肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略专家讲座

一、中国南方地域：

肺栓塞、深静脉血栓形成现实状况及未来策略

上海同济大学从属同济医院王乐民

肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第1页肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第2页中国南方地域肺栓塞现实状况及未来策略

目标：

了解分析我国南方地域临床肺栓塞现实状况，提出未来应对策略肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第3页方法：经过检索中国医院数字图书馆近6年1999年～年）南方地域正式发表与肺栓塞和深静脉血栓相关论文共615篇，分成华东、华中、华南和西南四大块，分别对文章发表级别（中华、国家、地方、学报）、文章类别（病例分析、误诊分析、诊疗治疗、护理、辅助诊疗、临床研究、试验研究、随访）等进行了统计和分析。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第4页结果

：这6年中，发表文章数依次分别为：1999年16篇（2.6％）；年27篇（4.3％）；年62篇（10.0％）；年121篇（19.8％）；年162篇（26.4％）；年227篇（36.9％）

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：文章发表级别：中华级：30篇（4.9％）国家级：123篇（20.0％）地方级：364篇（59.2％）学报：97篇（15.9％）注：中华级30篇主要集中在广东（9篇）、江苏（5篇）、上海（6篇）。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第6页结果

：四大块发表论文分布情况：华东地域311篇（含江苏、上海、浙江、福建、江西、安徽、台湾）华中地域38篇（含湖北、湖南）华南地域141篇（含广东、海南）西南地域125篇（含四川、云南、重庆、广西、贵州、西藏）发表论文分布情况：肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第7页

结果

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17个省市中，论文发表列居前5位依次是：广东133篇（21.6％）江苏101篇（16.4％）上海71篇（11.5％）浙江62篇（10.2％）四川44篇（7.2％）和其它204篇（33.1％）肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第8页结果

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临床研究155篇（25.2％）；病例分析152篇（24.7％）；诊疗治疗150篇（24.3％）；护理73篇（11.9％）；辅助诊疗53篇（8.6％）；误诊分析20篇（3.2％）；试验研究12篇（1.9％）。

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讨论

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肺栓塞是西方国家常见病，病死率占全部疾病死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。近年来伴随临床诊疗意识和临床检验伎俩不停提升，临床工作中肺栓塞检出率也逐步增多。依据几年统计表明：1.报道数量逐年增加、2.报道地域逐年扩大。在我国南方地域，肺栓塞已经越来越得到临床医师重视，而且从以前诊疗治疗、误诊分析、慢慢向临床研究和试验研究方向发展，尤其是广东、江苏省和上海市，有了一个可喜发展势头。

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但除此以外，对于相当多地域，肺栓塞还是一个人们认识不足疾病，而且还有部分省市当前没有相关论文发表。对于这么一个病残率和病死率相当高，不过能够治疗而且治疗效果令人满意病种，我们有必要采取一定办法来促进临床医师给予高度重视。

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同时，也应该看到，南北方对深静脉血栓.肺栓塞认识程度和范围仍存在较大差距，上海地域认识在提升，但诊疗数量依然偏低，未曾诊疗过PE相关科室仍较为普遍。主要问题现有诊疗意识也有判别诊疗水准，同时也有诊疗习惯，确切说，肺栓塞发生是跨学科、跨专业疾病，从静脉系统发病，到血栓移行，经由心脏抵达肺动脉，血栓可从F时末稍发生，也可从腘V、股V、盆腔V、腹腔V，也可从头部V，也可从胸部V，多部位均可发生，血栓大小、形状、回流到肺动脉速度，伴临床表现多样化。因为缺乏特异性临床表现，所造成临床综合征易被漏诊和误诊，甚至视而难清。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第12页结论：1.中国南方地域肺栓塞发觉数量逐年增加，且增幅显著；2.诊疗水准到达一定程度部分南方医院，诊疗治疗肺栓塞数量显著高于其它医院，并不比北方同类医院规模低。3.肺栓塞漏诊、误诊现象依然普遍存在，提升认知和诊治水准依然是今后工作方向。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第13页中华人民共和国肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第14页华东地域肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第15页江苏省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第16页浙江省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第17页福建省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第18页安徽省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第19页江西省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第20页华中地域肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第21页湖北省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第22页湖南省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第23页西南地域肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第24页重庆市肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第25页贵州省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第26页广西省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第27页四川省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第28页云南省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第29页西藏肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第30页华南地域肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第31页广东省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第32页海南省肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第33页二、急性肺栓塞易漏诊、误诊若干问题思索

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肺栓塞缺乏临床特异性表现，常规检验也无诊疗金标准，但肺栓塞同其它疾病一样有其发生及演变规律性，尽管临床表现谱较宽，但由表及里，由浅入深地认识肺栓塞这一疾病并把握其规律性时，肺栓塞漏诊和误诊率将会降低。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第35页

急性肺动脉栓塞（AcutePulmonaryembolismAPE）是指出全身静脉系统栓子游离后堵塞了肺血管床，其中99%栓子是血栓性质，也称为急性肺动脉血栓栓塞症（AcutePulmonaryThromboembolismAPTE），临床简称急性肺栓塞。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第36页

肺栓塞和深静脉血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）共属于静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)，是一个普通而复杂疾病，有很高发病率和死亡率。美国每年VTE有最少1/1000人发病。据预计美国每年有200,000人死于肺栓塞。其中11%在一小时内死亡。年纪大手术病人和全麻时间长病人危险性尤其高。肺栓塞血栓90%来自于下肢和腹腔、盆腔深静脉血栓形成。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第37页

急性肺栓塞诊疗迄今为止依然是临床诊疗最为困难代表性疾病之一。急性肺栓塞缺乏特异性临床症状，缺乏特异性常规检验。突然发生且连续呼吸困难必须怀疑是否发生急性肺栓塞。实际上，当前临床多因为诊疗意识缺失或淡薄，以常见病、多发病先入为主诊疗而漏诊急性肺栓塞或误诊其它疾病，从而影响了对急性肺栓塞正确诊疗。

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正确诊疗应该是接诊患者后，首先是经过病史、症状和体征检验，综合判断提出疑诊，继而以相关检验指标来证实并做出诊疗。下面经过对不一样类型肺栓塞临床表现和检验，肺循环结构与功效特点若干问题讨论，加深对急性肺栓塞这一疾病了解，以利于提升急性肺栓塞正确诊疗。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第39页一、急性大面积肺栓塞诊疗

急性肺栓塞诊疗困难，但急性大面积肺栓塞如按诊疗次序，诊疗并非极难，病例可疑诊疗最为主要。突然发病、连续劳力性呼吸困难；胸部X线可见心影扩大，肺门部肺动脉扩大；心电图V1-V3T波倒置，心律失常，心动过速，Ⅰ导联S波增加或新近出现，电轴右偏等右心室负荷增加表现，如漏见这种改变，易误诊为缺血性心脏病。动脉血气分析通常是伴有低CO2低O2血症。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第40页

超声心动图可见右心室、右心房扩大，室间隔向左室移位，右心室压力升高等。肺通气/灌注扫描表现为肺血流缺损。肺动脉造影可见肺动脉充盈缺损、截断征及肺动脉压力升高。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第41页病史、自觉症状胸部X线片、心电图

动脉血气分析

超声心电图

肺通气/灌注扫描肺动脉造影肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第42页二、急性次大面积肺栓塞诊疗

急性次大面积肺栓塞经常缺乏特异性所见，诊疗较为困难，但主要是接诊医生可疑性思维。医生提出怀疑诊疗时，经过肺通气/灌注扫描检验来诊疗肺栓塞是可能。急性次大面积肺栓塞可重复发生，最终也可能发生致死性肺栓塞。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第43页三、肺梗死诊疗

普通来说，急性肺栓塞胸部X线片并不伴有肺部阴影。肺梗死是肺组织出血性坏死，所以肺梗死胸部X线片可出现异常阴影。当病变涉及脏层胸膜时，多伴有胸水出现，胸水多见为少许，当有中量或大量胸水时应与其它疾病进行判别诊疗。肺栓塞伴有胸水，几乎均合并有肺梗死。但实际上诊疗有胸水潴留肺栓塞并非轻易，有时往往是困难，易误诊为肺结核、肺癌，有时需要做支气管镜、支气管造影，多数单病灶性肺栓塞诊疗困难，多数易误诊为肺炎。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第44页四、肺栓塞缺乏临床特异性所见原因

如前所述，突然出现气短或突然发病引发连续性呼吸困难，应怀疑肺栓塞发生。血生化学、胸部X线片、心电图检验可无异常改变。这种缺乏阳性所见原因在于急性肺栓塞发生多样性。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第45页

1、肺血管床贮备能力与血栓多样性健康人肺循环含有较大贮备能力，当一侧肺叶切除后依然能正常地生活，此时肺动脉压普通并不升高。肺循环贮备能力因人而异，有人正常，有人降低。堵塞肺动脉血栓也并不一致，形状大和形状小，数量多和数量少，堵塞肺动脉程度不一样，如完全堵塞和部分堵塞等多样性，这些多原因重合是难以有同一个特异性所见。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第46页2、肺组织结构和功效特点肺脏主要功效是气体交换，从结构上说是均一气体交换单元。其每个气体交换单元是由肺泡和围绕肺泡网状毛细血管组成。但从功效上说，机体受到各种物理和化学原因影响，换气和血流双方经由全肺时并不均等，而展现不均等分布。这种结构和功效上不均等性，是缺乏临床特异性所见原因之一。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第47页

3、肺动脉堵塞后肺血管床贮备能力降低肺血流分布是受重力影响，生物进化从大海到陆地过程中与最初肺呼吸相关联，形成了肺脏气体交换较大贮备能力。当血栓堵塞肺动脉时，代偿功效会即刻开启，临床上肺动脉高压或有症状性肺栓塞，均已经提醒疾病到达相当程度。肺血管床贮备能力与性别、年龄、生活习惯、既往病史、合并症等各种原因有关。肺栓塞深静脉血栓形成的现状和未来策略第48页

健康人立位时，因为肺动脉压力低，受重力影响，在心脏舒张期肺尖部几