肌松弛剂等药品。膀胱护理专题知识讲座第58页59残余尿量低于80ml无泌尿系统感染间歇性导尿停顿指征膀胱护理专题知识讲座第59页60间歇导尿简图膀胱护理专题知识讲座第60页61

间歇导尿管膀胱护理专题知识讲座第61页间歇导尿管膀胱护理专题知识讲座第62页无触摸式导尿管膀胱护理专题知识讲座第63页反射性膀胱适应症逼尿肌和括约肌协调很好高位SCI患者可恢复反射性排尿膀胱护理专题知识讲座第64页反射性膀胱排尿法寻找刺激逼尿肌排尿反射触发点来促进排尿触发点：扣击耻骨上区、挤捏阴茎、牵拉阴毛、刺激肛门或扩张肛门等以激发膀胱逼尿肌反射收缩和外括约肌松弛。叩击力度适宜，速度50~100次／min每次诱发时间5~10分钟膀胱护理专题知识讲座第65页反射性膀胱注意点逼尿肌过分活跃+括约肌过分活跃，因膀胱流出道阻力高，有造成膀胱输尿管返流可能植物神经过反射已经有肾脏积水慎用膀胱护理专题知识讲座第66页（4）脊髓损伤泌尿系感染护理菌尿常见问题，尤其是脊髓损伤后长久使用间歇导尿患者无症状者普通不需处理脓尿约96%伴随感染症状SCI患者因膀胱感觉消失，常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍膀胱护理专题知识讲座第67页护理休息多饮水,最少3000ml以上观察体温，做好物理降温留置尿管连续引流，待体温正常后拔管膀胱护理专题知识讲座第68页护理膀胱冲洗尿液有浑浊、絮状物、异味封闭式：经过输液式膀胱冲洗器点滴生理盐水灌注膀胱，冲洗量500~1000ml开放式：用注射器每次抽吸50ml生理盐水，重复冲洗20次在冲洗前后做好尿液样本留取遵照医嘱正确使用抗菌药品，观察疗效膀胱护理专题知识讲座第69页肾积水护理保持膀胱低内压（储尿期<40cmH2O,排尿期<60cmH2O）是首要标准留置尿管能有效处理下尿路梗阻问题留置导尿﹢药品治疗

膀胱护理专题知识讲座第70页(5)健康教育对象：病人和家眷内容：脊髓损伤各阶段膀胱处理，明确自己所处阶段，预防膀胱感染目标膀胱安全压力和正常生理容量饮水计划和间歇性清洁导尿出入量统计膀胱护理专题知识讲座第71页72膀胱护理专题知识讲座第72页73膀胱护理专题知识讲座第73页74间歇导尿物品准备

1。导尿管（成人通惯用No.10-12）

2。洗手液

3。消毒液

4。开水

5。有刻度尿壶

6。污物袋

7。一面镜子（女病人）膀胱护理专题知识讲座第74页75操作程序男性病人：1。准备环境，如围屏障，调整充分之光线。2。用流水及洗手液清洁双手及抺干3。调整适当体位，通常为半坐卧或坐卧，除下裤子，将两腿分开。将量杯放于两腿之间。膀胱护理专题知识讲座第75页764.打开导尿管胶套，往胶套内加满温开水，贴在床边。5.再用一块纱布蘸满洗必泰清洁尿道口及其周围之皮肤。6.用手拿起导尿管（距离管尖约四寸）膀胱护理专题知识讲座第76页777.用拇指及食指将导尿管轻轻插入尿道内