鼻和鼻窦影像诊断

第三章头颈部鼻和鼻窦影像诊断第1页第三节鼻和鼻窦鼻和鼻窦影像诊断第2页本节学习要求：

掌握鼻及鼻窦正常影像解剖；化脓性鼻窦炎、粘液囊肿、鼻窦恶性肿瘤影像表现。

熟悉鼻及鼻窦真菌病、息肉、乳头状瘤及鼻骨、上颌骨骨折影像。

了解粘膜潴留囊肿、血管瘤及脑脊液鼻瘘。鼻和鼻窦影像诊断第3页鼻及鼻旁窦解剖鼻和鼻窦影像诊断第4页一、检验方法1、X线检验鼻腔与鼻窦照片普通用Water’s位，必要时辅以侧位片和/或体层片。鼻骨照片通惯用侧位片，必要时辅以轴位片。鼻和鼻窦影像诊断第5页2、CT扫描因为鼻窦解剖结构精细复杂，CT扫描必须进行多方位和薄层扫描方能准确、全方面地显示其解剖结构及病变，必须有横轴位和冠状位扫描。鼻和鼻窦影像诊断第6页1）、横轴位扫描仰卧位，基线与听眶下线（IOMLinferiororbitomeatalline）平行从上颌窦底开始，至额窦顶结束。层厚、层间距普通5mm以下。鼻和鼻窦影像诊断第7页2）、冠状位扫描仰卧位，头过伸，扫描基线垂直IOML。扫描范围从额窦前壁开始，至蝶窦后壁结束。层厚、层间距一般为5mm。鼻和鼻窦影像诊断第8页3）、增强扫描普通仅作平扫，如有征象提醒肿瘤、富血管病变或提醒病灶累及窦外结构均应辅以增强扫描。鼻和鼻窦影像诊断第9页4）、窗宽、窗位通常采取低窗位（10~30HU）、宽窗宽（200~400HU）观察软组织及窦腔内情况，同时用骨窗了解窦壁是否受累。鼻和鼻窦影像诊断第10页3、MRI检验1）、扫描序列：

普通采取自旋回波序列（SE），仰卧位，标准头颅正位，常规T1WI横轴位和冠状位成像及T2WI横轴位成像。必要时辅助以矢状位T1WI扫描。扫描基线、层厚、层间距及扫描范围与CT相同。对于肿瘤病人可使用脂肪抑制技术T1WI扫描，对病灶及淋巴结显示清楚。鼻和鼻窦影像诊断第11页2）、增强扫描对于鼻窦内感染并不常规使用对比剂，在怀疑肿瘤或怀疑病变累及窦外结构时可进行增强扫描。用量0.1mmol/kg，静脉注射对比剂后马上进行T1加权扫描。鼻和鼻窦影像诊断第12页4、CT及MRI在鼻窦疾患检验中比较1）CT、CT扫描速度快，对于不合作病人产生运动伪影较少；发觉骨骼受侵蚀敏感性较高；对于不能做MRI病人（安放起搏器、金属夹等）CT较为适宜；费用较低。鼻和鼻窦影像诊断第13页2）MRI：因为不使用含碘造影剂，对于碘过敏或肾功效衰竭病人很好；无放射性损伤；可取得多轴位图像；无牙及其充填物伪影，软组织对比度优良；因为可区分内肿瘤与瘤周水肿，对肿瘤大小确实定较准确，对原发肿瘤分期诊疗优于CT。鼻和鼻窦影像诊断第14页1、外鼻由鼻骨、鼻软骨、皮肤及肌肉（鼻额缝及鼻骨间缝）二、鼻与鼻旁窦正常解剖鼻和鼻窦影像诊断第15页2、鼻腔位于筛窦和上颌窦之间，鼻中隔将其分成左右两半，前通鼻前庭，后达鼻咽腔，呈顶窄底宽狭长腔隙。

鼻和鼻窦影像诊断第16页鼻腔由内、外、顶、底壁围成，顶壁大部分由筛骨筛板组成；底壁前2/3为上颌骨腭突；后1/3为腭骨水平部；内壁为鼻中隔；外壁由鼻骨、上颌骨额突和泪骨组成，外侧壁从上至下附着上、中、下鼻甲。鼻和鼻窦影像诊断第17页3、鼻旁窦左、右成对，包含额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，前组鼻窦（上颌窦、前-中组筛窦、额窦）开口于中鼻道；后组鼻窦（后组筛窦和蝶窦）分别引流于上鼻道后部和蝶筛隐窝。鼻泪管开口于下鼻道，鼻甲与鼻中隔之间间隙称总鼻道。鼻和鼻窦影像诊断第18页额窦位于额骨内，2岁时开始发育，6-7岁时气化快速，20岁时达成年形态。常双侧不对称，也可完全不发育或气化过分。鼻和鼻窦影像诊断第19页筛窦出生后即形成，1-2岁发育快速，20岁左右气化完成，位于筛骨两侧筛迷路内，结构最复杂，筛窦被中鼻甲附着缘分为前后两组。前组筛窦有时分为前中组，经筛漏斗、半月裂开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。鼻和鼻窦影像诊断第20页上颌窦位于上颌骨体内，左右各一，是各鼻窦中体积最大者，也是发育成熟最早，上颌窦出生时即存在，为一管状含气腔，2-4岁显著可见，6-7岁时发育快速，恒牙出齐后上颌窦已靠近成人。鼻和鼻窦影像诊断第21页蝶窦位于蝶骨体内，左右各一。蝶窦在出生后即有很小气房，双侧对称，9岁后窦腔较显著，青春期发育快速，此时双侧多不对称，20岁发育完全。鼻和鼻窦影像诊断第22页一、正常影像学表现（X线）⒈鼻骨侧位⒉鼻骨轴位⒊华氏位(Water位)⒋柯氏位(Caldwell位)⒌侧位⒍视神经孔位鼻和鼻窦影像诊断第23页三、正常影像学表现1、正常X线表现鼻与鼻窦平片检验主要是顶骸位（Waters位，华氏位片），是显示上颌窦最好位置，还可观察额窦、筛窦、鼻腔。还有侧位及体层片。鼻和鼻窦影像诊断第24页鼻腔与鼻窦Waters(瓦特）位片鼻和鼻窦影像诊断第25页外鼻鼻和鼻窦影像诊断第26页CT对显示鼻腔及鼻窦结构更清楚，窦腔内含气体，CT上呈空气密度影，内壁衬以菲薄粘膜<1mm，CT不能显示。2、正常CT表现鼻和鼻窦影像诊断第27页轴位CT能显示外鼻、中下甲全长和位于鼻甲与上颌窦内侧壁间鼻道。冠状位CT对了解鼻腔与鼻窦解剖关系，了解鼻窦炎病理机制以及配合鼻内镜检验显示很好。鼻和鼻窦影像诊断第28页正常影像学表现（CT）轴位基线：下眶耳线层厚和层距：3mm或5mm距阵：512×512扫描范围：上牙槽突至额窦消失骨窗及软组织窗冠状位基线：与听眦线垂直或与上颌窦后壁平行鼻和鼻窦影像诊断第29页鼻窦CT正常解剖额窦:左、右两侧，四壁，开口筛漏斗，中鼻道筛窦：每侧约10个气房，分为前、后组，分别开口于中鼻道和上鼻道蝶窦：位于蝶骨体内，气化程度不一，中间有分隔，两侧不对称，开口于蝶筛隐窝上颌窦：5个壁，前壁；后外侧壁；内壁；上壁（眶底）。窦口位置高，开口于中鼻道鼻和鼻窦影像诊断第30页鼻窦CT正常解剖（图）鼻和鼻窦影像诊断第31页窦口鼻道复合体

（Ostiomeatalcomplex，OMC)广泛开展鼻内窥镜手术时提出新概念独立解剖学结构，指以筛漏斗为中心附近区域是指上颌窦开口、筛漏斗、半月裂孔、钩突和中鼻道组成一含气通道提供上颌窦、前组筛窦和额窦空气引流和借助于黏膜纤毛运动将窦腔内分泌物排出窦口鼻道复合体附近有轻微黏膜病理改变就能够干扰黏膜去除功效，进而干扰鼻旁窦通风换气和引流鼻和鼻窦影像诊断第32页窦口鼻道复合体钩突筛漏斗半月裂孔中鼻道上颌窦开口鼻和鼻窦影像诊断第33页常见变异CT表现中鼻甲气房、肥厚或中鼻甲反向钩突气房、钩突偏斜和钩突肥大眶下气房（Haller气房）和筛大泡鼻和鼻窦影像诊断第34页鼻腔及鼻甲鼻和鼻窦影像诊断第35页上颌窦鼻泪管翼腭窝鼻和鼻窦影像诊断第36页{12341、前组筛窦2、鸡冠（筛骨垂直板）3、后组筛窦4、蝶窦鼻和鼻窦影像诊断第37页正常MRI额窦鼻和鼻窦影像诊断第38页一、正常影像学表现（MRI）常规序列（T1WI、T2WI）多方位重建脂肪抑制技术增强检验水成像技术鼻和鼻窦影像诊断第39页MRI蝶窦冠状位鼻和鼻窦影像诊断第40页MRI上颌窦鼻和鼻窦影像诊断第41页二、异常影像学表现黏膜增厚窦腔积液肿块窦腔形态、大小异常鼻腔大小、形态异常骨质异常邻近解剖结构改变鼻和鼻窦影像诊断第42页三、观察、分析和诊疗了解个体发育和正常变异分析病变确切部位及与周围结构关系观察病变所致骨质改变观察病变强化表现，了解血供状态鼻和鼻窦影像诊断第43页四、不一样成像技术临床应用平片价值有限CT常规检验技术，应用最广，价值最大MRI有利于定性诊疗，是CT检验补充DSA疑血管性病变时使用鼻和鼻窦影像诊断第44页疾病诊疗五、后鼻孔闭锁六、鼻窦炎性病变七、鼻和鼻窦肿瘤八、鼻和鼻窦骨折鼻和鼻窦影像诊断第45页五、后鼻孔闭锁胚胎发育期口鼻膜未能穿破，从而形成后鼻孔闭锁可为单侧或双侧，部分性或完全性，膜性、软骨性或骨性以骨性或混合性多见，约占90%多见于婴幼儿，表现为不能闭口呼吸，严重者吸奶时即出现呼吸困难和紫绀；年纪较大者表现为鼻塞、张口呼吸、鼻音等CT：常规行横断及冠状位扫描准确显示闭锁为骨性、膜性或混合性，并能显示闭锁板厚度鼻和鼻窦影像诊断第46页六、鼻窦炎性病变（一）鼻窦炎（二）鼻及鼻窦息肉（三）黏液囊肿（四）粘膜囊肿（五）鼻窦霉菌病鼻和鼻窦影像诊断第47页（一）化脓性鼻窦炎继发于急性鼻炎或上呼吸道感染或邻近器官炎症蔓延上颌窦发病率最高，其次为筛窦，可多发或全组鼻窦病理：黏膜血管扩张、充血、分泌物增多，黏膜肿胀慢性期，黏膜肥厚、息肉样变、黏膜纤维化萎缩、乳头状增生、窦壁骨质增生鼻和鼻窦影像诊断第48页影像学表现CT鼻窦黏膜增厚与窦壁平行，黏膜肿胀显著可呈分叶状或息肉状分泌物潴留，呈气液平面慢性期窦壁骨质硬化增厚增强检验，黏膜显著强化MRI增厚黏膜T1WI为等信号，T2WI为高信号渗出液信号受蛋白含量影响鼻和鼻窦影像诊断第49页慢性鼻窦炎（图）鼻和鼻窦影像诊断第50页全组鼻窦炎伴骨质增生（图）鼻和鼻窦影像诊断第51页（二）鼻及鼻窦息肉

polypsofnasalcavity鼻黏膜在变态反应或长久慢性炎症刺激下形成带蒂肿物多见于上颌窦、筛窦和鼻腔病理：呈大小不等质软、半透明状水肿样组织块。镜下息肉为高度水肿疏松结缔组织，组织间隙显著扩大，有嗜酸细胞、中性粒细胞和淋巴细胞浸润鼻镜检：表面光滑、灰色或淡红色如荔枝肉样半透明肿物，柔软无痛，普通无出血鼻和鼻窦影像诊断第52页影像学表现CT鼻腔或鼻窦内软组织密度影，常多发，边缘光滑，有蒂为其特征增强检验，肿物表面可呈线状强化，代表黏膜组织MRIT1WI呈中等信号，T2WI呈高信号如有出血则T1及T2WI均为高信号增强检验，呈线样强化；出血性息肉可呈均一强化鼻和鼻窦影像诊断第53页鼻腔鼻窦息肉（图）鼻和鼻窦影像诊断第54页鼻腔息肉

（图）鼻和鼻窦影像诊断第55页（三）黏液囊肿

mucocele因为窦口阻塞或黏膜分泌物蛋白含量过高，分泌物在窦腔大量潴留所致，又称潴留囊肿好发于额窦和筛窦，蝶窦和上颌窦内少见囊肿壁即为鼻窦黏膜，黏膜上皮化生，黏膜下炎性细胞浸润囊内液体为淡黄色稀薄浆液，棕褐色浓稠黏液或咖啡色混有血样物质窦腔变大，窦壁变薄，呈气球样鼻和鼻窦影像诊断第56页影像学表现CT：窦腔膨大，有薄层囊壁包围囊内密度依蛋白含量不一样可呈低、等或略高密度，密度均匀骨壁变薄外移或部分消失，但无虫蚀样破坏可压迫邻近结构，如眼眶及眶内容物增强扫描：病变不强化；若为脓囊肿，可见边缘环状强化MRI囊内液体信号取决于囊液中蛋白含量、水含量和水化状态以及粘稠度含黏蛋白少、水分多—T1WI为中等信号，T2WI为高信号若含黏蛋白较多时T1WI及T2WI均为中等或高信号当分泌物十分粘稠时，T1WI及T2WI均为低信号鼻和鼻窦影像诊断第57页筛窦黏液囊肿（图）鼻和鼻窦影像诊断第58页蝶窦巨大黏液囊肿（图）鼻和鼻窦影像诊断第59页（四）黏膜潴留囊肿黏膜囊肿黏液腺囊肿（潴留囊肿）：为黏膜腺体分泌物在腺泡内潴留而形成浆液性囊肿（黏膜下囊肿）：属假性囊肿，为渗出浆液在黏膜下层结缔组织内潴留鼻和鼻窦影像诊断第60页影像学表现CT上颌窦内球形或半球形低密度影，广基与窦壁相连，常位于窦底，边缘光滑，锐利增强检验，无强化MRI黏膜下囊肿因渗出液含蛋白量较低，呈T1WI低信号，T2WI高信号黏膜潴留囊肿于T1WI呈略低或中等信号，T2WI高信号鼻和鼻窦影像诊断第61页左上颌窦黏膜囊肿（图）鼻和鼻窦影像诊断第62页（五）鼻窦霉菌病常见致病菌有曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等多见于长久使用抗生素、类固醇激素、免疫抑制剂或患糖尿病、肿瘤等消耗疾病CT：鼻窦内结节状或息肉样改变，密度较高，增强后部分有强化高密度结节周围低密度环，为黏液附着所致点状或斑块状高密度钙化，为本病特征MRI：软组织结节影，T1WI呈稍低或等信号，T2WI病变内钙化区呈低信号影鼻和鼻窦影像诊断第63页左上颌窦

霉菌病

（图）鼻和鼻窦影像诊断第64页七、鼻和鼻窦肿瘤（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤（二）恶性肿瘤⒈上皮性⒉非上皮性鼻和鼻窦影像诊断第65页（一）良性肿瘤⒈内翻性乳头状瘤⒉骨瘤⒊血管瘤鼻和鼻窦影像诊断第66页内翻乳头状瘤为常见良性肿瘤，发病率为鼻部新生物3%男女百分比为2~7:1，40~50岁为好发年纪病理：呈息肉状，好发于鼻腔侧壁，常侵入筛窦和上颌窦，组织学上为移行上皮或柱状上皮细胞增殖，特点是增生上皮团块向水肿基质内倒生鼻镜检验：鼻腔内息肉样肿物，质软，触之易出血30~60%术后复发；5~15%恶变鼻和鼻窦影像诊断第67页影像学表现CT一侧鼻腔和同侧上颌窦，有时筛窦内软组织密度肿块不规则分叶状，密度均匀部分肿瘤可见钙化邻近骨壁可有吸收、破坏MRI于T1WI为等信号，T2WI为高信号增强检验，呈轻度强化鼻和鼻窦影像诊断第68页左鼻腔内翻

乳头状瘤

（图）鼻和鼻窦影像诊断第69页血管瘤为血管组织先天性异常，多起源于粘膜，少数可原发于骨内以鼻腔、上颌窦多见，呈膨胀性生长CT：鼻腔及鼻窦内软组织密度肿块影，边界清楚、密度均匀，增强后肿块显著强化膨胀性生长，窦壁骨质受压移位或呈吸收改变骨内血管瘤呈蜂窝状破坏，有细小骨间隔MRI：T1WI等信号，T2WI高信号，显著增强鼻和鼻窦影像诊断第70页右侧上颌窦

血管瘤

（图）鼻和鼻窦影像诊断第71页（二）鼻和鼻窦恶性肿瘤⒈上皮性恶性肿瘤50～60%起源于上颌窦，15～30%起源于鼻腔，10～25%发生于筛窦，额窦、蝶窦少见以鳞癌常见，其次为腺癌、腺样囊腺癌，未分化癌⒉非上皮恶性肿瘤包含嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、淋巴瘤鼻和鼻窦影像诊断第72页上颌窦癌上颌窦恶性肿瘤是最常见鼻窦恶性肿瘤，占鼻窦恶性肿瘤4/5多见于中老年，男性多见临床：进行性鼻塞、分泌物增多、脓血涕、鼻衄及嗅觉减退病理：鳞癌多见，其次是腺癌、囊腺癌及未分化癌。肉瘤少见，多为淋巴肉瘤鼻和鼻窦影像诊断第73页影像学表现CT上颌窦内不规则软组织肿块，平扫等密度，其内密度不均，边缘含糊，肿块中有时见残余骨片90%以上病人有不一样程度骨质破坏肿瘤向周围浸润，表现局限或广泛骨质破坏和软组织肿块上颌窦癌向内破坏内侧壁并伴鼻腔外侧