术后肺部并发症高危患者围手术期管理专家讲座

术后肺部并发症高危患者

围手术期管理RE-1208-PU-0041使用期至：-12-30杨绍军昆明医科大学第二从属医院术后肺部并发症高危患者围手术期管理第1页主要内容术后肺部并发症的危险因素合并危险因素患者的围手术期肺部并发症防治术后肺部并发症高危患者围手术期管理第2页•低氧血症（Hypoxemia）:低血氧浓度造成身体组织供氧不足•肺不张（Atelectasis）:肺泡闭陷（肺泡是肺部发生通气和氧气交换区域）•支气管痉挛（Bronchospasm）:气道平滑肌收缩影响气体交换•肺炎（Pneumonia）:肺部组织感染•气胸（Pneumothorax）:胸膜腔气体储留，压迫肺部、心脏及周围大血管•呼吸衰竭（Respiratoryfailure）:当一个人呼吸衰竭时，他无法充分呼吸满足机体需求。在治疗呼吸衰竭时候，患者需要机械通气支持（通气仪也被称为呼吸机）。呼吸衰竭是一个严重病理状态，需要在ICU进行护理。•肺栓塞（Pulmonaryembolism）:是指深静脉血凝块脱落、进入肺部，阻断血流。从而影响了氧气摄取和心脏功效。

TorpyJM,LynmC,GlassRM.JAMA.,302(14):1610术后常见肺部并发症健康个体肺不张气管支气管细支气管术后肺部并发症高危患者围手术期管理第3页术后肺部并发症危险原因危险原因患者相关危险原因：

吸烟、总体健康情况欠佳、年纪、肥胖、COPD、哮喘…手术相关危险原因：手术部位、手术连续时间、麻醉类型、麻醉药品选择….SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.术后肺部并发症高危患者围手术期管理第4页潜在危险原因手术类型研究肺并发症发生率存在高危原因不存在高危原因百分比（%）与危险原因相关未校正相对风险吸烟冠脉旁路手术腹部手术Warneretal.Wightman,Mortonm,Brooks-Brunn391115-466-213.41.4-4.3ASA分级>II未选择类型胸或腹部手术WoltersetalBrooks-Brunn,Kroenkeetal.,Halletal.,Garibaldietal.261626-4413-181.71.5-3.2年纪〉70岁未选择类型胸或腹部手术Wightman,PedersenGaribaldietal.,Thomasetal.,Calligaroetal.9-174-917-2212-211.9-2.40.9-1.9肥胖未选择类型胸或腹部手术WightmanBrooks-Brunn,Halletal.,Garibaldietal.,Moultonetal.,Dalesetal.11919-3617-271.30.8-1.7COPD未选择类型胸或腹部手术Wightman,Pedersenetal.,Tarhanetal.,Kroenkeetal.6-262-81842.7-3.64.7SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.引发术后肺部并发症潜在患者相关危险原因术后肺部并发症高危患者围手术期管理第5页胸科手术后肺部并发症：

哪些是可调控危险原因？术后肺部并发症是肺切除术后最常见并发症术后肺部并发症能造成非常显著临床和经济上影响，表现在死亡例数、患病率、住院时间及相关花费增加本研究目标是评价术后肺部并发症发生率和影响，以判别出潜在可调控独立危险原因AgostiniP,etal.Thorax;65:815-818.研究背景术后肺部并发症高危患者围手术期管理第6页肺部疾病功效性损伤：年10月-年10月，234例拟行肺切除术患者PPC组未出现PPC组研究设计患者普通情况男性

137（59%）平均年纪63±14岁平均FEV1预计值81±20%BMI平均值26.2±4.6kg/m2ASA≥3131例（56%）COPD37例（15.8%）当前吸烟36例（15.4%）原发肺癌206例（88%）继发转移性癌20例（8.5%）慢性感染8例（3.5%）术式例数（百分比）肺叶切除术124（53%）肺段切除术或楔形切除术76（32.5%)肺切除术24(10.3%)袖状切除术6(2.6%)胸部探查术4(1.7%)进行胸科手术术后肺部并发症观察注：PPC肺部并发症PPC诊疗标准：

胸部X线检验发觉肺不张或实变；白细胞增高（〉11.2×109/l)或术后给予呼吸（除了预防性使用抗生素）；体温>38℃；痰微生物检验有感染证据；脓痰；室内环境下SaO2<90%；肺炎；因呼吸道并发症延长/再次进入加护病房或重症监护室

满足以上8条指标4条以上就可诊疗为PPC术后肺部并发症高危患者围手术期管理第7页术后肺部并发症发生组与未发生组年纪、BMI、活动能力、

ASA评分、当前吸烟状态、COPD、FEV1都有显著差异PPC组（n=34）未PPC组（n=200）P值平均年纪（95%CI）岁71（43-83）65（31-80）0.005BMI≥30kg/m236.4%（n=12）18.2%（n=34）0.001运动距离〈400m52.9%（n=18）26.8%（n=52）0.025ASA≥384.8%（n=28）51.5%（n=102）<0.001当前吸烟35.2%（n=12）11.9%(n=23)<0.001COPD38.2%(n=13)11.9%(n=23)<0.001%FEV1（均值±标准差）72±1883±190.014术后FEV1预计值58±1766±190.048表：引发胸部术后肺部并发症含有显著统计学意义危险原因术后肺部并发症高危患者围手术期管理第8页年纪≥75岁、BMI≥30kg/m2、ASA≥3、当前吸烟和COPD

是术后肺部并发症独立危险原因独立危险原因OR95%CI年纪≥75岁3.91.5-10.4ASA≥33.91.3-11.5当前吸烟7.42.6-21.3BMI≥30kg/m22.91.1-7.7COPD2.91.1-7.6表：逐步逻辑回归分析明确引发胸部术后肺部并发症独立危险原因术后肺部并发症高危患者围手术期管理第9页研究结论本研究显示，胸科手术后肺部并发症总发生率在15%-37.5%研究结果明确出5个独立术前危险原因，包含年纪≥75岁、BMI≥30kg/m2、ASA≥3、当前吸烟和COPD针对这些危险原因治疗效果有待深入评定术后肺部并发症高危患者围手术期管理第10页戒烟：吸烟影响机体供氧，同时吸烟会破坏去除肺部痰液纤毛，有研究显示吸烟者发生术后肺部并发症相对风险是未吸烟者1.4-4.3倍1。只有在术前进行8周戒烟能够降低该风险1。对基础肺部疾病评定和充分治疗是降低术后肺部并发症最主要方法。对于COPD、肺气肿或哮喘患者，在术前可能需要额外药品治疗或去除气道分泌物，以使其肺功效处于最正确状态2。消除感染：如支气管炎、肺炎等，可能需要推迟手术，进行抗感染治疗2。适当营养供给和提升身体情况有利于降低肺部并发症发生，尤其对于进行大手术患者2。1.SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-442.JanetM.Torpy,MD,JAMA,October14,,Vol302,No.14降低术后肺部并发症防治办法术后肺部并发症高危患者围手术期管理第11页肺部疾病功效性损伤：口服泼尼松龙对进行冠状动脉旁路手术COPD患者影响The

EffectofOralPrednisolonewithChronicObstructivePulmonaryDiseaseUndergoingCoronaryArteryBypassSurgeryBingol.Hetal.JCardSurg.May-Jun;20(3):252-6.糖皮质激素在COPD患者围手术期应用术后肺部并发症高危患者围手术期管理第12页肺部疾病功效性损伤：研究背景冠状动脉搭桥术（CABG）是安全、有效外科手术，成功地利用于广大患者人群CABG甚至能利用于有合并症（如COPD）老年患者COPD被认为是冠脉搭桥术后患者早期死亡危险原因，FEV1是患者早期死亡独立危险原因，另外COPD患者出现术后并发症也很常见本研究意在评定口服泼尼松龙对行心肺旁路手术患者肺功效益处术后肺部并发症高危患者围手术期管理第13页肺部疾病功效性损伤：年1月-年1月，40位COPD患者（诊疗标准：阳性体格检验结果、FEV1<预计值70%、FEV1/FVC〈70%）R激素治疗组n=20抚慰剂组n=20术前10天开始，口服泼尼松龙20mg/天，术后每3天减量二分之一，直至出院停药服用抚慰剂研究设计术后肺部并发症高危患者围手术期管理第14页肺部疾病功效性损伤：排除标准家族过敏史未控制左室心衰肺炎（有临床或放射影像学证据）动脉血气pH<7.3射血分数（EF）〈35%COPD合并瓣膜手术史胰岛素依赖糖尿病术后肺部并发症高危患者围手术期管理第15页肺部疾病功效性损伤：FEV1预计值（%）组I组IIP值入院时56.7±5.3557.2±4.860.759术前63.2±4.2457.9±4.380.0001出院前55.15±2.9847.05±3.220.0001术后3个月55.6±4.0955.45±3.870.897表：围手术期FEV1预计值区分入院后，口服泼尼松龙治疗10天，组1患者FEV1值改进更显著（p=0.0001）激素治疗组FEV1在术前和出院前

显著优于抚慰剂组术后肺部并发症高危患者围手术期管理第16页肺部疾病功效性损伤：组I组IIP值阻断时间（分钟）46±4.6547.2±4.280.402CBP时间（分钟）66.8±5.8168.9±5.670.956CABG+颈动脉内膜切除术-10.5CABG+肺大疱切除术110.756平均搭桥数2.6±0.992.7±0.950.744LIMA20201桡动脉650.5气管痉挛130.302气管造口术-10.5再次插管-40.001插管时间6.8±1.714.9±3.70.001胸骨裂开-10.5伤口感染-20.244心律失常170.044ICU天数1.4±0.685.2±3.250.0001住院天数8.3±1.1712.95±2.950.0001院内死亡-20.244胸膜积液140.171表：术后两组患者不一样参数区分注：CBP=心肺旁路手术；ICU=重症监护；CABG=冠状动脉搭桥；LIMA=左乳内动脉激素治疗组再次插管、平均拔管时间、心律失常、ICU天数、住院天数显著优于抚慰剂组术后肺部并发症高危患者围手术期管理第17页肺部疾病功效性损伤：研究结论心肺旁路手术后可能会出现不一样类型并发症；术前短期口服激素治疗能显著改进患者肺功效；服用泼尼松龙不但能降低COPD患者术后并发症（包含再次插管、插管时间和心律失常）发生，还能缩短住院天数从而降低患者医疗费用。术后肺部并发症高危患者围手术期管理第18页肺部疾病功效性损伤：比较短期吸入噻托溴铵/福莫特罗/布地奈德与噻托溴铵/福莫特罗对新诊疗COPD拟行肺癌手术患者利用：一项前瞻性、随机研究Short-termeffectsofinhalativetiotropium/formoterol/budenosideversustiotropium/formoterolinpatientswithnewlydiagnosedchronicobstructivepulmonarydiseaserequiringsurgeryforlungcancer:aprospectiverandomizedtrialBölükbasSetal.EurJCardiothoracSurg.Jun;39(6):995-1000吸入型糖皮质激素应用于合并COPD手术患者术后肺部并发症高危患者围手术期管理第19页肺部疾病功效性损伤：研究背景在新诊疗为肺癌患者人群中，COPD发病率在40-70%之间在对拟行肺癌手术患者进行评定时，经常能首次诊疗出COPDCOPD是术后肺部并发症主要患者相关危险原因，高达50%COPD患者在肺部切除术后会出现COPD急性加重当前，对肺部手术前新诊疗COPD患者短期用药治疗策略益处资料非常有限术后肺部并发症高危患者围手术期管理第20页年4月-年9月732例进行心-肺评定，拟行肺部手术患者排除686例患者排除标准：可能由过敏原因引发肺功效损害、哮喘、过敏体质、过敏性鼻炎、血嗜酸性细胞计数增高（》600mm3）、既往COPD治疗、近期心梗、心衰、需药品治疗心律失常、氧疗、有症状前列腺增生和狭角性青光眼46例NSCLC合并新诊疗COPD患者进入研究R组1：24例患者噻托溴铵18ugqd福莫特罗12ugbid布地奈德400ugbid组2：22例患者噻托溴铵18ugqd福莫特罗12ugbid手术（n=18）未手术（n=6）手术（n=14）未手术（n=8）研究设计注：NSCLC非小细胞肺癌术后肺部并发症高危患者围手术期管理第21页肺部疾病功效性损伤：主要研究终点一秒用力呼气容积（FEV1）用力肺活量（FVC）气道阻力（RAW）术后肺部并发症高危患者围手术期管理第22页次要研究终点FEV1（%预计值）改进≥10%按照GOLD分级评定COPD严重程度改进情况术后肺部并发症发生率

术后肺部并发症定义：

（1）肺炎：最少到达以下三个标准:肺X线检验连续肺部浸润、发烧〉38.3℃、白细胞计数〉10000mm-3或<3000mm-3、脓性分泌物、痰或气管灌洗液检出微生物

（2）痰滞留：肺叶或全肺不张，需要支气管镜下吸痰

（3)急性呼衰：术后机械通气时间〉12h或需再次插管行机械通气

（4）慢性呼衰：出院后需要连续氧疗超出1个月术后肺部并发症高危患者围手术期管理第23页肺部疾病功效性损伤：组1（n=24)组2(n=22)P值年纪（岁）66.67±7.8462.77±9.450.1身高（m）1.76±0.061.73±0.050.2体重（kg)84.54±16.6677.77±12.380.2吸烟史（包/年）39.79±17.4242.55±17.930.6FVC（L）2.55±0.612.58±0.470.8FEV1（L）1.70±0.351.61±0.420.4FEV1/FVC（%）67.83±11.1461.73±10.460.06RAW0.50±0.140.47±0.160.6COPD-GOLD分期（n）IIIIIIＩＶ-186--16420.3表：患者基线特征资料两组患者基线特征资料无显著差异术后肺部并发症高危患者围手术期管理第24页肺部疾病功效性损伤：组1（n=24)组2(n=22)P值FVC（L）2.88±0.702.69±0.430.3FEV1（L）2.00±0.491.71±0.400.031RAW0.36±0.110.39±0.110.41周后FEV1（％预计值）改进≥10%是否12122200.004治疗1周后GOLD分期（n）IIIIIIＩＶ420---166-0.006依据GOLD分期COPD严重度改进情况是否10142200.012表：治疗１周后检测指标治疗一周后，加用布地奈德组能显著改进FEV1、更多患者FEV1改进≥10%、COPD严重程度改进更显著术后肺部并发症高危患者围手术期管理第25页组1（n=24)组2(n=22)P值Cohen’d效应量治疗前后FVC差值（L）0.34±0.590.11±0.280.10.5中治疗前后FEV1差值（L）0.31±0.260.10±0.140.021.0高治疗前后RAW差值-0.13±0.11-0.09±0.130.20.3低表：治疗１周后治疗效果改变治疗一周后，加用布地奈德组患者有更高治疗前后FEV1增加值术后肺部并发症高危患者围手术期管理第26页组1（n=18)组2(n=14)P值肺炎140.1痰滞留120.6急性呼衰00-慢性呼衰00-肺部并发症总人数2（11.1%)6(42.9%)0.044表：术后肺部并发症加用布地奈德组患者含有

更低术后肺部并发症发生率术后肺部并发症高危患者围手术期管理第27页肺部疾病功效性损伤：研究结论两组治疗均能改进患者肺功效增加吸入布地奈德治疗能使患者额外获益，表现在FEV1和COPD严重度改进这些临床获益可能是患者术后肺部并发症发生率更低原因术后肺部并发症高危患者围手术期管理第28页雾化吸入治疗使用于老年手术患者两种雾化吸入方案对老年腹部外科病人术后肺部并发症影响研究张娟娟，虞文魁，朱维铭

等.中国实用外科杂志.，32（2）：152-155术后肺部并发症高危患者围手术期管理第29页研究背景老年人术后肺部并发症（PPCs）往往造成住院时间延长、病死率增加雾化吸入能够稀释痰液、促进排痰，是预防PPCs一个方法本研究对布地奈德联合氨溴索与传统雾化吸入方案（地塞米松、庆大霉素、a-麋蛋白酶）对老年腹部外科病人术后肺部并发症影响进行比较术后肺部并发症高危患者围手术期管理第30页肺部疾病功效性损伤：年11月-年6月，共收治择期手术老年患者206例随机治疗组n=99对照组n=100布地奈德雾化混悬液2mg、氨溴索注射剂30mg溶解于生理盐水20mL术前3d开始进行雾化吸入，每日2次，术后回监护病房后马上给予一次雾化吸入，以后每日2次，直至术后第3天。地塞米松注射剂5mg、氨溴索注射剂30mg溶解于生理盐水20mL术前3d开始进行雾化吸入，每日2次，术后回监护病房后马上给予一次雾化吸入，以后每日2次，直至术后第3天。研究设计199例纳入研究入组标准：（1）年纪〉65岁（2）术前无心、肺、肾功效障碍（3）无严重贫血、电解质紊乱及血容量异常（4）近期无激素类药品用药史（5）美国麻醉学家学会生理评分（ASA）Ⅰ~Ⅲ级术后肺部并发症高危患者围手术期管理第31页研究设计肺部并发症判断指标：发烧（体温≥38℃，连续24h以上）和（或）血白细胞≥11×109/L；有以下症状之一时，呼吸急促（呼吸频率≥25次/min，连续24h以上），咳嗽多痰、痰色改变，并排除心源性原因。肺部啰音、哮鸣音、呼吸音减弱或管样呼吸音，低氧血症（血氧饱和度≤92%，连续24h以上），并排除心源性原因。胸片出现新浸润、实变、不张病灶或痰培养阳性。当（1）、（2）、（3）同时出现，或（1）、（2）、（3）最少1项出现且合并（4）时即诊疗为PPCs。术后肺部并发症高危患者围手术期管理第32页两组病人ASA分级、手术术式及住院时间

无统计学差异ASA分级（例）IIIIII手术方式胃癌结直肠癌肠粘连小肠胆囊肝部分疝修其它根治术根治术松解术切除术手术切除术补术手术住院时间（天）治疗组70218295064537511（7-34）对照组682393148555481111（8-33）注：两组P〉0.05术后肺部并发症高危患者围手术期管理第33页两组病人PPCs及病死率无统计学差异肺不张肺部感染胸腔积液呼吸衰竭ARDS病死率治疗组113200对照组562210P0.1080.0610.4950.6860.503表：两组病人PPCs及病死率比较（例）术后肺部并发症高危患者围手术期管理第34页治疗组术后第1、2天皮质醇增高幅