心脏疾病主要检测的指标专家讲座

心脏疾病主要检测指标心脏疾病主要检测的指标第1页心血管系统概述：心血管系统疾病主要包含动脉粥样硬化、冠心病、心肌病及各种原因造成心功效不全及心衰等，WHO预测到年心血管疾病将成为人类第一死因生理功效：心血管系统主要是经动脉将心脏泵出血液输送至全身，血液在毛细血管和周围组织进行物质交换，再经静脉回流入心脏，形成周而复始血液循环。其还能够分泌钠尿肽、内皮素等、也参加肾功效调整。心脏疾病主要检测的指标第2页心脏血管分布图心脏血管分布图心脏疾病主要检测的指标第3页主要内容1.心肌梗死检测指标2.心肌缺血检测指标3.心功效不全、心衰检测指标心脏疾病主要检测的指标第4页主要内容1.心肌梗死检测指标2.心肌缺血检测指标3.心功效不全、心衰检测指标心脏疾病主要检测的指标第5页心肌梗死概述：因为某支冠状动脉闭塞，血液供给中止，其供血区域心肌因持久性缺血而发生局部坏死。约2/3病人在发病前数天至数周有先兆症状；包含不稳定性或恶化型心绞痛，气短或疲乏。急性心肌梗死初发症状常是深部胸骨下内脏痛，描述为隐痛或压迫感，通常放射至背，下颌或左臂。疼痛与心绞痛不适相同，更严重，连续更长，休息或硝酸甘油几乎不缓解，或仅暂时缓解。然而，不舒适也可很轻微，可能20%急性心肌梗死病人无痛或未被病人认为是疾病。女性可有不经典胸部不适，老年人更多地表现为呼吸困难而不是缺血型胸痛。严重发作时，病人忧虑，可有濒死感。心脏疾病主要检测的指标第6页心肌梗死检测指标1.酶学指标AST、

LDH、CK、CK-MB、HBDH2.蛋白类标志物-肌钙蛋白、肌红蛋白心脏疾病主要检测的指标第7页心肌梗死检测指标1.酶学指标AST、

LDH、CK、CK-MB、HBDH2.蛋白类标志物-肌钙蛋白、肌红蛋白心脏疾病主要检测的指标第8页肌钙蛋白介绍：TN是心肌细胞和骨骼肌中含有蛋白质，是肌肉组织收缩调整蛋白，本身是多肽，位于收缩蛋白细肌丝上，在肌肉收缩和舒张过程中起着主要调整作用。肌钙蛋白复合物由三个亚单位组成，TNT，TNI和TNC，TNI含抑制因子作为抑制亚单位，TNC是与Ca2+结合部分，TNT是与原肌球蛋白结合部分。心肌TNI和TNT在人发育过程中，只在心肌中表示不在骨骼肌中表示。这三个亚单位在心肌受损时可释放至细胞外,并可在外周血中检测出来。特点：与其它心肌酶学指标相比，它们含有组织特异性强、诊疗窗口期宽敞、有明确诊疗界限、快速测定方法、血中出现早等。心脏疾病主要检测的指标第9页2.免疫荧光法：利用抗原抗体反应将EDTA抗凝标本中RBC被固定在样本垫中，血浆因为毛细作用沿着聚酯纤维薄膜扩散，标本中cTNI和附着荧光颗粒抗体结合。该复合物附着在有固化抗体检测区，其它荧光抗体颗粒附着在质控区。分析仪自动扫描两条色带并监测检测区和质控区上复合物发射荧光强度，用两种荧光值比值计算所测物质含量。方法及原理1.胶乳增强免疫比浊法:将特异抗体结合于胶乳颗粒表面，标本与胶乳试剂在缓冲液中混合，标本中cTNI与胶乳颗粒表面抗体结合，使相邻胶乳颗粒彼此交联，在600nm附近测量溶液浊度增加，其增加程度与标本中cTNI含量相关。心脏疾病主要检测的指标第10页标本采集及制备：

1.在生化仪上检测标本可用血清或血浆测定（用肝素抗凝）标本离心要求3000r/min，10min。标本要在4h内检测。2－8℃贮存标本要在24h内检测，如要放置超出24h应于-20℃一下冻存，融化后必须离心，不可重复冻融。2.免疫荧光法检测标本为EDTA抗凝全血，测试应在采血后1h内完成。定标特点：1.在生化分析仪上检测采取多点校准，多参数曲线方程拟合，线性范围达25ng/ml。标准曲线可稳定30左右。2.免疫荧光法直接插批号卡。心脏疾病主要检测的指标第11页临床意义：

cTNI是一个十分敏感和特异急性心肌梗死（AMI）标识物。心肌内cTNI很丰富，心肌损伤后cTNI释放入血，在胸痛后4－8h释放入血，到达诊疗决定值，12－24h到达峰值，最长可连续14d。当前cTNI检测已成为心肌损伤判定条件，即使在7d后，cTNI诊疗AMI敏感性也超出LD1/LD2。1.用于诊疗和排除AMI，是心肌损伤和坏死主要标识物。心脏疾病主要检测的指标第12页2.发病后cTNI在血中高浓度可保持6h－2周，对于晚就诊，未明确诊疗治疗病人，虽有些AMI症状已消失，CK-MB等酶学指标已恢复正常而cTNI仍可作为AMI回顾性诊疗。3.确定心肌再灌注，作为溶栓治疗效果检测指标。溶栓治疗后心肌中酶和TN被血流冲刷出来使其血中浓度升高，cTNI敏感性要高于CK-MB和Mb，cTNI测定被认为是溶栓治疗时临床实用检测心肌再灌注特异指标。4.围手术期心肌损害诊疗，如冠状动脉搭桥术后心肌梗死诊疗在心脏手术中有主要作用。5.甲状腺机能减退心肌损伤诊疗，因为甲状腺机能减退造成了胆固醇上升，使患者易患冠状动脉疾病以及AMI。这种患者血清cTnI有不一样程度升高。心脏疾病主要检测的指标第13页6.心肌TNI只在心肌中表示不在骨骼肌中表示。其对心肌损伤是高度特异，所以能够用于对心肌和骨骼肌损伤判别7.也用于心肌炎诊疗、心肌损伤面积预计、心脏移植后排异反应观察、一些药品疗效观察等。注意事项：1.标本可采取血清或血浆，标本采集后需在4h内检测。2.因为蛋白标志物释放入血晚于症状出现，所以可疑患者应连续采样测定。3.纤维蛋白或其它颗粒物质可造成假阳性，标本要确保离心后去除纤维蛋白或其它颗粒物质。心脏疾病主要检测的指标第14页4.部分标本中含有高滴度嗜异性抗体或RF，可影响试验结果。5.标本黄疸和溶血对测定会造成负干扰，应及时分离血清。6.标准曲线可稳定30左右，测定条件改变应重新定标。7.血清或血浆2-8℃可稳定24h，-20℃冻存可稳定12个月，但不能重复冻融。8.免疫荧光法检测应全血加样前应混匀，确保加样量准确，标本有凝块需重抽，标本加入缓冲液后要最少混匀10次，注意新批号要重新读取批号信息不然会造成浪费。心脏疾病主要检测的指标第15页肌红蛋白（Mb）介绍：MB是肌肉组织中特有运蛋白质，是一个氧结合蛋白，广泛存在于心肌，骨骼肌和平滑肌中，约占肌肉中全部蛋白2％。主要生理功效是在肌肉组织中贮存氧，在肌肉运动需要能量时是供养给能生成系统MB分子量小，17800道尔顿小于CK-MB(84000)更小于LD分子量，且位于细胞质内，故出现较早。到当前为止，它是AMI发生后最早可测标志物。心脏疾病主要检测的指标第16页采取胶乳增强免疫比浊法，将特异抗体结合于胶乳颗粒表面，标本与胶乳试剂在缓冲液中混合，标本中Mb与胶乳颗粒表面抗体结合，使相邻胶乳颗粒彼此交联，在600nm附近测量溶液浊度增加其增加程度与标本中Mb含量相关。方法及原理心脏疾病主要检测的指标第17页标本采集及制备：

可用血清或血浆测定（用肝素抗凝）标本离心要求3000r/min，10min。标本要在4h内检测。2－8℃贮存标本要在24h内检测，如要放置超出24h应于-20℃一下冻存，融化后必须离心，不可重复冻融。定标特点：采取多点校准，多参数曲线方程拟合，线性范围达500.ng/ml。标准曲线可稳定30左右。心脏疾病主要检测的指标第18页临床意义：因为MB分子量小，当心肌轻度受损时其可不经过淋巴结直接从心肌细胞进入血液循环。所以AMI发作2h后血清中MB开始升高，4－12h到达高峰。1.MB是AMI早期指标，敏感度较高，升高时间早。发病后2h左右MB浓度快速升高。早于CK-MB和肌钙蛋白。如4h内MB水平不升高，是AMI可能性极低。心脏疾病主要检测的指标第19页2.AMI确诊后MB可作为预测发生再梗塞指标，发病后第一天内即可回到基线浓度，当有再梗塞时MB则又可快速上升，形成多峰现象。3.MB和cTNI联合检测能够得到最高诊疗效率。胸痛发作4h内首先应检测MB，7h后血液标本应同时测MB和cTNI，二者均阳性结果可确认AMI，阴性可排除心肌损伤，如检测结果不一致时，需联合检测至9h，此时生化标志物在理论上都已经到达最大敏感性。当胸痛发作12h就没有检测MB必要性了，除非已经诊疗为AMI。心脏疾病主要检测的指标第20页4.MB检测特异性差，因为MB存在于骨骼肌和心肌中，肌肉任何损伤都会引发MB升高。如急性肌损伤、肌营养不良、肌萎缩和多肌炎等。5.也用于慢性肾功效损害评价。注意事项：1.应结合临床信息如心电图及其它结果诊疗AMI。Mb特异性差如骨骼肌损伤、胸部损伤、心肌炎、心脏手术、猛烈运动等可引发MB升高。2.诊疗窗口期短因其达峰值后快速下降，AMI发生16h后检测Mb易致假阴性。心脏疾病主要检测的指标第21页2.纤维蛋白或其它颗粒物质可造成假阳性，标本要确保离心后去除纤维蛋白或其它颗粒物质。3.部分标本中含有高滴度RF，可影响试验结果。4.标本黄疸和溶血对测定干扰。5.标准曲线可稳定30左右，测定条件改变应重新定标。6.老年人伴随年纪增加血中Mb水平会轻度升高。心脏疾病主要检测的指标第22页AMI标志物主要特点酶名称出现时间（h）峰值时间（h）恢复时间（h）升高倍数CK-MB3-89-3048-725-20CK4-1010-3672-965-25cTNT4-824-485-10（d）30-200cTNi4-824-487-14（d）20-50Mb1-24-1224-365-20LDH8-1848-728-12（d）3-5心脏疾病主要检测的指标第23页12345610100502051015cTNTCK-MBMbcTNi参考范围参考范围上限倍数心脏疾病主要检测的指标第24页主要内容1.心肌梗死检测指标2.心肌缺血检测指标3.心功效不全、心衰检测指标心脏疾病主要检测的指标第25页心肌缺血概述：是指各种原因引发冠状动脉血流量降低，致使心肌氧等物质供给不足和代谢产物去除降低临床状态。其可由冠心病和非冠心病所致。心脏供血不是一成不变，而是一直存在着波动，但这种波动经过机体本身调整，促使血液供需相对恒定，确保心脏正常工作。假如任何一个原因引发心肌缺血，经机体调整不能满足心脏工作需要，这就组成了真正意义上心肌缺血。

心脏疾病主要检测的指标第26页疾病逻辑关系急性冠脉综合症（ACS）是指动肪粥样硬化斑点脱落、血小板聚集、血栓形成，致使冠状动脉狭窄、阻塞，引发心肌缺血和梗死病理现象。包含不稳定心绞痛（UA）、非ST段升高心肌梗死和ST段升高心肌梗死等一组连续进展病症，连续进展特点是从心肌缺血到心肌损伤发展，从可逆性改变向非可逆性改变发展；心肌缺血是ACS最常见发病原因；心肌缺血早期诊疗和干预能够及时阻断ACS发展进程，对于降低AMI发病率、致残率、死亡率含有主要意义；心脏疾病主要检测的指标第27页心肌缺血指标-IMA概述：血清白蛋白氨基末端序列为人类所特有,是过渡金属包含铜、钴和镍离子主要结合位点,组织缺血时释放产物使循环血液中部分血清白蛋白氨基末端结合位点改变,与金属离子结合能力下降,这部分发生了改变血清白蛋白就称为IMA。IMA在血液中浓度升高就提醒发生了组织缺血。心脏疾病主要检测的指标第28页机制：冠状动脉缺血时IMA产生确实切机制不清楚,各种观点还有矛盾,但已定位在血清白蛋白氨基末端N-天门冬氨酸(Asp)-丙氨酸(Ala)-组氨酸(His)-赖氨酸(Lys)密码子序列改变上。当冠脉局部血液和氧供降低,组织细胞进行无氧代谢,代谢产物乳酸堆积,造成酸中毒,局部微环境pH值下降,致使Cu2+从循环蛋白结合位点释放,在还原剂作用下转化为Cu1+,Cu1+与氧反应生成超氧自由基,后者岐化为过氧化氢(H2O2)和氧。H2O2可经过一系列反应使N基末段序列2～4个氨基酸发生乙酰化或缺失,转化为IMA。心脏疾病主要检测的指标第29页1.病人空腹12h，不饮酒24h后采集血样，血清应经过离心尽快与血细胞分离。推荐时间最长不要超出2小时;采血时取坐位。体位影响水分在血管内外分布，会影响测试项目标浓度。在采血前最少应静坐5分钟，穿刺成功后马上松开止血带。

受检者准备和标本处理

2.采集后，应在室温下凝集后离心分离血清，不能溶血。测试必须在血液提取后2.5小时内完成；假如不能及时，应-20℃或更低温度下冷冻血清；解冻冻结样品需在2～8℃或室温下进行，经过轻轻颠倒充分混合，测试必须在样品解冻后1.5小时内取得，不得用EDTA、枸橼酸钠等鳌合剂抗凝剂心脏疾病主要检测的指标第30页比色测定法IMA检测是以心肌缺血可引发N末端发生改变及其与钴结合快速降低为前提,采取白蛋白-钴结合试验测定白蛋白与外源性钴结合能力间接测定IMA含量，所以叫白蛋白结合钴试验（ACB试验）。正常白蛋白以活性形式存在,加入钴试剂后,Co2+与白蛋白N-末端结合,溶液中存在游离Co2+浓度较低;而心肌缺血患者血清标本中含有较多IMA,加入同等量钴试剂后,因为IMA与Co2+结合能力降低,溶液中存在较高浓度游离Co2+,加入二巯基苏糖醇(DTT)试剂后可与游离Co2+产生络合反应,生成红褐色产物，在470nm处测定吸光度大小,其吸光度与Co2+浓度成正比，吸光度高者表示血清中存在较多IMA。与标准品进行比较，换算出IMA值。方法及原理心脏疾病主要检测的指标第31页IMA检测特征IMA作为心肌缺血标志物具备以下特征：（1）灵敏度及特异性均高，且在健康个体、炎症及其它器官损伤期间不增加；（2）心肌缺血期间应该能够早期检测，且与心肌受累范围成百分比增加；（3）在循环中稳定性好，可连续检测以保持一个足够期间，提供一个适宜诊疗窗口期；（4）24h内血中浓度恢复到基础水平，便于检测复发性缺血，使劳累缺血稳定性冠脉病混同减到最小；（5）试验方法简单，直接用生化分析仪检测便于急诊使用；（6）有可靠分析特征且精密度良好。心脏疾病主要检测的指标第32页IMA与TNi、Mb、ECG比较在发生时间上比较MYO普通是在心肌缺血或心肌梗死发生后四个小时，要比cTnI早释放到血液中。缺血事件一发生，代偿反应最先发生在人体血液，部分正常白蛋白随之转变成了缺血修饰白蛋白，并在两小时左右就能到达峰值，比MYO、cTnI峰值时间早6-8小时左右。心脏疾病主要检测的指标第33页在发生机理上比较cTnI仅在不可逆细胞损害以及细胞膜完整性破坏之后，血中水平才升高，它风险预测值很高，但对早期缺血或急性心肌缺血而言，很多时候心肌细胞都还未发生损伤，cTnI还未释放到血液中，检测结果为阴性，。ACS病人急诊时，大约有二分之一ECG是正常，这一部分人，经过临床观察，又有超出30%人确实发生了ACS，故急诊医生在制订胸痛病人处理方案时也陷入了两难境地。IMA恰好能填补这一点：假如病人有外部症状如胸痛（绞痛）、上腹部和左臂不适、恶心和呕吐等，cTn及ECG均无诊疗性改变患者，若IMA阴性，则患者近期发生心肌缺血事件危险性小，允许病人出院；若IMA阳性，提醒个体发生心肌缺血危险性大，应留院观察及早期主动治疗。IMA用于危险分层可指导医生尽早制订病人处理方案，而无须等到6h后依据cTn结果来确定。IMA与TNi、Mb、ECG比较心脏疾病主要检测的指标第34页IMA与TNi关系

IMA与cTnI是两个不一样项目，其出现时间和峰值均不一样。IMA在心肌缺血后即有发生，于两小时可达峰值，它TAT往返时间只有8-12个小时，当cTnI出现峰值时候，它有可能已经回复到平稳曲线了。另外IMA阳性并不一定cTnI也阳性，因为IMA愈加偏向于早期缺血。在心肌缺血早期，细胞还未发生可逆性坏死时，cTnI不会释放到血液中，故检测不到cTnI；IMA显示为阳性，则该患者缺血可能性大，有ACS发病可能，提议留院观察。机体进行激烈运动后，IMA也会有可能出现，但cTnI是一个心肌细胞内结构蛋白，它只有心肌细胞发生不可逆损伤后才能释放到血液而得以检测出来，所以在本质上这两个指标有所不一样。心脏疾病主要检测的指标第35页3种心肌缺血检验方法对ACS诊疗性能心肌标志物灵敏度%特异性%ROC曲线下面积IMA82460．68ECG45910．68CTnT20990．64ECG+cTnT53900．74IMA+cTnT90440．77IMA+ECG92430．80IMA+ECG+cTnT95420．83心脏疾病主要检测的指标第36页临床意义

1.急性心肌缺血早期诊疗指标，缺血修饰白蛋白对心肌缺血有很高灵敏度，且出现较早，结合ECG表现和cTN可用于排除急性冠脉综合征，降低急诊胸痛病人检验费用并降低其留院观察时间。研究表明，IMA值高低与心肌缺血程度相关，但对于心肌缺血个体是否发生心肌梗死不敏感，说明IMA是心肌缺血指标。2.用于ACS早期诊疗及危险程度分级，胸痛常提醒不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，每年约百万人所以入院，经过研究不到20%病人最终诊疗为ACS引发缺血性心脏病，近70%患者需留院观察6～12h，而有近10%有显著心肌缺血病人因无准确诊疗提前出院。所以，早期准确地诊疗那些低风险而最终发展为AMI胸痛病人及高风险随即发生AMI病人，对于改进这些病人预后，降低死亡率，节约医疗资源有主要意义。研究表明，CTn阳性、IMA阳性或二者均为阳性时诊疗灵敏度均为100%(90.5%～100.0%)，特异性仅为34.5%(30.4%～38.7%)。而阴性IMA与阴性cTn联合排除AMI灵敏度为100%，表明在心梗排除与诊疗评定中，IMA检测更适适用于排除AMI。

心脏疾病主要检测的指标第37页3.IMA用于指导治疗及急性冠脉综合征预后判断，IMA测定不应把高于正常值就诊疗为ACS，其结果解释应结合CK-MB,肌钙蛋白,肌红蛋白等指标。肌钙蛋白阳性或ECG提醒ST段改变(抬高或压低)患者ACS诊疗明确,需要及时住院治疗。故对于有经典胸痛症状,而肌钙蛋白及ECG均无诊疗性改变患者,若IMA阴性则患者近期发生心肌缺血事件危险性小,允许病人出院,如IMA测定前判断患者ACS可能性较大,则需亲密观察病情改变;若IMA阳性提醒个体发生心肌缺血危险性大,应早期主动治疗。:一个低危险度患者,假如IMA(低于判断值)并伴无诊疗价值正常,能够排除ACS诊疗,这是一个非常好让急诊患者早期出院指征。但如是一个高危险度患者,还是最好不要将正常IMA看成是早期能够回家指征。当前还暂时不宜将IMA正常患者,就处理为能够早期出院。临床意义心脏疾病主要检测的指标第38页4.有研究表明检测脑梗死及短暂性脑缺血患者血清中IMA水平增高，而脑出血患者为正常。5.IMA可作为一个全身缺血和缺氧灵敏标准物，研究表明发生宫内窘迫胎儿脐带血检测IMA结果为正常胎儿3倍，对3个月内早期妊娠妇女采血检验IMA其水平要比非妊娠妇女显著升高，甚至超出诊疗AMI水平。6.马拉松运动员赛后24～48hIMA水平升高，推测与迟发性胃肠缺血或骨骼肌缺血相关。系统性硬化症患者IMA水平也略有升高，这可能反应了机体过氧化状态而与心肌缺血无关。IMA升高也见于休克、终末期肾病和一些肿瘤患者。临床意义心脏疾病主要检测的指标第39页注意事项1.标本应防止溶血，不能选择EDTA、枸橼酸盐等螯合剂抗凝，样本采集后应尽快分离血清，并在2.5h内完成检测。2.干扰原因：胆红素<=450μmol/LＴＧ<=20mmol/L，病人服用抗凝药，血液30min未凝固，检测结果受影响。3.病人白蛋白含量小于30g/L或大于55g/L时，结果解释应结合白蛋白含量改变。4.如试剂过期或者发觉有浑浊应弃用。5.切勿混同，IMA是心肌缺血指标，其不能说明发生心肌缺血个体是否会发生心肌梗死，如判断是否心梗应联合其它指标。心脏疾病主要检测的指标第40页主要内容1.心肌梗死检测指标2.心肌缺血检测指标3.心功效不全、心衰检测指标心脏疾病主要检测的指标第41页心功效不全概述：指各种原因所致心泵血功效不足，又称心功效障碍。心脏有强大贮备能力，只有当心功效不全失代偿后，才会出现全身组织器官血液灌注不足，以及肺循环和体循环静脉淤血等临床症状，即心力衰竭。任何影响心功效性病变、影响心脏射血能力原因都会造成心力衰竭发生。心脏疾病主要检测的指标第42页心功效不全、心衰生化指标心功效不全心衰检测指标为BNP、NT-proBNP近年来研究发觉，B型钠酸肽可作为心功效、心衰评定客观指标，已获美国FDA同意和全球广泛认可，从而改变了长久以来仅靠临床表现和影像学检验经过经验来诊疗心功效不全局面。当前认为NT-proBNP是管理心衰疾病最正确生化指标。心脏疾病主要检测的指标第43页BNP生理功效作用于参加钠调整、维持血压动态平衡促进尿钠排泄和利尿作用扩张血管拮抗肾素-血管担心素-醛固酮系统（RAAS）发生充血性/慢性心衰患者血中NT-ProBNP含量增高NT-proBNP无生理活性，

在BNP分泌时按1:1百分比同时进入血液。心脏疾病主要检测的指标第44页冠脉血栓形成猝死心力衰竭over心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌功效丧失心室重构心室扩大NT-proBNP心血管事件链心血管病变终末期逆转心脏疾病主要检测的指标第45页心力衰竭诊疗挑战症状 不足呼吸困难；疲劳；水钠潴留无特异性辅助检验缺乏标准化心电图；胸片；肺功效；行走试验对结果阐述含有主观性试验室检验HDL/LDL；甘油三脂；血小板计数；甲状腺功效临床表现和预后间联络不明确客观，但不便于用于监测心衰预后和治疗影像学检验心衰诊疗“金标准”不一样处检验结果没有可比性心脏超声心脏疾病主要检测的指标第46页BNP、NT-proBNP测定BNP和NT-proBNP在血中是等摩尔量生成，均可反应BNP分泌情况。但BNP半衰期仅20min，血浆中可快速降解失去抗原性，造成假阴性。NT-proBNP半衰期为120Min，血浆中不易降解，所以提倡检测NT-proBNP。若检测BNP应采血后尽快完成。二者均采取各自单克隆抗体免疫学方法检测，